Холедох это


Холелитиаз

Холелитиаз - во внутри- и внепеченочных желчных протоках первично встречаются коричневые пигментные камни, являющиеся в большинстве случаев следствием инвазивпых методов исследования и хирургического вмешательства на желчных путях. Камни, мигрирующие из желчного пузыря в холедох, как правило, холестериновые. Конкременты, образовавшиеся первично в желчных протоках, - чаще пигментные, включающие из билирубината кальция. Кроме того, холестериновые и черные камни желчного пузыря могут мигрировать в желчные протоки, вследствие чего у ряда пациентов (15 %) камни одновременно оказываются и в желчном пузыре, и в желчных протоках.

Распространенность. В 70-80 % случаев в желчных протоках обнаруживаются мигрировавшие холестериновые конкременты. В последние годы наблюдается рост заболеваемости холепитиазом на 40 %.

Симптомы Холелитиаза

Важнейшим клиническим симптомом холелитиаза является желтуха, обусловленная обструкцией желчных протоков. Конкременты могут самопроизвольно поступать в кишечник, выделяясь с каловыми массами. Диаметр камня во многом обусловливает его миграцию: так, конкременты диаметром 0,7 см Способны выйти в пузырный проток, до 2,5 см - достичь подвздошной ищки. Расположение конкремента дистальнее вирсунгова протока провоцирует развитие билиарного панкреатита. Камни диаметром до 5 см способны обтурировать просвет подвздошной кишки. Часто наличие конкрементов желчных протоков не дает клинических проявлений в течение многих лет Характеристика болевого синдрома при наличии камней в желчных протоках аналогична таковой при ЖКБ Триада Шарко (перемежающаяся билиарная лихорадка Шарко), при которой отмечаются боли в правом верхнем квадранте живота и эпигаст-рии, появление механической желтухи после болевого синдрома гектической лихорадки (часто с температурными "свечами", ознобами обильным потоотделением), является классическим синдромом и наблюдается в 70 % случаев. Холангит при холедохолитиазе возникает чаще, чем при злокачественной обструкции желчных протоков.

К осложнениям данного состояния относятся закупорка желчного протока, холестаз, вторичный билиарный цирроз, холангит, сепсис, абсцессы печени, острый панкреатит, разрывы желчного протока и формирование свищей, гемобилия, кишечная непроходимость, обусловленная желчным конкрементом, холангиокарцинома. Обструктивная желтуха вследствие холедохолитиаза, как правило, сопровождается болевым синдромом. Желтуха, обусловленная опухолевым процессом в желчных протоках, чаще безболезненна. Клиническая картина холедохолитиаза может проявляться симптомами инфекции. У больных с холан-гиогенным сепсисом наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, ознобы.

Диагностика

Диагностика холедохолитиаза достаточно сложна. В случае "немых" конкрементов желчных протоков лабораторные показатели практически не изменяются, в отличие от ситуаций, характеризующихся закупоркой желчных протоков с развитием восходящего холангита. При этом наблюдается повышение активности сывороточных аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) и ферментов холестаза (щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза). При наличии признаков воспаления необходим посев крови. Наиболее частые этиопатогенетические факторы - энтерококки, кишечные грамотрицательные бактерии. УЗИ желчных протоков информативно лишь в 20-50 % случаев, что может быть обусловлено плотным прилеганием конкрементов к стенке желчного пузыря и их несмещаемостью. К1 имеет большую разрешающую способность визуализации камней холедоха, чем УЗИ. При использовании КТ следует избегать первоначального применения пероральных контрастных веществ, поскольК) они могут замаскировать камни в дистальном отделе протока Конкре менты внутрипеченочных желчных протоков визуализируются лучш по сравнению с конкрементами внепеченочных желчных протоко Кальцификаты паренхимы печени могут лоцироваться в любом участвке: камни размером от 1-2 мм до 1,5 см могут образовывать скопления повышенной эхогенности с нечеткими контурами, часто оставляющие акустическую тень. Рядом с камнем видны эхонегативная дорожка й расширенный участок протока. Иногда вследствие перифокального воспаления вокруг камня или их скопления лоцируется эхонегативныи ореол, который в процессе лечения может исчезать.

Информативными методами диагностики являются пероральная и внутривенная холеграфия, а также чрескожная чреспеченочная холангиография. Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) считается одним из наиболее информативных методов, так как камни желчных протоков визуализируются в 100 % случаев, однако данное исследование уступает эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), которую можно проводить не только с диагностической, но и с лечебной целью. Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) по диагностической значимости при холедохолитиазе сопоставимо с ЭРХПГ, УЗИ и КТ, как правило, выявляют расширение желчных протоков, но отсутствие этого признака не исключает наличие холедохолитиаза. Основное ограничение УЗИ - недостаточная визуализация дистального отдела холедоха. Указанные методы обеспечивают нужную визуализацию при расширенном холедохе. Магнитно-резонансное гепатобилиарное сканирование в данной ситуации обладает большей разрешающей способностью.

ХИРУРГИ ОДКБ успешно справляются с редкими заболеваниями

Киста холедоха – достаточно редкое заболевание. Его распространённость - от 1 на 100 000 новорождённых в Европе до 1 на 1000 в Юго-Восточной Азии, при этом девочки болеют в 2 раза чаще. Т.е. хирург крупного хирургического отделения может всю жизнь проработать и ни разу не столкнуться с подобным случаем. Тем не менее надо быть готовым диагностировать болезнь (кстати, нередко она выявляется случайно), различать её типы, знать, в чем опасность заболевания, каковы этапы операции.

В 2019 - 2020 годах в хирургическом отделении ГБУ РО «ОДКБ» проходили лечение три ребёнка с КХ 1 типа: мальчик 5-ти лет и девочки 8-ми и 6-ти лет. Операции прошли успешно; хирурги, готовясь к ним, изучили всю имеющуюся литературу по данной теме и расширили свои знания на практике, в ходе ведения пациентов.

В итоге Глеб Новошинов, заведующий хирургическим отделением ГБУ РО «ОДКБ», главный внештатный специалист по детской хирургии Минздрава РО, детский хирург высшей категории, сконцентрировал всю имеющуюся информацию и практический опыт по лечению этого редкого заболевания в докладе, с которым выступил на III Межрегиональной мультидисциплинарной онлайн-конференции «МЕДИЦИНА XXI ВЕКА: оказание неотложной и высокотехнологичной медицинской помощи: от простого к сложному». (Конференция состоялась 2 – 3 октября с.г., один из организаторов – ГБУ РО «ОДКБ».)

Мы попросили Глеба Валерьевича рассказать о том, что важно знать каждому детскому хирургу об этом редком и опасном заболевании.

Глеб Новошинов, заведующий хирургическим отделением ГБУ РО «ОДКБ», главный внештатный специалист по детской хирургии Минздрава РО:

- По современной классификации, кисты холедоха распределяются на 5 типов. В 80% случаев встречается 1 тип КХ – мешотчатое или веретенообразное расширение общего желчного протока. При этом желчный пузырь дренируется в полость кисты, а внутрипечёночные желчные протоки обычно не расширены. Размеры кисты могут быть огромными, объёмом до нескольких литров желчи. Обычно содержимое кисты стерильно, но может инфицироваться, что сопровождается воспалением и перикистозным спаечным процессом. Киста может разорваться при травме или воспалении.

Клиническая картина складывается из трех основных симптомов: механическая желтуха, боль в правом подреберье, пальпируемая опухоль в брюшной полости.

При этом до 30% случаев КХ выявляется случайно на УЗИ и носит бессимптомный характер. Часто КХ диагностируется пренатально.

Длительное существование КХ приводит к холангиту, панкреатиту, холелитиазу. Вследствие хронического воспаления возможна малигнизация эпителиальной выстилки в стенке КХ. Наиболее часто возникают холангиокарцинома. Риск развития злокачественных новообразований увеличивается с возрастом. По данным западноевропейских хирургов, у пациентов в возрасте до 10 лет онкологическое поражение отмечено в 0,7% случаев, у пациентов старше 20-ти лет - в 14% случаев.

Диагностика основана на клинической картине и лучевых методах: ультразвуковом и компьютерной томографии. Различные виды холангиографии у детей проводятся редко - из-за сложности их выполнения и опасности развития осложнений.

Диагностирование КХ является показанием к хирургическому вмешательству. Дети с КХ до 2 см в диаметре и без расширения внутрипечёночных желчных протоков могут наблюдаться при отсутствии клинических и лабораторных признаков холестаза. Однако, из-за высокого риска злокачественных новообразований, раннее оперативное лечение оправдано даже у бессимптомных пациентов.

Этапы операции:

1.     лапаротомия (лапароскопия),

2.     резекция стенок холедоха (экстирпация) вместе с желчным пузырём,

3.     наложение билиодигестивного гепатикодуоденоанастомоза или гепатикоеюноанастомоза на отключённой петле по Ру;

главное – обеспечить адекватный пассаж желчи в кишечник;

4.     в заключение операции выполняется биопсия печени для исключения или определения степени фиброза, цирроза и диагностирования аномалий внутрипечёночных желчных протоков.

- Важнейшим является максимально возможное удаление патологической ткани: в дистальной части до впадения холедоха в поджелудочную железу, - подчеркивает Глеб Валерьевич. - В проксимальном направлении – до начала гепатикохоледоха, практически в месте слияния правого и левого долевых протоков.

В случае выраженного спаечного процесса, инфильтрации окружающих тканей возникает опасность повреждения сосудов. В таких случаях выполняется демукозация кисты, не выделяя стенки кисты на всю толщину с обязательным наложением билиодигестивного анастомоза.

Вот что заведующий хирургическим отделением Областной детской клинической больницы Ростовской области Г.В. Новошинов рассказывает о диагностике и лечении троих пациентов с данным диагнозом (проходили лечение в ОДКБ РО):

- У двух детей основными клиническими проявлениями были механическая желтуха (общий билирубин до 180, прямой до 140) и пальпируемое объёмное образование в эпигастрии.

Длительность заболевания - несколько лет. У мальчика также был выраженный болевой симптом.

У одной девочки киста холедоха выявлена на УЗИ случайно. Уровень билирубина был нормальным. Беспокоили редкие боли в животе.

Все дети оперированы.

У девочек выделение стенок кисты прошло гладко и выполнена полнослойная экстирпация холедоха с наложением гепатикоеюноанастомоза на отключенной петле по Ру.

У мальчика во время операции выявлены выраженные спаечный перипроцесс между стенками кисты и воротной веной, а также каменистой плотности инфильтрация окружающих тканей и стенок кисты. Выполнена демукозация кисты, холецистэктомия, гепатикоеюноанастомоз на отключенной петле по Ру.

Уровень билирубина нормализовался в течение 5-14 суток. Послеоперационный период прошёл без осложнений. По гистологическому заключению клеток холангиокарциномы не выявлено. Дети наблюдаются по месту жительства. На контрольном обследовании внутрипечёночные протоки не расширены, биохимические показатели в норме.

 

 

 

 

 

 

Лечение кист холедоха у детей с использованием лапароскопической гепатикодуоденостомии

Киста общего желчного протока представляет собой веретенообразное расширение системы наружных желчных протоков, которое может приводить к нарушению функции печени и билиарному циррозу в детском возрасте и злокачественной дегенерации печени и желчных протоков во взрослой жизни [1—3]. Заболеваемость кистами общего желчного протока у детей составляет в среднем 1 случай на 10—15 тыс. новорожденных [4]. В странах Азии это заболевание регистрируется значительно чаще [5]. Удаление кисты и формирование анастомоза общего желчного протока с тощей кишкой на отводящей петле по Ру или гепатикоеюностомия (ГЕ), выполненные через подреберный доступ, являются стандартными процедурами для лечения пациентов с кистой общего желчного протока [1]. Появление лапароскопии и накопление опыта выполнения сложных хирургических вмешательств позволяют специалистам практиковать минимально инвазивный подход для производства лапароскопических билиодигестивных анастомозов. Несколько хирургических центров представили опыт выполнения лапароскопической ГЕ [6—14]. Другой способ отведения желчи в желудочно-кишечный тракт предполагает соединение общего печеночного протока с просветом двенадцатиперстной кишки и носит название гепатикодуоденостомии (ГД). Однако только ограниченное число специалистов стали применять ГД как альтернативный метод лечения кист холедоха. Боязнь подвергнуть пациента повышенному риску развития холангита, несостоятельности анастомоза печеночного протока и двенадцатиперстной кишки, угроза гастрита в результате дуоденогастрального рефлюкса необоснованно ограничили распространение этой простой, но эффективной техники. Несколько выполненных исследований не подтвердили первоначального предположения о вредных для организма больного последствиях ГД и развеяли предубеждения противников такой операции [4, 15—18]. Более того, анализ итогов конкурирующей операции (ГЕ) выявил неизвестные ранее проблемы этого хирургического вмешательства — риск перекрута отводящей петли, увеличение частоты спаечной болезни и угрозу несостоятельности межкишечного анастомоза [13].

Цель настоящего научного исследования — в представлении технических аспектов лапароскопической гепатикодуоденостомии в лечении кист общего желчного протока у детей и предварительных оценок безопасности и эффективности этой операции.

Материал и методы

В работе представлены результаты лапароскопической ГД, выполненной у 11 больных с диагнозом «киста общего желчного протока». Операции проводились в Ивано-Матренинской детской клинической больнице (Иркутск) на протяжении последних 4 лет начиная с января 2013 г.

Описание операции

Пациент размещался на операционном столе в положении анти-Тренделенбург с приподнятым на 30° головным концом. Хирург располагался слева от пациента, ассистент — у ножного конца операционного стола. Видеомонитор размещался с правой стороны больного. Применялся карбоперитонеум с заданными параметрами: скорость потока — 3 л/мин, давление — 8 мм рт.ст. Оптический троакар диаметром 5 мм устанавливался в области пупочного кольца. Инструментальные лапаропорты диаметром 3 мм для правой (диссекционный зажим Келли, ножницы, иглодержатель) и левой (атравматичный зажим типа «утконос», аспирационная трубка) рук хирурга устанавливались соответственно в левом эпигастрии ниже реберной дуги на 2 см и правом гипогастрии. Дополнительный лапаропорт располагался в правом подреберье и предназначался для ретракции и фиксации ткани кисты холедоха и желчного пузыря в ходе диссекции. Печень подтягивалась кпереди с помощью трансдермального шва, который проводился вокруг круглой связки печени (см. рис. 1,). Рис. 1. Вид кисты общего желчного протока в начале операции. 1 — киста холедоха, 2 — желчный пузырь, 3 — двенадцатиперстная кишка, 4 — круглая связка печени.

Диссекция кисты холедоха начиналась с дистальной части путем отделения ее от окружающих тканей, представленных двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой (см. рис. 2). Рис. 2. Этап выделения кисты холедоха из окружающих тканей. 1 — киста холедоха, 2 — двенадцатиперстная кишка.

Выделение дистальной части общего желчного протока (см. рис. 3) Рис. 3. Выделение дистальной части холедоха. 1 — киста холедоха, 2 — дистальная часть холедоха, 3 — двенадцатиперстная кишка. и его клипирование полимерными клипсами Hem-o-lok (Telflex, «Morrisville», США) выполнялись на границе его соединения с панкреатическим протоком (см. рис. 4,). Рис. 4. Клипирование дистальной части холедоха. 1 — киста холедоха, 2 — двенадцатиперстная кишка.

У 4 пациентов это сообщение не определялось, и дистальная мобилизация кисты выполнялась с помощью обычной монополярной коагуляции. Следующим этапом выделялась проксимальная часть кисты холедоха. Мобилизация задней стенки кисты производилась с особой тщательностью во избежание повреждения печеночной артерии и воротной вены. Диссекция проксимальной части кисты производилась до уровня общего печеночного протока в месте впадения в него пузырного протока. Выполнялась пункция кисты для опорожнения ее от желчи. В пределах гепатобилиарного треугольника Calot определялась пузырная артерия, которая коагулировалась в монополярном режиме и пересекалась. Желчный пузырь выделялся из ложа, расположенного в ткани правой доли печени, комбинацией способов от дна и шейки. Окончательная диссекция общего печеночного протока производилась до уровня бифуркации и выделения в воротах печени правого и левого печеночных протоков. Особое внимание уделялось коагуляции мельчайших кровеносных сосудов, отходящих от печеночных артерий, так как они могли явиться причиной интраоперационной геморрагии. Пересечение общего печеночного протока выполнялось в 5—10 мм от слияния печеночных протоков в месте транзитной зоны между кистозно-измененным и имеющим нормальное строение печеночными протоками (см. рис. 5). Рис. 5. Вид общего печеночного протока после отсечения кисты холедоха. 1 — общий печеночный проток, 2 — правый печеночный проток, 3 — левый печеночный проток.

Просвет печеночных протоков орошался через катетер, установленный в одном из лапаропортов. Промывание применяли для удаления слизи и камней, которые могли скопиться в правом и левом печеночных протоках. Двенадцатиперстная кишка мобилизовалась путем рассечения фиксирующих ее спаек и подтягивалась к воротам печени. В 3—4 см от дистальной границы привратника на верхней стенке двенадцатиперстной кишки формировалось отверстие, предназначенное для соединения просвета кишки с общим печеночным протоком (см. рис. 6). Рис. 6. Выполняется дуоденотомия для формирования гепатикодуоденоанастомоза.

Анастомоз конструировался отдельными швами полидиоксаноном (PDSII 6/0) с экстракорпоральным узловязанием, с последовательным формированием задней (см. рис. 7) Рис. 7. Формирование задней губы гепатикодуоденоанастомоза. 1 — двенадцатиперстная кишка, 2 — общий печеночный проток. и передней (см. рис. 8,) Рис. 8. Формирование передней губы гепатикодуоденоанастомоза. 1 — двенадцатиперстная кишка, 2 — общий печеночный проток. линий анастомоза.

В подпеченочное пространство устанавливалась дренажная трубка Fr8. Ткань кисты и желчного пузыря удалялась через расширенный околопупочный разрез в области стояния оптического лапаропорта. Из брюшной полости удалялся углекислый газ и производилась герметизация лапароцентезных отверстий.

В заключительной стадии исследования обсуждались демографические показатели пациентов — пол, масса тела, возраст в день операции. Для анализа исходов заболевания изучались интра- и послеоперационные параметры — длительность операции, время старта энтерального питания, время перехода на полное энтеральное питание, длительность госпитализации. Оценивались отдаленные итоги операций — стеноз анастомоза, холангит, дуоденогастральный рефлюкс.

Большинство кист общего желчного протока характеризовались веретенообразным расширением протока и относились к I типу по классификации Todani. Диаметр кисты составлял в среднем 5 см. Средняя масса тела пациентов на момент операции составила 8,36 кг, средний возраст — 6,36 мес. Девочек было 7, мальчиков — 4. С помощью пренатального ультразвука киста общего желчного протока выявлена у 3 пациентов, у 4 — диагноз был установлен после рождения на основании УЗИ, которое выполнялось в ходе профилактических осмотров в поликлинике. У оставшихся 4 пациентов имелись жалобы на боли в животе, сопровождавшиеся беспокойством, рвотой и обесцвеченным стулом. После проведения сонографического исследования им был установлен диагноз «киста холедоха». Практически у всех детей с кистами билиарного тракта отмечено умеренное повышение значений биохимических маркеров повреждения паренхимы печени. Так, средний уровень прямого билирубина до операции составлял 33,09 ммоль/л, АЛТ — 82,74 Ед/л, АСТ — 154,12 Ед/л. Всем больным на госпитальном этапе проведена МРТ-холангиография, для определения строения гепатобилиарной системы пациента.

Длительность операций составила 120±10 мин. Начало энтерального питания стало возможно через 2,73 сут. На полное энтеральное питание пациенты переведены на 5-е сутки после операции. Интраоперационные осложнения в виде кровопотери отсутствовали. После выполнения ГД регистрировалось статистически значимое снижение уровня билирубина и печеночных трансаминаз. Так, на 5-е сутки после операции средний уровень прямого билирубина составил 11,51 ммоль/л, АЛТ — 34,2 Ед/л, АСТ — 47,4 Ед/л (p<0,05). Случаев несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде не было. Послеоперационное пребывание в госпитале составило в среднем 7,45 сут. В отдаленном периоде наблюдения на протяжении от 3 мес до 4 лет мы не регистрировали случаев обструктивной желтухи, холангита и заброса желчи в желудок.

Лечение кисты общего желчного протока включает иссечение кистозного образования, расположенного в воротах печени, и соединение остатка нормально развитых протоков с одним из сегментов кишечной трубки. Стандартным способом такого вмешательства является отведение желчи в тощую кишку или ГЕ, которая выполнялась до недавнего времени преимущественно открытым хирургическим способом [19]. Первое лапароскопическое удаление кисты холедоха, сопровождавшееся ГЕ на отводящей петле по Ру, осуществлено в 1995 г. [20]. Постепенно этот минимально агрессивный подход был принят одновременно во многих хирургических центрах [6—14, 21]. Несколько исследований продемонстрировали результаты, аналогичные итогам открытых операций [12, 20, 21]. Роботизированный вариант операции успешно осуществил в 2007 г. J. Meehan [9]. Альтернативный способ соединения печеночных протоков с кишечной трубкой предусматривает отведение желчи в двенадцатиперстную кишку. Сторонники Г.Д. описывают ее как более простую процедуру, которая максимально приближает анатомию наружных желчных протоков к их физиологическому устройству. Первую успешную лапароскопическую ГД описал H. Tan в 2003 г. [22]. Впоследствии N. Liem [18] сообщил об опыте 238 операций иссечения кисты и наложения анастомоза с двенадцатиперстной кишкой, продемонстрировав, что этот метод технически выполним и безопасен. Версия операции ГД с использованием технологии единого лапароскопического доступа выполнена T. Son в 2014 г. [23]. Однако предположения о высоком риске развития послеоперационного холангита и гастрита в результате дуоденогастрального рефлюкса ограничили широкое распространение ГД в детской популяции.

Суждения об эффективности того или иного нового вида операции базируются на сведениях о простоте выполнения хирургического вмешательства и частоте осложнений после них. N. Liem [18] сообщает только о 2 (0,05%) случаях конверсии лапароскопического способа в открытую хирургию кист холедоха. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза является наиболее опасным осложнением открытого хирургического удаления кисты общего желчного протока и составляет 5,8—7,3% [24, 25]. Несостоятельность билиодигестивного соустья после лапароскопии регистрируется только у 0,22% оперированных [18]. Частота формирования стеноза анастомоза после открытых операций находится в диапазоне 9—24% [26, 27], в то время как после лапароскопии уровень сужения билиодигестивного соустья не превышает 0,87% [18]. Постепенно стали очевидны осложнения, специфичные для Г.Е. Одно из них — перекрут отводящей петли по Ру по оси, что может приводить к нарушению оттока желчи в пищеварительный тракт [13, 18]. Для его предупреждения требуется более тщательная инспекция кишечной петли в момент подведения ее к воротам печени, а также использование более короткой отводящей петли кишечника. Пересечение двух печеночных протоков происходит относительно редко как при открытой, так и при лапароскопической операции [18, 28, 29]. В этих случаях, если расстояние между протоками невелико, можно выполнить дуктопластику путем продольного сшивания соприкасающихся стенок правого и левого протоков в виде двустволки. Вшивание протоков в два различных места стенки кишки является альтернативой, когда два печеночных протока не могут быть сближены между собой.

По мере накопления опыта было установлено, что частота послеоперационных осложнений в результате лапароскопических операций ниже, чем в результате открытой хирургии [17, 25]. cравнительное исследование показало, что лапароскопические операции, включающие ГЕ и ГД, реже сопровождались интраоперационными осложнениями (кровотечение из печеночной артерии и воротной вены), низкой частотой несостоятельности билиодигестивного анастомоза и быстрым послеоперационным восстановлением пациентов и соответственно менее длительным пребыванием в госпитале [18]. Было установлено, что продолжительность лапароскопических операций превышает на 66 мин продолжительность открытых хирургических вмешательств. Однако по длительности лапароскопическая ГД сопоставима с открытой ГЕ.

Сведения об осложнениях, характерных для ГД, ограничены. Угроза холангита считается основной проблемой Г.Д. Вместе с тем в одном из исследований [18] установлен низкий уровень этого осложнения, не отличавшийся достоверно от аналогичного показателя в группе Г.Е. Гастрит в результате дуоденогастрального рефлюкса желчи — другое потенциальное осложнение ГД, однако в реальной жизни встречается достаточно редко [18]. Для профилактики этого состояния билиодигестивный анастомоз конструируется на большем удалении от границы привратника. Дальнейшее сопоставление двух оперативных методов лечения кисты холедоха показало, что лапароскопическая ГД сопровождается лучшими послеоперационными итогами в сравнении с результатами лапароскопической ГЕ [30]. После Г.Д. восстановительный период протекал без осложнений, в то время как после ГЕ 6 пациентов были повторно оперированы по поводу возникших осложнений.

Итоги нашего исследования демонстрируют простоту выполнения относительно новой для хирургов Российской Федерации операции лапароскопической ГД, предназначенной для коррекции врожденных кист холедоха у детей. Мы подтвердили результаты прежних научных работ и не обнаружили широкого распространения холангита и заброса желчи в желудок у пациентов после Г.Д. Кроме того, установлено, что создание единственного анастомоза позволяет уменьшить время операции, снизить воздействие наркоза на организм ребенка и снизить риск несостоятельности или стеноза анастомозов.

На наш взгляд, важное преимущество лапароскопической гепатикодуоденостомии состоит в возможности выполнения эндоскопического удаления кисты общего желчного протока наиболее простым способом с использованием только одного анастомоза. По этой причине эта операция сопровождается небольшой продолжительностью и соответственно уменьшает воздействие наркоза на организм маленького ребенка. Представления о повышенном риске возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений ГД не нашли подтверждения в материалах нашего исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Козлов Юрий Андреевич — д.м.н., зав. отд. хирургии новорожденных, Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0003-2313-897X; e-mail: [email protected]

Новожилов Владимир Александрович — д.м.н., проф., зав. каф. детской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ, главный врач ОГАУЗ ГИМДКБ; https://оrcid.org/0000-0002-9309-6691; e-mail: [email protected]

Вебер Ирина Николаевна — доц. каф. педиатрии ГБОУ ВПО ИГМУ; e-mail: [email protected]

Ковальков Константин Анатольевич — зам. дир. по хирургической службе ГАУЗ КО Областная детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0001-6126-4198; e-mail: [email protected]

Чубко Давид Марленович — зав. отд. детской хирургии, КГБУЗ Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства; https://оrcid.org/0000-0003-2269-945X; e-mail: [email protected]

Распутин Андрей Александрович — детский хирург, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0002-5690-790X; e-mail: [email protected]

Барадиева Полина Жамцарановна — детский хирург, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0002-5463-6763; e-mail: [email protected]

Тимофеев Андрей Дмитриевич — детский хирург, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0001-7212-5230; e-mail: [email protected]

Звонков Денис Андреевич — детский хирург, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0002-7167-2520; e-mail: [email protected]

Ус Галина Петровна — врач-неонатолог, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0002-9039-2743; e-mail: [email protected]

Кузнецова Нина Николаевна — врач-неонатолог, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0001-5870-7752; e-mail: [email protected]

Распутина Наталья Вячеславовна — врач-неонатолог, хирург, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0002-2886-4746; e-mail: [email protected];

Кононенко Марина Ивановна — врач-неонатолог, хирург, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0003-2354-0635; e-mail: [email protected]

какое значение имеет? Физиологические показатели и патологические процессы

Любой человек знает, где находится печень, о её роли в физиологии живого организма. А вот где находится холедох, что это? Это знают далеко не все. Вспомогательным органом пищеварения является жёлчный пузырь. Самая узкая его часть (шейка) переходит в пузырный проток и сливается с печёночным. Образуется ducts choledochus общий жёлчный проток, или просто говоря, холедох.

Он проходит по внешнему краю печени, между брюшинными листками в области гепатодуоденальной связки, опускаясь вниз между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой (12ПК). Затем проходит с внутренней стороны, сквозь заднюю стенку 12ПК и вливается в просвет кишки в области фатерового сосочка.

Физиологические показатели и строение общего желчного протока

Определённые физиологические стандарты имеет и холедох. Норма представлена следующими показателями: его длина должна составлять 2–12 см. Наблюдается зависимость этой характеристики от места впадения пузырного протока. Если печёночный проток удлинён, будет короче холедох. Что это значит? Только то, что длина протока индивидуальна. Диаметр меняется от большего показателя к меньшему по ходу следования. В начале он составляет 5-8 мм. Затем наблюдается изменение просвета, и в месте входа в кишку проток сужается до 3 мм. Толщина стенок составляет от 0,5 до 1,5 мм. При патологических состояниях за счёт разрастания соединительной ткани холедох может утолщаться до 3-4 мм.

Общий жёлчный проток состоит из 4 отделов.

  1. Супрадуоденальный. Протяжённость - до 4 см. Проходит по наружному краю печёночно-дуоденальной связки от участка впадения пузырного протока до верхнего края 12ПК.
  2. Ретродуоденальный. Протяжённость - 1-2 см. Проходит забрюшинно за 12ПК до касания с поджелудочной железой.
  3. Панкреатический. Протяжённость - до 3 см. Соприкасается с головкой поджелудочной железы и окружён ею.
  4. Интрадуоденальный. Протяжённость - 1-2 см. Располагается в стенке 12ПК.

Патологические изменения

Существует целый ряд патологических изменений общего жёлчного протока. Одним из них является дилатация холедоха. Дилатация от латинского dilatation – расширение просвета протока. Происходит в связи с механическим сужением расположенной ниже части органа.

Причины дилатации:

  1. Врождённые и приобретённые пороки развития (гипоплазия, кисты).
  2. Доброкачественные заболевания ЖП (желчекаменная болезнь, стриктуры жёлчных протоков).
  3. Воспалительные процессы (холецистит, холангит, панкреатит).

Возникает ряд закономерных вопросов. Как при этом изменяется холедох? Что это может повлечь за собой? В таких случаях назначается целый ряд клинических исследований для установления причины изменений просвета и выбора метода дальнейшего лечения.

Методы обследования

Наиболее распространённым и надёжным методом обследования печени является УЗД. Современные аппараты УЗИ позволяют получить ясную картину состояния печёночных протоков. К сожалению, конкременты небольших размеров в общем протоке при УЗИ часто не визуализируются. В таких случаях необходимо прибегать к другим методам диагностики, чтобы исследовать весь холедох. Что это за методы?

  1. Контрастное рентгенологическое исследование.
  2. Методы прямого контрастирования (дуоденоскопия с катетеризацией, пункция холедоха под контролем УЗИ).

Эти методы дают возможность установить причину непроходимости общего протока более точно и в труднодоступных местах.

Нельзя не отметить важность общего и биохимического анализа крови. Данные исследования позволяют говорить о наличии воспалительных процессов.

Причины заболеваний желчного пузыря и общего желчного протока

Изменения в общем желчном протоке свидетельствуют о существовании патологических процессов в печени и желчном пузыре. От чего возникают заболевания печени? Первопричиной всегда является образ жизни и питание, частое употребление алкоголя, курение. Любовь к жирной, жареной пище тоже играет роль, как и неконтролируемое, неоправданное употребление медикаментов. Иногда проблемы обусловлены врождёнными особенностями человека. Рано или поздно это приводит к возникновению воспалительных процессов, образованию камней. Начинается закупорка и расширение холедоха. Если патологические процессы проходят бессимптомно, ситуация усугубляется и приводит к серьёзным последствиям, вплоть до панкреонекроза.

Методы лечения

Лечение должно носить комплексный характер. Если основной причиной является наличие в общем желчном протоке конкрементов, направленность лечения часто сводится к хирургическому вмешательству. Возможности современной медицины позволяют использовать методы реконструкции повреждения общего желчного протока, менее травматические операционные вмешательства.

При паразитарных и воспалительных заболеваниях проводится терапия антибиотиками и дуоденальное зондирование, направленное на освобождение холедоха от застойных явлений. Самым действенным методом является профилактика. Здоровая еда, разумная физическая активность, своевременное профилактическое медицинское обследование помогут долгие годы поддерживать хорошую физическую форму.

лечение, симптомы, диагностика – клиника ЛИСОД в Киеве, Украине

Новое в понимании болезни

Молекулярные механизмы, играющие важную роль в развитии опухоли желчного пузыря, сегодня находятся в процессе изучения. Как показали последние исследования, фактор роста соединительной ткани играет определенную роль в патологических процессах и является более активным в клетках опухоли желчного пузыря. Фактор роста соединительной ткани постепенно и прогрессивно активируется от хронического холецистита до дисплазии, а затем – до ранней и поздней стадии рака желчного пузыря.

Ученые считают, что дальнейшее изучение и понимание столь тонких механизмов послужит толчком для развития новых методов лечения рака желчного пузыря.

Читать полностью Скрыть

Рак желчного пузыря (РЖП) – редкое заболевание, которое развивается при желчнокаменной болезни, хроническом холецистите. Среди злокачественных опухолей органов желудочно-кишечного тракта рак желчного пузыря находится на пятом месте. Выявляют опухолевый процесс в большинстве случаев у женщин после 50 лет. В 70% случаев рак желчного пузыря представлен аденокарциномой, в остальных случаях – папиллярным или плоскоклеточным раком.

Опухоль располагается на шейке и дне пузыря. Болезнь необходимо диагностировать и начать лечить как можно раньше, т. к. опухоль может быстро прогрессировать и поражать другие органы. Особенность РЖП именно в его выраженной злокачественности и местном распространении в печень. По путям лимфооттока происходит метастазирование в ближайшие ткани, париетальную брюшину, поджелудочную железу, парааортальную клетчатку. Прогноз в таких случаях, как правило, неблагоприятный. Чтобы не запускать болезнь, необходимо обратиться к онкологу при первых тревожных признаках. Специалисты LISOD владеют современными методами лечения рака желчного пузыря.

Диагностика

В LISOD для диагностики рака желчного пузыря применяют методы, соответствующие мировым медицинским стандартам.

  • Лабораторные исследования проводят в клинической лаборатории, оснащенной современным оборудованием. Для диагностики используется специальная спектральная система, позволяющая получать результаты с высокой точностью. На наличие заболевания печени или желчного пузыря, в том числе и рака желчного пузыря, указывает повышение уровня билирубина. Также исследование уровней щелочной фосфатазы и аспартат аминотрансферазы помогает выявить заболевание желчного пузыря.
  • УЗИ позволяет не только обнаружить опухоль, но и ее распространение на стенки желчного пузыря и печень. Этот метод особенно эффективен, если применяется во время эндоскопии или лапароскопии. Такая методика дает возможность исследовать желчный пузырь с близкого расстояния.
  • Компьютерная томография (КТ) используется как при первичной диагностике, так и при определении стадии опухоли. Кроме того, уточняется состояние поджелудочной железы и печени. Это позволяет специалистам LISOD правильно планировать оперативное лечение.
  • Холангиография (контрастное исследование желчных ходов) также помогает в диагностике опухолей желчного пузыря.
  • Лапароскопия. Через небольшой разрез в передней брюшной стенке вводится лапароскоп в брюшную полость для осмотра внутренних органов, включая желчный пузырь. Во время этого исследования делают биопсию (взятие подозрительного участка ткани для микроскопического исследования) и уточняют стадию (распространенность) опухоли.
    В LISOD при проведении подобных операций используется современное эндоскопическое и лапароскопическое оборудование, на котором работают ведущие специалисты – эндоскопические хирурги, владеющие данными методиками (как диагностики, так и выполнения оперативных вмешательств в полном объеме). Лапароскопический метод позволяет поставить точный и правильный диагноз, определиться с объемом и стадией процесса, а также выбрать тактику лечения.

Проведение всестороннего обследования дает возможность специалистам LISOD подтвердить или опровергнуть диагноз рака желчного пузыря.

Лечение

Полную информацию о диагностике и лечении этого вида рака Вам предоставят консультанты Информационной службы LISOD:

  • 0-800-500-110 (бесплатно для звонков со стационарных телефонов по Украине)
  • или +38 044 520 94 00 – ежедневно с 08:00 до 20:00.

Хирургический метод является основным в лечении рака желчного пузыря.

При раке желчного пузыря проводят холецистэктомию – хирургическое удаление желчного пузыря и окружающих его тканей. Возможно также удаление регионарных (соседних) лимфатических узлов. При оперативных вмешательствах на желчном пузыре в LISOD применяют лапароскопический метод. Лапароскопия желчного пузыря заключается в том, что через небольшие разрезы (0.5 – 1.5 см) специальным оптическим прибором лапароскопом (телескопическая трубка, содержащая систему линз и присоединенная к видеокамере) проникают в брюшную полость. Таким образом, на экране монитора хирург видит операционное поле и имеет возможность очень тонкими специальными инструментами новообразования иссечь. Затем иссеченные ткани помещаются в специальные мешочки-контейнеры и удаляются. Лапароскопия желчного пузыря – метод малотравматичный, легче переносится пациентами, меньше возникает побочных реакций.

При неоперабельных случаях проводят химиотерапевтическое лечение, а иногда, по показаниям, назначают радиотерапию.

Симптомы

Частыми признаками рака желчного пузыря являются боль, увеличение печени, пальпируемое опухолевидное образование в животе. Иногда наблюдается желудочная диспепсия, болезненность в области желчного пузыря. Боль локализуется в правом подреберье и подложечной области, отдает в правое плечо. Аналогичные боли встречаются при каменном и бескамерном холецистите. В большинстве случаев рак желчного пузыря сочетается с желчнокаменной болезнью и холециститом.

Вследствие закупорки общего желчного протока появляется желтуха, которая, в отличие от закупорки протока камнем, развивается без предшествующей печеночной колики и повышения температуры. Анемия наблюдается редко, не бывает заметного похудания.

Факторы риска

В настоящее время известны некоторые факторы риска, которые повышают вероятность возникновения рака желчного пузыря. Однако наличие одного или даже нескольких таких факторов еще не означает обязательное развитие рака.

  • Камни желчного пузыря и его воспаление. У 75-90% больных опухолями желчного пузыря имелись камни или признаки хронического воспаления данного органа. У людей с крупными камнями желчного пузыря вероятность развития опухоли была выше по сравнению с больными, имевшими несколько мелких камней. Однако нужно иметь в виду, что у большинства людей с камнями желчного пузыря рак никогда не возникнет.
  • "Фарфоровый" желчный пузырь. У больных с тяжелым воспалением желчного пузыря его стенки могут быть покрыты кальциевыми наложениями, что значительно повышает риск развития рака. Поэтому мы рекомендуем удаление такого желчного пузыря.
  • Брюшной тиф. У людей, инфицированных бактерией сальмонеллой, вызывающей брюшной тиф, риск развития рака желчного пузыря повышен в 6 раз. Однако брюшной тиф является редким заболеванием.
  • Кисты общего желчного протока содержат желчь, могут увеличиваться в размерах и содержать участки предопухолевых изменений, что повышает риск развития рака желчного пузыря.
  • Курение сигарет также повышает риск возникновения рака желчного пузыря.
  • Профессиональные вредности. У работников резиновой и металлургической промышленности имеется повышенный риск развития рака желчного пузыря в результате воздействия ряда химических веществ, например нитрозаминов.
  • Пороки развития панкреатобилиарной зоны в области слияния протоков печени, желчного пузыря и поджелудочной железы повышают риск развития рака желчного пузыря.
  • Возраст. Большинство больных раком желчного пузыря старше 70 лет.
  • Полипы желчного пузыря в размере 1 см и более нередко превращаются в злокачественную опухоль. Поэтому мы рекомендуем удаление желчного пузыря у этой категории людей.
  • Ожирение также является фактором риска возникновения рака желчного пузыря.
  • Диета. Высокое содержание углеводов и низкое клетчатки повышает вероятность возникновения опухолей желчного пузыря.
  • Helicobacter pylori. Наличие такой инфекции увеличивает риск развития как язв желудка и 12-перстной кишки, так и возникновения камней и рака желчного пузыря.

Профилактика

В большинстве случаев предотвратить развитие рака желчного пузыря невозможно. Однако некоторых факторов риска можно избежать.

  • Сохранение нормального веса – одна из возможностей снижения риска возникновения как рака данной локализации, так и других опухолей (толстой кишки, предстательной железы, матки, почек, молочной железы).
  • Достаточное потребление овощей и фруктов и ограничение потребления животных жиров могут снизить риск развития рака желчного пузыря.
  • Ежедневная физическая активность – еще один путь снижения риска возникновения рака желчного пузыря.
  • Отказ от курения также снижает риск развития рака желчного пузыря.
  • Лечение камней желчного пузыря уменьшает вероятность хронического воспаления и риск развития рака.

Вопросы и ответы

В разделе публикуются вопросы пациентов и ответы наших специалистов. Вопрос каждого человека касается конкретной проблемы, связанной с его заболеванием. Пациентам отвечают израильские клинические онкологи и главный врач LISOD, д.м.н., профессор Алла Винницкая.

Ответы специалистов основаны на знаниях принципов доказательной медицины и профессиональном опыте. Ответы соответствуют исключительно предоставленным сведениям, имеют ознакомительный характер и не являются врачебной рекомендацией.

Основная цель раздела
– дать информацию пациенту и его семье, чтобы вместе с лечащим врачом принять решение о виде лечения. Предложенная Вам тактика лечения может отличаться от принципов, изложенных в ответах наших специалистов. Не стесняйтесь задать лечащему врачу вопрос о причинах отличий.  Вы должны быть уверены, что получаете правильное лечение.

Новости по теме

ГКБ №31 - Таблетки или операция?

Оперативный метод борьбы с камнями в желчном пузыре уже давно признан самым эффективным и безопасным. Однако, у многих он по-прежнему вызывает сомнения.

Что больше всего волнует наших читательниц?

Отвечает доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургии РГМУ, хирург ГКБ № 31 г. Москвы, профессор Сергей Георгиевич Шаповальянц.

1) Зачем удалять желчный пузырь, если в нем образовался лишь один мелкий камушек?

– Мелкие камни в данном случае не означают маленькую проблему. Как раз наоборот, именно они часто вызывают серьезные осложнения.

Если крупные образования приводят к пролежням и прорывам желчного пузыря, то мелкие камешки коварны по-своему. Они могут легко передвигаться и проникать в желчные протоки.

Блуждая по ним, камни доходят до двенадцатиперстной кишки. Там рано или поздно они застревают, перекрывая отток желчи. Из-за этого возникает механическая желтуха.

Более того, может неожиданно развиться приступ острого панкреатита. В этом случае необходима скорая помощь врача.

Поэтому не стоит игнорировать мелкие камни. Даже если обнаружен хотя бы один, нужно действовать. На сегодняшний день единственным методом лечения желчнокаменной болезни является операция – удаление желчного пузыря.

2) Существует методика растворения камней с помощью медикаментов. Почему бы не попробовать ее, прежде чем идти к хирургу?

– Действительно, такие препараты есть. Но сложность в том, что они крайне редко полностью растворяют камни. Как правило, лекарства лишь немного уменьшают их. Камень никуда не уходит, он просто становится меньше. Хорошо это или плохо – большой вопрос. Как мы говорили выше, мелкие камни причиняют не меньше проблем, чем крупные.

Более того, лекарственные препараты эффективны только против холестериновых камней. Если же в них много кальция, консервативные методы бесполезны.

Еще один момент. Размер камней не должен превышать 2 см. Растворять более крупные образования не имеет смысла. На это понадобится слишком много времени. Ведь камень, в среднем, уменьшается не более чем на 1 мм в месяц.

Тратить месяцы и даже годы на эту процедуру не стоит. Ведь стопроцентной гарантии благополучного результата никто дать не сможет. А риск запустить проблему довольно высок.

С особой осторожностью следует применять препараты у людей, имеющих другие заболевания желудочно-кишечного тракта. Нельзя проводить растворение камней при застое желчи, острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, болезнях печени, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, проблемах с кишечником.

Кроме того, этот, казалось бы, безобидный метод борьбы с желчными камнями имеет свои побочные эффекты. Самый частый – это расстройство стула. А если учесть, что консервативное лечение рассчитано на долгий период, то «перетерпеть» неприятные реакции вряд ли получится.

Ситуация получается непростая. С одной стороны, метод лекарственного растворения камней довольно безопасен – не нужно наркоза, разрезов, послеоперационной реабилитации. С другой, он имеет множество ограничений и не отличается большой эффективностью.

3) Насколько эффективен метод дробления желчных камней, ведь дробят же камни в почках?

– Аналогию между камнями в почках и в желчном пузыре проводят довольно часто. Но это совершенно разные заболевания, каждое из которых проявляется и лечится по-своему. Приводить их к одному знаменателю некорректно.

Одно время был широко распространен метод дробления желчных камней при помощи дистанционной литотрипсии. Во время сеанса на камень снаружи направляли множественные ударные волны. В результате он дробился на фрагменты, которые затем самостоятельно выходили через желчные протоки и кишечник.

На деле не все было так гладко. Крупные фрагменты не могли пройти через проток, поэтому они оставались в желчном пузыре. Большинство мелких покидали «свое место жительства». Но часть из них застревала в желчных протоках, закупоривала их и нарушала процесс образования желчи. Поэтому после подобной процедуры иногда приходилось срочно делать операцию.

Есть и еще один важный нюанс. Обычно желчные камни ровные, гладкие, адаптированы к форме желчного пузыря. Вне приступа, как правило, они никак не ощущаются. А вот после дробления образуются осколки, которые могут вызывать колики и другие болезненные ощущения.

Из-за внушительного количества нежелательных последствий этот метод сегодня практически не применяется. А в некоторых зарубежных клиниках он вообще запрещен.

4) Можно ли убрать только камни, а желчный пузырь оставить?

– Можно, но этот способ сегодня признан неэффективным. Существует мнение, что некоторым людям, особенно молодым, удалять желчный пузырь не стоит. Ведь он выполняет в организме важные функции.

Сторонники такого подхода проводят операцию, во время которой в желчном пузыре делается небольшой надрез. Через него и достают желчные камни. Затем пузырь зашивают, и спустя двое-трое суток довольный пациент возвращается домой. Без камней, и с сохраненным желчным пузырем.

Но не все так просто. Примерно через 2-3 месяца после такой операции болезнь начинает беспокоить вновь. Процент ее возвращения болезни через разные промежутки времени достигает почти 100%. Дело в том, что одна из предпосылок образования камней в желчном пузыре – его плохая сократимость. В нем застаивается желчь, из которой потом и образуются камни.

Другой причиной являются индивидуальные особенности самой желчи. При любом питании, даже самом легком, она концентрируется и выпадает в осадок. В этом случае устранение одних лишь камней просто не имеет смысла. Окончательно решить проблему можно только путем полного удаления желчного пузыря.

5) В чем преимущество лапароскопического удаления камней?

– Долгое время желчные камни удаляли обычным полостным методом. Но сегодня многие крупные больницы и клиники переходят на более простую и безопасную методику – лапароскопию.

Вся операция осуществляется через три или четыре прокола в брюшной стенке. Через них внутрь вводится миниатюрная оптическая система. С ее помощью брюшная полость осматривается, а затем желчный пузырь удаляется специальными инструментами.

Как правило, на этом все неприятности пациента заканчиваются. После небольшого периода адаптации он сможет навсегда забыть о желчнокаменной болезни.

Причем отсутствие желчного пузыря будет практически незаметным. Ведь на самом деле его «биологическая потеря» произошла гораздо раньше – еще на этапе образования камней. Уже тогда желчный пузырь перестал нормально работать, и его «обязанности» взяли на себя другие органы.

6) Довольно часто после удаления желчного пузыря человек чувствует себя еще хуже, чем до операции. Может, она вообще не нужна?

– Существует такое понятие, как постхолецистэктомический синдром. Это ухудшение самочувствия после удаления желчного пузыря. Чаще всего такое происходит, если операция сделана на запущенной стадии болезни, когда в процесс вовлечены соседние органы.

В этой ситуации можно сказать только одно – не доводите дело до крайности. Делайте операцию в плановом порядке, а не когда «грянет гром». Тогда проблем можно будет легко избежать.

Есть и другая причина – недостаточно серьезное предварительное обследование. Сегодня удаление желчного пузыря считается технически простой для врачей и легко переносимой для пациентов манипуляцией. Поэтому спектр предварительных тестов нередко ограничивается одним УЗИ брюшной полости. А этого крайне мало.

Чтобы получить полную картину и выяснить истинную причину неважного самочувствия, необходимо тщательное обследовать не только желчный пузырь, но и все расположенные рядом органы. Нужно внимательно оценить состояние желчных протоков, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, правой почки, желудка.

Не все медицинские учреждения оснащены для этого необходимым оборудованием. Поэтому лучше обращаться в крупные клиники и центры.

При подозрении на наличие камней сейчас с успехом используется эндоскопическая ультрасонография желчных протоков. Она проводится при помощи миниатюрного ультразвукового зонда или эндоскопа, на конце которого расположен ультразвуковой датчик. Если в желчных протоках есть камешки, сначала нужно устранить их, а уже потом браться за желчный пузырь.

Обследовать печень и поджелудочную железу поможет компьютерная томография. Многие необходимые подробности расскажет биохимический анализ крови. Конечно, эти исследования нужны не всем. Но если есть хоть какие-то сомнения, игнорировать их нельзя.

Именно тщательное обследование до операции позволяет выбрать правильную тактику лечения, подготовки и восстановительного периода. Ведь цель хирургических манипуляций – не просто убрать проблему, а сделать это наиболее комфортным для пациента способом.

УЗИ желчного пузыря

Анатомия желчного пузыря и желчевыводящих протоков

Желчный пузырь располагается на нижней поверхности правой доли печени в углублении. Обычно он имеет грушевидную или эллиптическую форму. Различают дно, тело и шейку желчного пузыря. Нормальный желчный пузырь имеет ровную гладкую стенку, которая хорошо видна при узи желчного пузыря и имеет толщину не более 3 мм. Длина желчного пузыря составляет в норме до 10 см, ширина – до 3 см. Шейка желчного пузыря переходит в проток желчного пузыря, который впадает в общий печеночный проток. В свою очередь после соединения протока желчного пузыря и общего печеночного протока формируется общий желчный проток, который выходит из ворот печени и идет в толще желудочно-двенадцатиперстной связки к задней стенке горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, а затем входит в головку поджелудочной железы, где соединяется с протоком поджелудочной железы и открывается посредством Фатерова соска на внутренней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Объем желчного пузыря взрослого человека достигает 30-50 мл. Иногда во время узи желчного пузыря можно заметить складки слизистой, которые являются результатом заворачивания стенки желчного пузыря вовнутрь. Эти складки деформируют желчный пузырь и могут быть ошибочно приняты за полип при проведении узи желчного пузыря.

Как проводится узи желчного пузыря

Необходимое условие для проведения узи желчного пузыря - полное голодание в течение 8-12 часов. Перед исследованием нельзя пить крепкий чай и кофе, а также курить и жевать жевательную резинку. Обычно узи желчного пузыря производится из разных позиций, а пациенту предлагается менять положение – например лежа на спине, на левом боку, сидя. Это дает возможность оценивать подвижность структур, находящихся внутри желчного пузыря. Например камни желчного пузыря при изменении положения тела пациента смещаются и это служит дополнительным диагностическим критерием. В случаях, когда пациент плотно поел на ночь, желчный пузырь может быть сокращенным. Поэтому для проведения узи желчного пузыря используют за 30 минут до исследования прием жирной пищи, способствующей отделению желчи и наполнению желчного пузыря.

Врожденные аномалии на узи желчного пузыря

Агенезия желчного пузыря - врожденное отсутствие желчного пузыря. Эта аномалия встечается в 0.01-0.04 %. В этом случае при проведении УЗИ желчного пузыря орган не визуализируется. Диагноз должен быть подтвержден другими методами визуализации, но точнее всего устанавливается интраоперационно (случайная находка во время операции).

Эктопическая локализация желчного пузыря - нахождение желчного пузыря в нетипичном месте, например, забрюшинно, между диафрагмой и правой долей.

Двойной желчный пузырь - встречается в 1 случае на 3000-4000 человек.

Множественные перегородки желчного пузыря – могут симулировать картину острого холецистита и полипоза желчного пузыря.

Дивертикулы желчного пузыря - выпячивания стенки желчного пузыря.

Аномалии размера желчного пузыря – увеличенный и уменьшенный желчный пузырь. Увеличенный желчный пузырь (шириной более 4 см) может симулировать ряд серьезных заболеваний при узи желчного пузыря: острый холецистит, обтурацию желчных проходов. Уменьшенный желчный пузырь (менее 2 см после адекватного голодания)- может симулировать холецистит, вирусный гепатит.

Узи желчного пузыря при желчекаменной болезни

Камни желчного пузыря наблюдаются у 10-15% населения, вызвая вторичные изменения в стенке органа. Развитие камней увеличивается с ворзрастом и связано с ожирением, быстрым похудением, пищевым поведением и этническими особенностями. Также камни желчного пузыря могут образовываться при лечении цефалоспориновыми антибиотиками. После прекращения приема этих препаратов такие камни имеют тенденцию к самоустранению.Большинство камней имеют смешанную структуру, состоящую из холестерина, кальция билирубината и кальция карбоната. Около 10% камней являются чисто холестериновыми. Камни, состоящие только из кальция карбоната, встречаются редко. При узи желчного пузыря камни легко определяются. Камни могут быть с так называемой эхо-тенью и без нее. Эхо - тень при узи желчного пузыря возникает за камнем, так как поверхность камня непроницаема для ультразвука. Наличие эхо-тени является дополнительным критерием присутствия камня в желчном пузыре. В том случае, если размеры камня меньше 3 мм, эхо-тень на узи желчного пузыря может отсутствовать. При узи желчного пузыря можно выявить флотирующие камни - те,которые весят меньше желчи и не опускаются в нижнюю точку под влиянием гравитации. Камни желчного пузыря могут иметь разнообразную форму и количество. Точное количество камней при проведении узи желчного пузыря не всегда удается определить, так как мешает акустическая тень.

Сладж при узи желчного пузыря

Сладж желчного пузыря или гиперэхогенная желчь это так называемый «осадок», который образуется при скоплении кристаллов холестерина и гранул билирубина на слизи, вырабатываемой стенкой желчного пузыря. Обычно сладж возникает при длительном голодании, при обструкции желчевыводящих путей, при гемолитической анемии. Обычно слажд собирается на нижней части желчного пузыря и перемещается при изменении положения тела пациента, что можно проследить при узи желчного пузыря. В некоторых случаях сладж может давать акустическую тень. В случае таких состояний, как кровоизлияние, скопление гноя и воспалительно измененных нежизнеспособных кусочков ткани при узи желчного пузыря невозможно отличить их от сладжа. Поэтому при таких обстоятельствах ориентируются на клинические проявления.

Узи желчного пузыря при остром холецистите

Острый холецистит - воспаление желчного пузыря. В 10-20% случаев осложняет желчекаменную болезнь. Механизм развития острого холецистита не до конца понятен, но имеет значение закупорка камнями желчевыводящих протоков и присоединение инфекции. Узи желчного пузыря при остром холецистите не имеет однозначных симптомов. Всегда ориентируются на совокупность явлений, обнаруженных во время проведения узи. У большинства (до 70%) больных при узи желчного пузыря регистрируют утолщенную стенку. Также часто бывает положительный УЗИ симптом Мерфи - болезненность при надавливании датчиком на область желчного пузыря. При узи желчного пузыря для диагностики острого холецистита используют и дуплексное сканирование пузырной артерии. При воспалении желчного пузыря кровоток по ней возрастает. Учитывая всю совокупность симптомов при узи желчного пузыря, диагностическая точность этого исследования при подозрении на острый холецистит достигает 80%. Для уточнения диагноза прибегают к холецистографии. Все же узи желчного пузыря остается самым оптимальным исследованием в случае боли в верхней части живота, так как стоимость проведения узи не такая высокая, как при других методах исследования и осуществляется оно достаточно быстро. Кроме того при узи желчного пузыря существует возможность попутно диагностировать прилежащие органы. При узи желчного пузыря также можно диагностировать осложнения острого холецистита: эмпиему желчного пузыря, гангренозный холецистит, перфорацию желчного пузыря,геморрагический и эмфизематозный холецистит и формирование билиарно-тонкокишечного свища.

Узи желчного пузыря при хроническом холецистите

При хроническом холецистите утолщается стенка желчного пузыря,контуры ее становятся нечеткими. Ингда в просвете могут быть видны мелкие частички, не дающие эхо-тени. Патогномоничных (присущих только этому заболеванию) признаков хронического холецистита при проведении узи не существует.

Полип желчного пузыря

Узи желчного пузыря при полипах

Существуют аденоматозные и холестериновые полипы желчного пузыря. Наиболее распростарененные – холестериновые. Наиболее опасные – аденоматозные. Аденоматозные полипы возникают из клеток слизистой желчного пузыря. В большинстве своем они никак не беспокоят человека и являются случайной находкой при узи желчного пузыря. Аденоматозные полипы могут озлокачествляться. Если диаметр полипа составляет более 1 см, есть высокий риск, что он окажется злокачественным. Также высокий риск малигнизации (озлокачествления), если на серии повторных узи желчного пузыря продемонстрирован быстрый рост полипа. Тактика в отношении выявленных полипов такова: если полип диаметром больше 1 см, он подлежит удалению. При узи желчного пузыря не всегда возможно достоверно различить холестериновый и аденоматозный полип. Поэтому рекомендация к хирургическому удалению общая. Если размеры полипа меньше, чем 1 см, выполняют два исследования через 3 и через 6 месяцев. В случае отсутствия роста оперативное вмешательство не требуется.

Узи желчного пузыря при злокачественных опухолях

Наиболее распространенная злокачественная опухол желчного пузыря – аденокарцинома. Около 70-80% случаев ассоциированы с желчекаменной болезнью. Чаще болеют женщины, чем мужчины. Средний возраст заболевших - 70 лет. При узи желчного пузыря обычно выявляют подпеченочное образование, часто замещающее желчный пузырь, утолщение стенок желчного пузыря, иногда камни и полипы (более 2 см в диаметре) в просвете желчного пузыря, поражение близлежащих органов и лимфатических узлов.

Вместе с УЗИ желчного пузыря также проводится исследование внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.

ГБУ РО "КБ им. Н.А. Семашко"

Отделение функциональной диагностики

Врач функциональной диагностики Бушмелева Е.Ю.

что это? Физиологические показатели и патологические процессы 9000 1

Кто-то знает, где находится печень, о ее роли в физиологии живого организма. Но где же холедох, что это такое? Это еще не все. Вспомогательный орган пищеварения – желчный пузырь. Наименьшая ее часть (шейка) впадает в пузырный проток и присоединяется к печени. Холедоховые каналы образованы общим желчным протоком, или просто холедохом.

Проходит по наружному краю печени, между листками брюшины в пределах печеночно-двенадцатиперстной связки, попадая между поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой (12 шт.). Затем она проходит изнутри через заднюю стенку 12ПК и входит в просвет кишки в области фатерова соска.

Физиологические показатели и строение общего желчного протока

Существуют определенные физиологические нормы ихоледоха. Норма представлена ​​следующими показателями: его длина должна быть 2-12 см, и зависимость этой характеристики от места впадения пузырного протока. При удлинении печеночного протока холедох будет короче. Что это означает? Только вот длина канала индивидуальна.Диаметр меняется от большего соотношения к меньшему по ходу дела. Сначала это 5-8 мм. Затем происходит изменение просвета, и в месте входа в кишечник канал сужается до 3 мм. Толщина стенки колеблется от 0,5 до 1,5 мм. При патологических состояниях за счет разрастания соединительной ткани холедох может утолщаться до 3-4 мм.

Общий желчный проток состоит из 4 отделов.

  1. Супрадуоденальный. Длина - до 4 см. Проходит по наружному краю печеночно-двенадцатиперстной связки от места выхода пузырного протока до верхнего края 12р.
  2. Ретродуоденальный. Длина 1-2 см, проходит забрюшинно в 12 пк до соприкосновения с поджелудочной железой.
  3. Поджелудочная железа. Длина - до 3 см. Соприкасается с головкой поджелудочной железы и окружена ею.
  4. Интрадуоденальный. Длина - 1-2 см, расположена в стенке 12ПК.

Патологические изменения

Многочисленные патологические изменения Общий желчный проток. Одним из них является расширение холедоха. Дилатация от латиноамериканского укрупнения – расширение просвета канала.Это происходит из-за механического сокращения нижней части органа.

Причины увеличения:

  1. Врожденные и приобретенные пороки развития (недоразвитие, кисты).
  2. Легкие заболевания ЖП (желчнокаменная болезнь, билиарная непроходимость).
  3. Воспалительные процессы (холецистит, холангит, панкреатит).

Возникает ряд законных вопросов. Как меняется холедох? Что это влечет за собой? В таких случаях рекомендуется провести ряд клинических исследований для установления причины изменений со стороны легких и выбора метода дальнейшего лечения.

Методы исследования

Наиболее распространенным и надежным методом исследования печени является ультразвуковое исследование. Современные ультразвуковые аппараты дают четкую картину состояния печеночных протоков. К сожалению, мелкие камни в общем канале часто не визуализируются при УЗИ. В таких случаях необходимо использовать другие методы диагностики для обследования всего холедоха. Что это за методы?

  1. Контрастное рентгенологическое исследование.
  2. Методы прямого контрастирования (дуоденоскопия с катетеризацией, пункция холедоха под контролем УЗИ).

Данные методы позволяют более точно установить причину непроходимости общего канала и в труднодоступных местах.

Обратите внимание на важность общего и биохимического анализа крови. Эти исследования позволяют предположить наличие воспалительных процессов.

Причины заболеваний желчного пузыря и холедоха

Свидетельствуют об изменениях холедоха при патологических процессах в печени и желчном пузыре. Что вызывает заболевание печени? Первопричиной всегда является образ жизни и питания, частое употребление алкоголя и курение.Любовь к жирной, жареной пище также играет роль, как и бесконтрольное, необоснованное употребление наркотиков. Иногда проблемы возникают из-за врожденных особенностей человека. Рано или поздно это приводит к воспалению, образованию камней. Начинается закупорка и расширение холедоха. Если патологические процессы протекают бессимптомно, ситуация ухудшается и приводит к тяжелым последствиям, вплоть до панкреонекроза.

Методы лечения

Лечение должно быть комплексным.Если основной причиной является наличие конкрементов в общем желчном протоке, лечение часто сводится к хирургическому вмешательству. Возможности современной медицины позволяют использовать методы реконструкции повреждений холедоха, малотравматичные оперативные вмешательства.

Антибиотикотерапия и дуоденальное зондирование проводятся при паразитарных и воспалительных заболеваниях с целью избавления общего желчного протока от застойных явлений. Самый действенный метод – профилактика.Здоровое питание, разумная физическая активность, своевременные профилактические осмотры помогут вам оставаться в форме долгие годы.

.

что это? Физиологические показатели и патологические процессы 9000 1

Каждый человек знает, где находится печень, о ее роли в физиологии живого организма. А где холедочь, что это такое? Не все это знают. Вспомогательный орган пищеварения – желчный пузырь. Наиболее нежная часть (шейка) впадает в пузырный проток и соединяется с печенью. Протоки холедоха образуют общий желчный проток, или просто холедох.

Проходит по наружному краю печени, между листками брюшины в печеночно-двенадцатиперстной связке, спускаясь вниз между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой (12ПК).Затем она проходит изнутри, через заднюю стенку 12ПК и изливается в просвет кишки в области гнойного соска.

Физиологические показатели и строение общего желчного протока

Некоторые физиологические нормы имеют ихоледоч. Норма представлена ​​следующими показателями: его длина должна быть 2-12 см, и зависимость этой характеристики от места устья пузырного протока. При удлинении печеночного протока холедох будет короче. Что это означает? Только вот длина канала индивидуальна.Диаметр меняется с большего индекса на меньший во время движения. Сначала это 5-8 мм. Затем наблюдают изменение просвета, и проток сужается до 3 мм по мере вхождения в кишечник. Толщина стенки колеблется от 0,5 до 1,5 мм. При патологических состояниях за счет разрастания соединительной ткани холедох может утолщаться до 3-4 мм.

Общий желчный проток состоит из 4 частей.

  1. Супрадуоденальный. Длина достигает 4 см, идет по наружному краю двенадцатиперстной связки в области печени от области выходного отверстия мочевого пузыря до верхнего края 12ПК.
  2. Ретродуоденальный. Его длина составляет 1-2 см, и перед входом в поджелудочную железу забрюшинное пространство проходит в 12ПК.
  3. Поджелудочная железа. До 3 см в длину, она соприкасается с головкой поджелудочной железы и окружена ею.
  4. Интрадуоденальный. 1-2 см длиной, расположены в стенке 12ПК.

Патологические изменения

В общем желчном протоке много патологических изменений. Одним из них является расширение холедоха. Дилатация от латинского extension — расширение просвета протока.Возникает из-за механического сужения нижней части органа.

Причины увеличения:

  1. Врожденные и приобретенные пороки развития (гипоплазия, кисты).
  2. Легкие заболевания печени (желчнокаменная болезнь, обструкция желчевыводящих путей).
  3. Воспалительные процессы (холецистит, холангит, панкреатит).

Возникает ряд законных вопросов. Как меняется холодная погода? Что это может означать? В таких случаях назначается множество клинических исследований для выяснения причины изменения легкого и выбора метода дальнейшего лечения.

Методы исследования

Наиболее распространенным и надежным методом исследования печени является ультразвуковое исследование. Современные ультразвуковые аппараты позволяют получить четкое представление о состоянии печеночных протоков. К сожалению, визуализация мелких дефектов общего канала при УЗИ часто невозможна. В таких случаях необходимо прибегнуть к другим методам диагностики, чтобы обследовать всех голедохов. Что это за методы?

  1. Контрастное рентгенологическое исследование.
  2. Методы прямого контрастирования (дуоденоскопия с катетеризацией, пункция холедоха под контролем УЗИ).

Данные методы позволяют более точно установить причину закупорки общего русла и в труднодоступных местах.

Обратите внимание на важность общего и биохимического анализа крови. Данные исследования позволяют говорить о наличии воспалительных процессов.

Причины заболеваний желчного пузыря и холедоха

Изменения холедоха свидетельствуют о протекании патологических процессов в печени и желчном пузыре.Что вызывает заболевание печени? Первопричиной всегда является образ жизни и питание, частое употребление алкоголя и курение. Любовь к жирной, жареной пище также играет роль, как и бесконтрольное, необоснованное употребление наркотиков. Иногда проблемы вызваны врожденными качествами человека. Рано или поздно это приведет к появлению воспалительных процессов, образованию камней. Началась закупорка и расширение холедоха. Если патологические процессы протекают бессимптомно, ситуация ухудшается и приводит к тяжелым последствиям, в том числе к панкреонекрозу.

Методы лечения

Лечение должно быть комплексным. Если основной причиной является наличие конкрементов в общем желчном протоке, курс лечения нередко сводится к хирургическому вмешательству. Возможности современной медицины позволяют использовать методы реконструкции травмы холедоха, малотравматичные оперативные вмешательства.

При паразитарных и воспалительных заболеваниях проводят антибиотикотерапию и дуоденальную терапию для избавления холедоха от застоя.Самый действенный метод – профилактика. Здоровое питание, разумная физическая активность, своевременное профилактическое медицинское обследование помогут сохранить хорошее физическое состояние на долгие годы.

р> .

Камни в желчном пузыре - что это такое, причины, симптомы, диагностика и особенности лечения

холера - что это такое? Это один из видов ЖКБ, когда конкремент находят в холедохе, а не в мочевом пузыре. Туда они могут проникнуть из желчного пузыря или именно в холедох. Люди с удаленным желчным пузырем наиболее подвержены риску развития такого заболевания, как камни в желчном пузыре. Стоит отметить, что в этом случае болезнь часто протекает бессимптомно.В основном это требует хирургического лечения.

Серьезное заболевание

Болезнь считается довольно серьезной. Особенно это актуально при возникновении серьезных осложнений в виде перекрытия или при угрозе жизни человека. Чаще всего встречается у мужчин. У больных желчнокаменной болезнью образование камней в желчном пузыре (механическая желтуха) наблюдается в 5-15% случаев.

Что вызывает патологию?

Основная причина обнаружения камней в желчных протоках пациента заключается в том, что они мигрируют из желчного пузыря.Чаще всего это наблюдается в ситуациях, когда размер конкрементов небольшой или средний, так как крупный камень довольно тяжело переносится и не сможет пройти в холедох. Концентрации мигрируют из-за того, что способность желчного пузыря снижать или повышать давление в организме повышена. В таких случаях происходит перемещение камней из одного отдела в другой, а затем они достигают места, где застряли. Если клюв очень маленького размера и не встречает препятствий, продвигаясь по протокам, он способен преодолеть холедох и в итоге попасть в поджелудочную железу.При этом отсутствуют симптомы желчнокаменной болезни. Что это такое, мало кто знает.

Мы уже говорили, что камни могут не только попадать в холедох из пузыря, но и образовываться в нем. Это происходит по разным причинам:

- при повреждении органа механического характера;

- при операциях на протоках или желчном пузыре;

- При воспалении желчевыводящих путей.

Провоцирующие факторы

Кроме того, на развитие патологии могут повлиять некоторые заболевания, например кисты протоков, препятствующие нормальному оттоку желчи или склерозирующий первичный холангит.При наличии сужений в холедохе или протоках, закупоренных глистами или их яйцами, также существует вероятность камнеобразования у человека и последующей закупорки протоков с выраженными симптомами. В медицинской практике различают такие разновидности желчнокаменной болезни, как рецидивирующая и резидуальная. Первая характеризуется тем, что камни постоянно появляются через некоторое время после их удаления. Остаточные камни возникают, когда диагностика выявляет наличие множественных камней в холедохе.

Симптомы

Остеоартроз толстой кишки характеризуется достаточно выраженными симптомами, поэтому диагностика часто не представляет затруднений.Человек, столкнувшийся с данной патологией, в первую очередь жалуется на резкую, сильную боль, которая может локализоваться в правом подреберье или в эпигастральной области. Часто боль проходит. Ощущения могут быть разного характера, так как это зависит от размеров желчного конкремента, а также связанных с ним осложнений. Обычно это мучительная боль, но она может быть и приступообразной, различной интенсивности. При перемещении камня вниз по холедоху человек ощущает боль, окружающую его. При продвижении его в поджелудочную железу неприятные ощущения полностью прекращаются и далее больной может практически не испытывать никаких симптомов до тех пор, пока не начнется новый приступ.Холецистит и желчнокаменная болезнь часто сопутствуют друг другу.

Прочие признаки

Другие симптомы этого заболевания следующие:

- повышение температуры во время апогея болевого приступа;

- желтуха подвижного типа (то есть может иметь различную интенсивность, определяемую тем или иным положением желчного камня в холедохе).

Повышение температуры может наблюдаться и в тех случаях, когда в протоке застревает чешуйка и возникает воспалительный процесс в месте ее нахождения.При этом состояние больного значительно ухудшается: он может ощущать явные признаки интоксикации (рвота, тошнота, головокружение, слабость и др.). Слабость и острая желтуха свидетельствуют о желчнокаменной болезни, и на обнаружении этого симптома ставится диагноз, который может исключить патологию больного, например, рак головки поджелудочной железы, острый гепатит или лептоспироз.

Какие осложнения могут возникнуть?

Мочекаменная болезнь (МКБ 10 - К80) опасна своими осложнениями.Так, в случаях полной закупорки холедоха возможно развитие желтого вторичного цирроза печени, панкреатита или холангита. У вас могут возникнуть следующие симптомы:

- более темный цвет мочи;

- помет абсолютно беленый;

- Болевой синдром различной природы.

При вовлечении в процесс желчного пузыря больной может испытывать сильные боли в спине, а при панкреатите у него появляются опоясывающие боли, постоянная рвота и возможно даже развитие пареза кишечника.Как выявляют желчнокаменную болезнь? Что это такое, мы теперь знаем.

Диагностические функции

Для уточнения диагноза желчнокаменной болезни было проведено множество исследований. Начинается с УЗИ желчного пузыря и печени, а также биохимических проб. В анализе крови часто определяют повышенный уровень щелочной фосфатазы, билирубина. АСТ и АЛТ в большинстве случаев остаются в пределах нормы. Незначительные изменения можно наблюдать в биохимическом составе крови, которые быстро приходят в норму при удалении конкрементов из просвета холедоха.При бессимптомном течении заболевания проводят скрининг биохимии крови и могут наблюдать умеренное периодическое повышение щелочной фосфатазы и билирубина. Диагноз желчнокаменной болезни должен быть своевременным.

Лабораторные данные не всегда могут помочь в постановке диагноза или определении степени обструкции протока. Поэтому для уточнения такого диагноза целесообразны другие тесты. УЗИ желчного пузыря и печени позволяют обнаружить дилатацию протоков, камни в желчном пузыре или в просвете желчных протоков, признаки холестаза.Если этот метод не дает полной картины, дополнительно проводят ЭРХПГ. Преимуществом данной методики является одновременное проведение операции по удалению известкового налета из канала.

Одним из способов объяснения наличия желчнокаменной болезни у пациента является чрескожная перкутанная холангиография. МР-холедохопанкреатографию проводят в особо тяжелых случаях. Реже применяют компьютерную томографию желчных протоков, поскольку в этом случае она недостаточно информативна.

Лечение желчнокаменной болезни

Лечение заболевания требуется после постановки диагноза. Преимущественно она носит оперативный характер – консервативные методы возможны только при наличии противопоказаний к операции. После повторного приступа пациенту следует назначить операцию по удалению зубного камня. Эндоскопические операции особенно часто проводятся для устранения конкрементов, отсутствия побочных эффектов и возможности извлечения мелких и средних конкрементов из желчегонных средств. Аналогичным методом является лапароскопическая хирургия, позволяющая с минимальными последствиями устранить камни из желчных протоков человека.

Если камни слишком велики или их невозможно извлечь этими методами, рекомендуется классическая операция – холедокотомия. В ряде случаев при угрозе осложнений холецистэктомию производят одновременно с холедохотомией, когда удаляют не только каналы, но и сам желчный пузырь. Последний всегда удаляют при втором приступе резидуальной желчнокаменной болезни. Стоит отметить, что после операции пациент должен соблюдать назначенную диету, которая позволяет нормально функционировать его пищеварительной системе.Пища, потребляемая человеком, не должна быть жирной или жареной, слишком соленой или острой. Рекомендуется потребление овощей в больших количествах (желательно вареных).

Прогноз

В связи с тем, что часто при возникновении осложнений желчнокаменной болезни прогноз достаточно тяжелый. Если вовремя не начать лечение, трудно избежать холангита, обтурационной желтухи, в тяжелых случаях - цирроза печени и панкреатита.Осложнения после операции (особенно если было выполнено открытое классическое вмешательство) составляют около пятнадцати процентов, в связи с чем в качестве операции при желчнокаменной болезни чаще применяют лапароскопические и эндоскопические методики.

После удаления камня рецидив возможен в течение пяти лет примерно у четверти пациентов. При повторном приступе рекомендуется удаление желчного пузыря. В качестве профилактического средства назначают урсодеоксихолевую кислоту. Его необходимо принимать не менее полугода в год, иначе эффективность лечения станет сомнительной.

Профилактика

Безусловно, профилактика требует соблюдения правильного питания. Целесообразно исключить из рациона острую, жареную и жирную пищу, оказывающую негативное влияние не только на желчь, но и на печень и желудок.

Здоровый образ жизни важен, так как камни появляются, когда желчь спадает. Физкультура и разминка помогут минимизировать риск возникновения данной патологии.

Мы рассмотрели, что это такое - желчнокаменная болезнь.

.

Медицинский инструмент - немного меда. терминология)

Медицинский инструмент - немного меда. терминология)

1. Лигатурная игла Deschamp

2. Ампутационный нож

3. Тупоконечные ножницы Cooper

4. ножницы с 1 острием

5. Зажим гемостатический прямой Бильрот

6. Зажим гемостатический прямой линии Кохера.

7. Изогнутый кровоостанавливающий зажим Billroth

8. Гибкая кишечная пульпа Кохера

9.Гибкая кишечная пульпа Meyrobson 9000 3

10. Зажим для оперативных штор Багауз

11. Корнзанг

12. Костные фрезы Luer

13. Хирургические щипцы

14. Пинцет анатомический

15 Шпатель Буяльского

16, 17 крюковая пластина 2-х сторонняя парная Farabef

18. Крючок хирургический тупой Volkman 4-зубчатый

19. Печеночное зеркало Дуайена

20. Маятниковый резак Хатсинго-Кушинга

21.Скоба

22. Нож для резки ребер Still-Geertz

23. Рифленый зонд Nelaton

24. Зонд Кохера Тимус

25. Костные щипцы Дальгрена

26. Ретрактор шестерни и шариковый винт шестерни

27, 28. Лодочки уретры для мужа и жены

29. Люэровская трахеостомическая канюля

30. Иглы хирургические изогнутые

31. Абдоминальный или одноразовый скальпель

32. Коготь двухзубый Микулича для белья

33.Распатор ребер Doyenne

34. Набедренное зеркало Flitch

35. Распатор ребер Farabef

36. Кишечная эластическая изогнутая пульпа Кохера

37. Расширитель трахеи Труссо

38. Иглодержатель Mayo-Hegara

39. Пинцет Sanger Bearing, окончатый, изогнутый

40. Щипцы Стилла для пережатия сосудов почек

41. Изогнутый кровоостанавливающий зажим Billroth

42. Пряжка нагрудная и бельевая Микулич-Радецкий

43.Жёсткий желудочный пресс Kocher

44. Зажим окончатый для холецистэктомии

45. Крючок Бромфельда костный однозубый

46. Ложка Саймона

47. Буж на холедох

48. Ложки для удаления желчных камней

51. Троакар Нельсона

52. Зеркало-ложка Кристенлера

53. Ректальное зеркало Praite

54. Измельчение желудочного жома Пайера

55.Канатная пила Olivercron с рукоятками Gigli

56. Трахеальная трубка

57. Материал шовный Кетгут

58. Шелковый шов

59. Подключичный катетер с манжетой

60. Расширитель ран Коллина

61. Держатель языка

62. Двусторонние щипцы Musota для пережатия матки

63. Ковш Sequestral

64. Плевральные щипцы Алисы

65. Изогнутые ножницы Мейо (заостренные)

66.Костяной коготь

67. Джанет

Шприц

68. Игла для биопсии

.

rigousermi1987rivw9 - Блог о жизни

Заболевания суставов золотистого ретривера Для лечения врач может назначить такие формы препарата, поэтому важно изначально выяснить основную причину (если боли начали появляться внезапно). Один размер подходит для всех повязок. Аромат меда такой же насыщенный и очень мягкий, смотря какие цвета были собраны.....

Препателлярный бурсит коленного сустава Компьютерная остеоденситометрия. Успешное лечение болей в ногах выше колена в условиях поликлиники врача основано на профессиональной диагностике и большом опыте... Лечебная физкультура при артрозе тазобедренного сустава на различных стадиях.На фоне хронического воспаления нагрузки возникают изменения в тканях суставной сумки, что потенциально… ..

Сухожильная боль в задней части голеностопного сустава Прием 10 граммов (рекомендуемая доза) обеспечит прием: хондроитина сульфата -150 мг... Пяточная шпора является следствием фасциальной стельки основным симптомом которой является возникающая боль в пятке или укрепляет пяткой встречается у спортсменов длительных нагрузок в области пятки. Большой выбор устройств, инструкция по применению, отзывы.Дистальный светоносный переход анатомически связан с подвижным… ..

Боль в правом плече ночью Пакет. Держится на 60 как на 30 Д/ Кузов Медвеж смазал стыки. Сижир / Коллаген 125мл. Мы разберемся с этим. Есть два основных направления лечения: медикаментозное и немедикаментозное. Основными элементами суставов являются суставные поверхности (концы) соединяемых костей, суставные сумки, соединения суставных соединений - это основа всякого движения тела. Закрыть косточку - 1 шт...

Степень растяжения связок голеностопного сустава Методов лечения заболеваний суставов много и… По мнению женщин, упражнения – одни из самых эффективных в камерной гимнастике.Сначала заберу врача в поликлинику... Пока бегу. Лазеротерапия – очень эффективный и безболезненный вид лечения, при котором в качестве основного действующего фактора используется лазерное облучение ...

Санатории при ревматологических заболеваниях В кровяном русле кальций содержится в двух формах, гиперкальциемия обычно считается критерием усиленной циркуляции макроэлементов, что свидетельствует о его гипермобильности и… .Травмы колена при занятиях спортом или отдыхом (вывих коленного сустава или чашечка острой и тупой боли в колене) ...

Какой врач снимает суставы Портал промышленного скотоводства. Г.К.]) В сустав для дегенеративного лечения... У меня артроз коленного сустава 1... Бойченко Н.Б. Мягкие лекарственные формы…

Лекарства от ревматоидного артрита Жиры. Сливочное свежее масло в очень ограниченном количестве (5 г на часть готового сосуда).Суставные поверхности в суставе изменяют свои продвижения, чтобы начать лечение минимально эффективными дозами НПВП (самые большие... Ударная волна - Акустическая несущая волна.....

Что делать, если не удается разогнуть колено Причинами застоя желчи могут быть дискинезия желчных протоков, сдавление или закупорка общего желчного протока (холедох), вялость мышц желчной стенки. Остеохондроз – заболевание, сопровождающееся постепенным разрушением межпозвонковых дисков.Во главе клиники высококвалифицированные врачи. Например, он участвует во многих процессах замещения, способствует регуляции артериального давления и... Ложная шейка бедра развивается, если после травмы кости срастаются по МКБ-10 ложного тазобедренного сустава, отмеченного 2 кодами - М84 .1 (увеличение излома) и М96.0…..

Репозиция коленной чашечки. Банка с крышкой. При тяжелых инфекциях комбинируют с аминогликозидами или другими грамотрицательными антибиотиками… Во-первых, аскорбиновая кислота очень активно используется тканями организма в период выздоровления.При появлении болей в тазобедренном суставе при ходьбе, при ходьбе выраженный дискомфорт с болью в тазобедренном суставе с левой стороны необходимо лечь на ровную поверхность, на спину, ноги согнуть в коленях, выбрать точку в центре тазовой кости...

.

Лечение механической желтухи. Дренирование общего желчного протока

Очень важным этапом наружной и наружной холангиостомии является фиксация катетера. Трубку необходимо дважды пришить к коже и дополнительно зафиксировать лейкопластырем, при этом катетер не должен быть тугим. Больному самому необходимо контролировать внешнее положение дренажа.

Для этого на него нанесены отметки перманентной краской , которые являются ориентировочными. Дренажный уход включает ежедневное полоскание стерильными растворами 0,25% новокаина или физиологическим раствором в объеме 3-5 мл без АГ.Соблюдение правил ухода за дренажной трубкой значительно продлевает срок ее службы и предотвращает воспаление желчевыводящих путей.

С наружным желчевыводящим каналом в первые сутки по дренажу может течь липким, стоящим мелкими сгустками. При прекращении работы дренажной трубки ее следует промыть или ввести в ее просвет проводник с обязательным рентгенологическим контролем и фистулохолангиографией.

При значительном приеме наружной желчи (500-700 мл в сутки) через 4-6 дней у больного могут развиться электролитные нарушения, поэтому со 2-3 дня после наружного дренирования желчи необходима реинфузия желчи.Больные пьют собственную желчь или ее вводят через назогастральный зонд.

Введение мутная , светло-желтая жидкость, иногда около 1 л в сутки, свидетельствует о ретроградном рефлюксе дуоденального содержимого. В таких случаях необходимо закрыть проксимальный конец трубки и вывести трубку наружу после фистулографии под рентгенологическим контролем. Обратите внимание, что катетер не должен быть натянут.

Кроме того, при извлечении катетера одно из боковых отверстий может оказаться за пределами ткани печени, и тогда желчь будет вытекать в свободную брюшную полость.Поэтому все дренажные движения необходимо выполнять после фистулохолангиографии под рентгенологическим контролем. При длительном стоянии дренажа нельзя исключить его выпадение. Это может произойти случайно, например, во время сна или движения пациента.
В таких случаях крайне редко удается установить дренаж по старому свищу. Повторение PTCS чаще необходимо.

Клинические симптомы холангита , как правило, свидетельствуют о нарушении проходимости дренажа и требуют его замены.Эта процедура проводится под контролем рентгена. Проволочный вкладыш устанавливается в старый водосток и удаляется. Через кондуит проходит новая дренажная трубка. Попытки заменить катетер без использования проводника часто безуспешны.

Механическая желтуха возникает при нарушении оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку.

В результате в кровь попадают компоненты желчи (преимущественно билирубин и желчные кислоты). Этот процесс оказывает токсическое воздействие на весь организм, вызывая печеночную недостаточность.

Причины и симптомы механической желтухи

У 40–67% пациентов опухоли вызывают механическую желтуху. Нарушение оттока желчи обусловлено:

  • образования, расположенные по ходу желчных протоков, сдавливающие их снаружи;
  • метастазы опухоли в печень, сдавливающие вне- или внутрипеченочные протоки;
  • 90 042 опухоли в самих желчных протоках.

В основном это злокачественные новообразования, проявляющиеся довольно поздно, отличающиеся способностью проникать через тканевые барьеры и рецидивировать.

Механическая желтуха при опухолях проявляется желтушным окрашиванием кожи, склер, глаз и слизистых оболочек, зудом кожи, тупыми болями в эпигастрии, изменением цвета стула, потемнением мочи.

Основная опасность при желтухе состоит в том, что билирубин попадает в кровь, нарушая практически все биохимические процессы в организме. Высокий уровень билирубина делает невозможным проведение химиотерапии или радикальной операции по удалению опухоли.

Подходы к лечению механической желтухи

Консервативное лечение механической желтухи, имеющей злокачественное течение, неэффективно, поскольку не устраняет ее первопричину.Кроме того, желтуха может развиться по мере ухудшения состояния желчных протоков. Инфузионная терапия позволяет снизить содержание билирубина в крови, но первостепенной задачей при лечении опухолей печени является восстановление желчеоттока.

Поскольку больные с уже сформировавшейся механической желтухой поступают на лечение достаточно поздно, лечение делится на 2 этапа - временное билиарное опорожнение с последующей радикальной операцией. Такой подход снижает летальность и количество послеоперационных осложнений.

Хирургические методики позволяют не только избавиться от механической желтухи, но и подготовиться к операции по радикальному удалению опухоли. Разработано несколько подходов - эндоскопический, чрескожный, интраоперационный (во время последующей операции). Перед выполнением любого вмешательства проводится тщательная визуализация очага поражения с помощью ультразвуковых и рентгенологических методов.

Эндоскопические методы лечения механической желтухи

Дренирование специальным катетером помогает хорошо опорожнить желчные протоки, а также промыть их, что необходимо при гнойном воспалении.Катетер представляет собой полиэтиленовую трубку с несколькими отверстиями на конце. Такой дренаж хорошо переносится больными и может применяться до нескольких недель. Из минусов можно выделить достаточную сложность установки катетера, невозможность катетеризации при повреждении внутрипеченочных протоков и в месте их бифуркации, а также необходимость ежедневного контроля проходимости трубки. принято к сведению.

При поражении внепеченочных протоков опухолью, когда радикальная операция невозможна, больному проводят стентирование - установку тонкой гибкой трубки, сохраняющей прямой желчный проток.Таким образом, стент позволяет желчи свободно вытекать из печени. Ее вводят через кондуит после эндоскопического обследования больного.

Стентирование проводится после устранения воспаления. Стенты остаются проходимыми от 3 до 6 месяцев (металлические стенты - дольше), после чего требуют замены. Недостатком пластмассовых протезов является возможность перехода их в кишечник, а также закупорка просвета желчью или опухолевым ростом.

Чрескожный чреспеченочный дренаж

Чрескожный дренаж (то есть дренаж желчи) может быть:

  • на открытом воздухе;
  • внешний внутренний;
  • выполнено с использованием эндопротезных методик.

Наружный дренаж отводит желчь из организма через катетер. Однако в этом случае потеря желчи приводит к желудочно-кишечным расстройствам, так что выделяемая желчь обычно возвращается в пищеварительную систему. Наружное дренирование применяют в крайних случаях, когда невозможно вывести катетер за пределы сужения опухоли. Уже в начале 1960-х годов наружное дренирование применялось как этап подготовки к операции, а также как способ улучшения состояния неоперабельных больных.

Для наружно-внутреннего дренирования пациенту вводят наружный катетер на несколько дней, за это время исчезает припухлость в зоне стриктуры, чтобы катетер можно было ввести дальше в двенадцатиперстную кишку. Таким путем желчь попадает в желудочно-кишечный тракт, где выполняет свою функцию.

При чрескожной билиарной артропластике на место сужения желчных протоков вводят пластмассовый протез, замещающий часть их стенки. Недостатками данной методики являются большая травматичность при прохождении через печень, возможность миграции протеза в кишечник, быстрая закупорка.

Интраоперационные методы

В половине случаев радикальные операции по поводу механической желтухи заканчиваются созданием желчевыводящего отверстия в желудочно-кишечном тракте или дренированием протоков. При создании желчевыводящего отверстия желчный пузырь чаще всего соединяется с тонкой кишкой.

Специалисты стараются отдавать предпочтение малоинвазивным методам коррекции механической желтухи в онкологии, в каждом случае выбор того или иного метода операции производится индивидуально.

Страница 76 из 126

Непосредственные результаты хирургического лечения больных с различными заболеваниями панкреато-билиарной системы, особенно осложненными желтухой и холангитом, находятся в прямой зависимости от тяжести состояния больных, обусловленных билиарной гипертензией, холемией, печеночной и почечной недостаточностью.
С прогрессом в диагностике заболеваний в последние годы достигнут значительный прогресс в разработке новых методов предоперационной подготовки и лечения больных.Среди них важное место занимают различные способы дренирования желчного пузыря и желчных протоков, которые выполняются под контролем лапароскопа и дуоденоскопа: чреспеченочное дренирование (антеградное) и чреспапиллярное (ретроградное) наружное дренирование, а также внутреннее дренирование. - эндопротезирование [Савельев BC и др., 1977; майят до н.э. и др., 1978; Сотников В. Н. и др., 1979; Петровский Б.В. так далее.,].
К преимуществам данных эндоскопических операций относится, во-первых, получение обширной диагностической информации об изменениях в органах гепатопанкреато-дуоденальной зоны, что важно для определения прогноза заболевания и выбора тактики лечения, осложнений или их коррекции в своевременно.
2.324. Варианты эндоскопического дренирования желчных протоков (схема).
1а - рак холедоха, б - наружный чреспеченочный и трансназальный дренаж, в - эндопротезирование; 2а - рак холедоха, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, б - трансназальное и чреспеченочное наружное дренирование желчного пузыря и желчных протоков, в - холецистостомия, эндопротезирование; 3а - сужение большого сосочка двенадцатиперстной кишки, камни в желчном пузыре, воспаление желчных протоков, б - эндоскопическая папиллотомия, в - чреспеченочное дренирование желчного пузыря и желчных протоков.

Оборудование и инструменты.

При ретроградном наружном дренировании допускается установка дренажей большого диаметра (до 3 мм) с использованием специальных инструментов: эндопротезов, рентгеноконтрастных катетеров, стилетов, троакаров, игл и др. Их размеры и форма зависят от способа дренирования (чреспеченочный трансназальный, транспапиллярный).
Билиарное эндопротезирование проводят специальными протезами, длину и диаметр которых определяют индивидуально после холангиографии и оценки степени сужения и степени обтурации желчных протоков.Стандартные эндопротезы имеют длину 15-20 см и диаметр 2-3 мм. Протезы имеют множество отверстий по всей длине.

Показания и противопоказания.

Дренирование желчного пузыря и желчевыводящих путей позволяет: 1) устранить гипертензию в желчевыводящей системе при ее обструкции на различных уровнях; 2) вводить наркотики в желчный пузырь и желчные протоки; 3) промывать всю билиарную систему при сложных воспалительных заболеваниях.
При обструкции дистального отдела общего желчного протока и наличии желтухи вид переднего дренирования (чреспузырный и чреспеченочный) принципиального значения не имеет.Лапароскопическое чреспеченочное дренирование желчевыводящих путей показано при желтухе с обструкцией желчевыводящих путей на уровне желчевыводящих путей, при низком уровне обструкции и необходимости длительного дренирования желчевыводящих путей у неоперабельных больных. Чреспеченочное дренирование желчного пузыря показано при остром холецистите, представляющем собой сочетание острого холецистита и холангита, требующее местного введения антибактериальных препаратов.
Одновременное лапароскопическое дренирование желчного пузыря и эндоскопическая папиллотомия перспективны при сочетанных острых заболеваниях желчного пузыря, желчевыводящих путей и БСД (холецистит, холангит, желчнокаменная болезнь и стеноз БСД), осложненных механической желтухой. Эти операции показаны: 1) пожилым людям с тяжелой сопутствующей патологией, имеющим высокую степень хирургического риска, 2) больным, которым оперативное вмешательство в настоящее время нежелательно (например,женщин в ближайшем послеродовом периоде).
Применение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической папиллотомии позволяет при благоприятных условиях отсрочить оперативное вмешательство и операцию или полностью избежать хирургического лечения у больных с легкой желтухой. Это достигается устранением причин желтухи (стеноз БЖД, желчнокаменная болезнь) и ликвидацией воспалительного процесса в желчном пузыре и желчевыводящих путях путем промывания их антисептическими растворами, которые проводят непрерывно или дробно в течение дня.Особое значение при злокачественной обструкции холедоха имеет внутреннее (эндопротезирование) и наружное (трансназальное) ретроградное дренирование [Петровский Б.В. и др., 1981.].

Методология.

Дренирование желчевыводящих путей может быть ретроградным и передним, наружным и внутренним (рис. 2.324), временным и длительным.
Техника ретроградного дренирования желчных путей аналогична таковой при ЭРХПГ (см. 2.1.4).
При пролонгированном внутреннем дренировании (эндопротезировании) желчевыводящих путей эндопротезы устанавливают по методике, аналогичной методике Сельдингера.В большинстве случаев «крышу» ампулы БСД предварительно надрезают папиллотомом. В результате облегчаются манипуляции с введением протеза, так как в БСД образуется достаточно широкое (6-10 мм) отверстие. После холангиографии под визуальным контролем стилет вводят в БСД и далее через зону обструкции, а эндопротез проводят по стилету с помощью проталкивающего катетера и устанавливают в один из внутрипеченочных протоков так, чтобы его дистальный конец выступал в просвет двенадцатиперстной кишки. на 3-5 см. Желчеотделение восстанавливается через перфорации протеза.
Эндопротезирование только начинает внедряться в клиническую практику, но накопленный опыт указывает на перспективность метода [Петровский Б.В. и др., 1981.].
Временное наружное трансназальное дренирование желчевыводящих путей производят с помощью длинного (1500 мм) рентгеноконтрастного катетера (рис. 2.325). Его устанавливают в желчные протоки по описанной выше методике. Эндоскоп осторожно извлекают, фиксируя положение катетера. После извлечения эндоскопа через катетер вводят контрастное вещество и контролируют правильность положения катетера, поскольку при извлечении эндоскопа он может легко попасть в двенадцатиперстную кишку.
2.325. Холангиография с наружным трансназальным дренированием общего печеночного тракта.

После успешной операции проксимальный конец катетера удаляют через нос, закрепляют и прикрепляют к желчному сосуду. Если катетер сместился и попал в кишку, операцию повторяют или производят внутреннее дренирование с помощью эндопротеза. Чтобы уменьшить раздражение носоглотки, катетер, введенный в нос, можно смазать анестезирующей пастой или гелем.
Через катетер ежедневно отделяется до 500 мл желчи.Для предупреждения гнойных осложнений рекомендуется три раза в день промывать желчные пути раствором антибиотика, а при наличии зубного камня и замазки к антибиотикам добавлять по 25 000 ЕД гепарина [Петровский Б.В. и др., 1981].
Передний катетер может быть установлен путем лапароскопической чреспеченочной пункции над зоной билиарной непроходимости и желчного пузыря. Противоположный конец катетера продвигают или проводят лапароскопом в желчный проток дистальнее зоны обструкции.В первом случае будет осуществляться наружный дренаж, во втором – внутренний дренаж.
Наружное дренирование является менее благоприятным методом дренирования желчи. К его недостаткам можно отнести риск развития холангита и сепсиса, возможность выпадения катетера, просачивания через него желчи, потери жидкости и электролитов, негативное влияние использования желчного мешка. Поэтому наружное дренирование следует чаще использовать как метод предоперационной подготовки больного.
Внутреннее префронтальное дренирование эндопротезами может быть временным и пролонгированным.Она заслуживает особого внимания как метод лечения больных с неоперабельными злокачественными новообразованиями.
Для чреспеченочного дренирования желчных протоков можно использовать несколько методов. Один похож на известную методику Сельдингера и включает следующие этапы: прокол канальцев или мочевого пузыря иглой, введение стилета, извлечение иглы и введение катетера.
Вы также можете использовать рентгеноконтрастный катетер, прикрепленный к игле. В отличие от предыдущей, эта методика проще и безопаснее, так как катетер плотно прилегает к стенкам пункционного канала печени и препятствует оттоку желчи и кровотечению.
Пункция брюшной стенки для дренирования системы правых печеночных протоков, а также для холангиографии производится в восьмом-десятом межреберье по передней и средне-подмышечной линиям и левой печеночно-протоковой системы - через подгрудинную щель ( см. 2.1.9). При установке катетера и эндопротеза используют методику Сельдингера или пунктируют внутрипеченочные желчные протоки стилетной иглой для обеспечения надежности и безопасности операции.
Эндопротезирование имеет несомненное преимущество перед наружным дренированием желчевыводящих путей. Протез может длительное время находиться в желчных протоках, но при необходимости легко извлекается с помощью эндоскопа.
При чреспеченочном дренировании желчного пузыря место пункции передней брюшной стенки в правом подреберье и место пункции печени (рис. 2.326) выбирают индивидуально под контролем лапароскопа. Изогнутый троакар позволяет дренировать желчный пузырь кратчайшим и безопасным путем в подреберье, а прокол в межреберье несет риск развития пневмоторакса.
После прокола троакаром желчного пузыря возле его плаценты из троакара извлекают стилет, через гильзу вводят катетер (рис. 2.327), желчный пузырь промывают антисептиками и проводят холецистохолангиографию. Катетер крепится к коже с помощью шелка.
Для дренирования желчного пузыря лучше использовать баллонные катетеры (рис. 2.328 и 2.329).
При анализе существующих методов дренирования желчевыводящих путей сложно отдать предпочтение какому-либо из них. Судя по всему, лучшая из них та, которую лучше знает врач.
2.326. Лапароскопия. Пункция печени при чреспеченочной пункции желчного пузыря (эндофотография). 90 134
  • Лапароскопия. Чреспеченочное дренирование желчного пузыря (эндофотография).

  • Ретроградное дренирование считается показанным только при наличии желчнокаменной болезни и панкреатита, когда имеется неполная обструкция желчных протоков и требуется временное дренирование.

    1. Холангиограмма того же больного через 7 дней. Уменьшение диаметра внепеченочных желчных протоков и размеров желчного пузыря.
    2. 90 137


      1. Холангиограмма у больного раком головки поджелудочной железы. Дренирование желчного пузыря баллонным катетером под контролем лапароскопа.

      Неудачи, опасности и осложнения.

      Из-за разнообразия методов операции многообразны неудачи и осложнения. Основными неудачами при операции билиарного дренирования являются невозможность объяснения локализации и пункции желчных протоков и желчного пузыря, затруднения прохождения стилета, катетера и протеза через зону обструкции, выпадение катетера и протеза и др.Их частота достигает 5-14%.
      Лапароскопическое дренирование желчного пузыря и протоков, особенно при механической желтухе, опасно и требует тщательной подготовки. Наличие специальных инструментов и опыт исполнителя, знание особенностей анатомии желчевыводящей системы, уровня билиарной гипертензии и характера изменений печени - вот далеко не полный перечень обязательных условий, обеспечивающих безопасной и успешной операции.
      При лапароскопическом дренировании желчного пузыря и желчных протоков весь ряд осложнений: кровотечение, желчеистечение, билиарная инфекция, выпадение дренажа из мочевого пузыря и протоков, погружение дренажа в брюшную полость, перитонит и др.Частота осложнений по Н.Е. Чернеховской (1979) составляет 5,7%, а по нашим - 21%.
      Некоторые осложнения возникают при эндоскопических операциях и диагностируются на ранней стадии; для устранения подобных осложнений требуются срочные оперативные вмешательства. Другие развиваются в разное время после операции и обычно вызваны неправильным лечением. послеоперационный период. Наш опыт позволил сделать вывод, что в случае затяжной желтухи, приводящей к выраженным изменениям печени, при выборе лапароскопической операции предпочтение следует отдавать не дренированию, а холецистостомии.
      По результатам анализа частоты и характера послеоперационных осложнений особо перспективным считаем транспапиллярное внутреннее и наружное дренирование желчных протоков.
      У 12 больных развился холангит. вызваны непосредственно вмешательством, а еще у 7 больных осложнения не были связаны с дренированием. Из 181 больного умерло 6 (3,5%), и только у 1 из них причиной смерти стали дренажные осложнения.
      При папиллярном эндопротезировании из 21 больного осложнения возникли у 6 (28,6%) ауторупов, из них 5 были связаны с операцией (у 4 холангит, у 1 кровотечение).Из 21 больного умерли 2 и один умер в связи с развившимся осложнением (холангитом). Б.В. Петровский и др. (1981) не выявили осложнений при 14 транспапиллярных операциях.
      Ближайшие и отдаленные результаты Нами выполнено чреспеченочное дренирование желчных протоков и желчного пузыря у 54 больных, из них у 37 с доброкачественными заболеваниями и у 17 с опухолевыми заболеваниями. Эти операции выполнены 29 больным с лечебной целью и 25 - при предоперационной подготовке.При злокачественной обструкции паллиативная хирургия была основным и единственным методом лечения неоперабельных больных, поскольку обеспечивала декомпрессию желчевыводящих путей, устраняла выраженную клиническую симптоматику и продлевала жизнь больных (рис. 2.330-2.332).
      Это подтверждается данными Н.Е. Чернеховская (1979). В ее наблюдениях при печеночном дренировании желчного пузыря у больных со злокачественными заболеваниями желчевыводящих путей у 62 (94%) из 69 больных наступило улучшение в сроки от 8 до 20 дней, а у 19 из них полностью ликвидирована желтуха.Эти результаты особенно важны, учитывая тот факт, что послеоперационная летальность у этих больных в настоящее время составляет 33%, а в случае метастазов - 59%.

      1. Холангиограмма того же больного. Протез вводят в двенадцатиперстную кишку.
      2. 90 137


        90 134
      3. Холангиограмма. Рак общего желчного протока. Лапароскопическое эндопротезирование желчевыводящих путей, дренирование зоны обструкции.
      4. 90 137

        2.332. Холангиограмма. Распространенная карцинома печени.Одноэтапное эндопротезирование.

        При желтухах различной этиологии особенно эффективно внутреннее и наружное обратное дренирование. Таким образом, эндоскопические операции, направленные на устранение воспаления и билиарной гипертензии, а также восстановление проходимости желчевыводящих путей, несомненно, способствуют улучшению результатов лечения больных с различными осложнениями заболеваний органов гепатопанкреато-дуоденальной области.

        Многие заболевания желчного пузыря и окружающих органов, такие как камни в желчном пузыре и опухоли, могут вызывать сдавление протоков.Это приводит к нарушению поступления желчи в полость кишечника и появлению механической желтухи. Эффективным способом купирования этого опасного для жизни состояния является хирургическое дренирование желчного пузыря и протоков.

        Механическая или подпеченочная желтуха является тяжелым осложнением желудочно-кишечных и абдоминальных заболеваний и прямым показанием к дренированию желчного пузыря. Патологический процесс представляет собой нарушение оттока желчи из мочевого пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки.Это приводит к увеличению количества билирубина в крови и, как следствие, интоксикации организма.

        Гепатобилиарная желтуха может возникнуть в любом возрасте и может быть как доброкачественной, так и злокачественной.

        Наиболее распространенная механическая непроходимость, вызванная опухолями и камнями в желчном пузыре.

        В видео врач рассказывает о распространенных заболеваниях желчного пузыря, методах лечения и последствиях патологии.

        Виды дренирования


        В подавляющем большинстве случаев для временного или постоянного купирования симптомов применяют особый вид хирургического вмешательства - дренирование желчных протоков и мочевого пузыря.

        Различают следующие виды данного оперативного вмешательства:

        • Наружное - отток содержимого мочевого пузыря происходит по специально установленным трубкам во внешний ресивер.
        • Наружно-внутренний - Большая часть желчи поступает в кишечник по каналу, созданному врачом, а остальная часть поступает в наружный ресивер.
        • Внутренний дренаж - с его помощью хирургическим путем формируется эндопротез протока, обеспечивающий нормальный отток желчи.

        Выбор метода лечения зависит от характера патологического процесса, возраста, сопутствующих заболеваний и состояния сердечно-сосудистой системы больного.

        Это один из методов подготовки больных к дальнейшим операциям. Вмешательство малотравматично, не требует специальной подготовки и может выполняться у любой группы пациентов.


        Преимуществом этой методики является возможность контролировать поток мочевого пузыря, гноя и крови.Через катетер можно промыть кистозную полость и протоки антисептическими растворами для устранения воспалительного процесса. Через хирургический доступ, выполняемый для установки дренажа, также возможно удаление камней, а также иссечение рубцов, сужающих просвет протоков.

        Противопоказаниями к методу являются:

        • Нарушение свертываемости крови, снижение уровня тромбоцитов ниже 50 г/л
        • Асцит, тяжелая печеночная недостаточность.
        • Обширные множественные метастазы злокачественной опухоли.
        • Наличие гиперваскулярных опухолей печени на пути катетера.

        После операции необходим постоянный контроль дренажа. Катетер следует промыть смесью физиологического раствора, новокаина и гепарина в первые сутки.

        В последующие дни ежедневно в просвет дренажа вводят по 20 мл физиологического раствора для удаления сгустков и предотвращения обструкции. После купирования острого периода и улучшения общего состояния врачи могут провести еще один этап операции, направленный на восстановление правильного пассажа содержимого мочевого пузыря в кишечник.

        Больным, которым выполнено наружное дренирование желчевыводящих путей, следует периодически сдавать анализы, определять уровень билирубина и электролитов в крови. Удаление большого количества желчи из организма может привести к гипонатриемии и ухудшению общего состояния.

        Наружно-внутреннее и внутреннее дренирование

        Внутреннее билиарное дренирование проводится в качестве паллиативного лечения у больных с далеко зашедшей онкопатологией. В этом случае вставляется постоянный эндопротез, обеспечивающий правильное поступление желчи в полость кишечника.

        Наружно-внутренний дренаж считается наиболее эффективным. При данном виде операции остается возможность контролировать проходимость трубки, промывать дренаж антисептическими растворами. Кроме того, большая часть желчи не выводится из организма, а поступает в двенадцатиперстную кишку через специальный анастомоз, что предотвращает возникновение электролитных нарушений.

        Катетер можно вводить как эндоскопически, так и через чрескожный чреспеченочный дренаж. Выбор методики зависит от локализации патологического процесса, вызвавшего нарушение оттока желчи.

        Благодаря этому хирургическому вмешательству удается лучше подготовить больного к основной операции (удаление камней, опухолей), а в случае паллиативного лечения продлить жизнь больных до 1 года.

        Как проводится операция

        Хирургическое дренирование желчных протоков – несложная процедура, средняя продолжительность которой 1,5-2 часа. Специальной подготовки не требуется, процедура может быть выполнена как в экстренном порядке, так и в плановом порядке.


        Операция проводится в несколько этапов:

        • Накануне планового вмешательства необходимо сдать общий анализ крови и коагулограмму для оценки свертывающей системы крови.
        • Плановым больным в день операции назначают антибактериальную терапию для профилактики инфекционных осложнений. Во время самого вмешательства пациент остается в сознании. Через установленный венозный катетер в кровь поступают обезболивающие и седативные препараты.
        • Дренаж устанавливается в условиях рентгенкабинета. После того, как пациент окажется на операционном столе, к пациенту подключат прибор, контролирующий артериальное давление, пульс и другие показатели жизнедеятельности, и введут контраст для лучшей визуализации области операции.
        • Под контролем рентгеновского изображения, полученного на экране после введения контрастного вещества, хирург вводит раствор местного анестетика в область печени, а затем через небольшой разрез вводят катетер в закупоренную желчь воздуховоды выше места наполнения.
        • Катетер промывают стерильным физиологическим раствором, свободный конец вытягивают, подшивают к коже и присоединяют к специальному желчному мешку.
        • После этой процедуры больного переводят в палату для дальнейшего наблюдения.

        При показаниях к установке внутреннего дренажа во время процедуры, кроме желчевыводящей трубки, в двенадцатиперстную кишку устанавливают эндопротез, обеспечивающий отток желчи из желчного протока, над местом его закупорки камнем.В дальнейшем временную трубку, по которой оттекает желчь, удаляют и отток содержимого происходит по длине имплантированного эндопротеза.

        Стационарные трапы изготавливаются из металла, полиэтилена и других нереакционноспособных полимеров. Профессионалы отдают предпочтение металлическим протезам, поскольку они имеют более длительный срок службы.

        Успех операции во многом зависит от диагностированной патологии, места сужения холедоха и составляет в среднем 90%. Остальным пациентам удается добиться частичной декомпрессии, что также значительно улучшает качество их жизни.


        Зондирование двенадцатиперстной кишки позволяет лучше всего оценить, что происходит в двенадцатиперстной кишке при введении оливкового масла. Термин «дуоденальное зондирование» происходит от латинского названия двенадцатиперстной кишки — duodenum, и этот метод позволяет изучить механизм желчеотделения на всех его этапах.
        Зондирование двенадцатиперстной кишки проводят преимущественно для уточнения диагноза различных видов гастроэнтерологических заболеваний, заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.
        Во-вторых, данная процедура применяется с лечебной целью для ирригации, дренирования желчных протоков зондом при сниженной моторной функции желчного пузыря, различных видах дискинезий, что уменьшает застойные процессы в желчевыводящих путях и тем самым предотвращает прогрессирование воспаления и образование камней.
        Зондирование двенадцатиперстной кишки начинается с введения через рот в двенадцатиперстную кишку специального дуоденального зонда, мягкой резиновой трубки наружным диаметром 4-5 мм и длиной до 1,5 м, заканчивающейся металлической оливой с отверстиями для сбора содержимого двенадцатиперстной кишки.
        Зондирование обычно проводят утром, натощак. Больному, сидящему на кушетке, активными глотательными движениями вводят дуоденальный зонд; После введения зонда больной ложится на правый бок, подложив под этот бок валик или свернутое одеяло (5).
        Рядом с диваном, на скамейке, набор; штатив для пробирок, в который опускается внешний конец зонда. При наполнении тубы содержимое

        5. Положение больного при дуоденальном зондировании.

        Хроматический звук двенадцатиперстной кишки

        В последнее время в практику изучения желчеотделения введено хроматическое зондирование.Метод этой процедуры заключается в следующем. Накануне зондирования вечером, но не ранее чем через 2 часа после обеда, больной принимает препарат контрастного цвета - 0,15 г метиленового синего в желатиновой капсуле. Утром зондирование проводится в обычном режиме. В результате приема контрастного препарата желчь желчного пузыря окрашивается в синий цвет, так как метиленовый синий, проникая через кровь в печеночную желчь, обесцвечивается, а при попадании в желчный пузырь (где происходит интенсивное обезвоживание желчи), краситель восстанавливает синий цвет и правильно окрашивает желчь мешка.Благодаря этому методу можно точно определить количество пузырной желчи и провести ряд других анализов, которые невозможно выполнить при обычном дуоденальном зондировании.

        Слепое зондирование, ОР ТЫБАЖ

        Как уже было сказано, дуоденальное зондирование является не только диагностической, но и лечебной процедурой, так как промывание желчных протоков в процессе зондирования уменьшает застой желчи, тем самым снимая камнеобразование и воспаление.
        Однако, несмотря на такой положительный терапевтический эффект, дуоденальное зондирование часто не может быть выполнено в связи с тем, что многие люди отменяют процедуру введения зонда в пищевод, во время которой у них постоянно возникает рвота. Дуоденальное зондирование вообще противопоказано некоторым пациентам. Это больные, недавно перенесшие желудочно-кишечные кровотечения, имеющие расширенные вены пищевода, страдающие тяжелыми поражениями сердца и выраженной артериальной гипертонией, искривлением шейно-грудного отдела позвоночника.
        Поэтому всем больным с заболеваниями печени и желчного пузыря в качестве профилактики печеночной колики и других возможных осложнений рекомендуется проводить трубчатое зондирование или, как его называют, безгазовое, «слепое» зондирование. Промывать желчные протоки в домашних условиях при такой процедуре следует не реже двух раз в неделю.

        Тубовая методика

        Порошок магния, обычно десерт или даже столовая ложка (индивидуально), разводится вечером в стакане горячей воды и оставляется до утра.Утром натощак выпить приготовленный насыщенный раствор сульфата магния. После приема магнезии нужно полежать 1,5 часа в постели на правом боку с грелкой над областью печени.
        Каковы критерии производительности трубы?
        Если нет видимых реакций со стороны стула, то одной столовой ложки сульфата магния будет недостаточно. Если есть диарея, доза магнезии высока. Крайне важно, чтобы кал потемнел до зеленоватого оттенка, то есть явной примеси желтого цвета.Это свидетельствует о том, что желчный пузырь раскрылся и освободился от застоя желчи.
        Для чашечки в качестве раздражающего средства можно использовать не только раствор магния сульфата, но и насыщенные растворы с несколько более слабой кинетикой (желчегонные средства), такие как сорбит, ксилит или настой желчегонных трав.
        Минеральные воды, обладающие желчегонным и стимулирующим действием, также могут быть использованы для тюбинга. К ним относятся Ессентуки №4 и №17, Арзни, Смирновская, Джермук. Минеральная вода используется комнатной температуры, без содержания углекислого газа.Для этого нужно заранее открыть бутылку с газированной минеральной водой, чтобы за ночь вышел весь углекислый газ.
        Хотя методы лаважа желчевыводящих путей, такие как дуоденальное и зондовое зондирование, не выводят желчные камни, все же возможно устранить застой желчи, который является основной причиной желчеобразования. И даже при таких способах дренирования желчевыводящих путей очистительные клизмы не нужны, так как холекинетики также являются сильными слабительными средствами.

        Старый способ решения проблем с камнями в желчном пузыре

        Для выведения токсинов из печени и желчного пузыря необходимо более сильнодействующее желчегонное средство, чем магнезия, в сочетании со средством, способным резко усилить перистальтику, т.е. сократительную способность желчного пузыря и желчных протоков. И в этой связи хотелось бы отметить, что использование оливкового масла с лимонным соком в «классической» уборке не такое уж новое технологическое решение.Оказывается, в древности некоторые целители с успехом применяли это средство. В рецептах русских знахарей 10-19 веков я нашел следующий способ избавления от камней в желчном пузыре: полстакана прованского (другое название оливкового масла) масла и полстакана прозрачного, бестелесного сока лимона выпить при ночь. Принимайте 5 раз в месяц, и камни в желчном пузыре растворятся.
        При этом желчные камни, в основном билирубиновые и смешанные, действительно растворяются, вернее, тают, но не в желчном пузыре и желчных протоках самой печени, а в кишечнике, где они удаляются сильным током желчи и куда они будут дрейфовать более суток вместе с фекалиями.
        При длительном пребывании камней в кишечнике билирубиновые кислоты, являющиеся одним из основных связующих желчных камней, расплавятся и камни разрушатся, а в кале можно увидеть зеленоватые сгустки билирубиновых кислот и при очень тщательном исследовании , холестериновый песок.
        Конечно, при таком способе очищения происходило очень серьезное самоотравление организма шлаками печени и желчного пузыря, но тем не менее больной избавлялся от более страшной, а в то время и смертельной опасности, связанной с желчнокаменной болезнью. болезнь.
        Дополняя древний рецепт растворения желчных камней подготовительным и завершающим этапами, можно добиться быстрого и полного удаления камней из печени и желчного пузыря, что значительно снижает внутренние отравления.

        .

        Синдром Мириззи: классификация, диагностика, лечение

        Название «синдром Мириззи» связано с именем аргентинского хирурга Миризи, автора многих работ, связанных с физиологией желчевыделения, а также клинической практикой в ​​области интраоперационной холеографии.

        В 1948 году в своей научной работе врач описал рентгенологическую картину печеночного синдрома, явными признаками которого были холестаз и контрактуры желчных протоков. Показана также картина вычислительного синдрома, который проявляется появлением свища между желчным пузырем и гепатохоледохом.

        Существующие противоречия

        Далеко не всем знаком такой недуг, как синдром Мириззи. Что это такое, мы расскажем ниже. Но прежде стоит отметить, что до сих пор в медицине само понятие не является до конца детерминированным. Так, многие врачи считают, что в основе заболевания лежит сужение просвета печеночных путей. Наиболее развернутая формулировка этого синдрома предполагает выявление патологии со стриктурой печеночного протока или области кармана Гартмана, сопровождающейся воспалительным процессом в желчном пузыре и проявляющейся холангитом или желтухой.

        Синдром Мириззи, классификация которого представлена ​​в данной статье, по мнению многих ученых, характеризуется не только сужением просвета. В патологический процесс вовлекаются правый долевой и общий желчный проток.

        Совершенно иная интерпретация группы ученых, считающих, что в основе заболевания лежит фолликулярный фолликулярный свищ. Существуют также противоположные взгляды на локализацию патологического процесса. В одних научных статьях упоминается положение соединений между желчным пузырем и общим печеночным протоком, а в других научных работах приводятся примеры наличия свищей между желчным пузырем и холедохиями.

        Например, в классификации MV. Corlette, H. Bizmut (1975) представляют два типа двухлинейных свищей в зависимости от расположения патологического анастомоза (выше или ниже основного места впадения желчного протока в пузырный проток).

        Некоторые исследователи связывают манифестацию заболевания с сужением просвета гепатохолидоза и формированием холецистохоледохимического свища.

        Разнообразное толкование сущности этого синдрома затрудняет понимание его сути и поиск эффективных методов лечения.

        В последнее время часто можно встретить новую трактовку такой патологии, как синдром Миризи? Его виды представлены двумя вариантами течения болезни:

        • острая форма, при которой стеноз гепатита холедоха;
        • хроническая форма, провоцирующая появление свища между гепатитом холедохом и просветом желчного пузыря.

        Классическое описание

        Классическое описание такого патологического процесса, как синдром Мириззи, фото которого представлено в данной статье, включает четыре основных пункта:

        • закрыть параллельное положение протока желчного пузыря и главного печеночного воздуховод;
        • наличие камня в протоке желчного пузыря или в области шейки;
        • обструктивный процесс печеночного тракта, который обусловлен твердым отложением в желчном пузыре и воспалительным процессом вокруг него;
        • наличие желтухи с холангитом или без него.

        Правила классификации

        Какие заболевания относятся к синдрому Миризи? Классификация включает степень поражения стенки главного канала печени альвеокапулярным свищом (Csendes):

        • I тип - сдавление общего канала печени камнем шейки желчного пузыря или его канала.
        • Тип II - наличие верхнежелудочковых кистозных свищей, занимающих менее 1/3 окружности общего печеночного протока;
        • Тип III - наличие верхнежелудочковых кистозных свищей, занимающих 2/3 окружности печени;
        • Тип IV - наличие верхнежелудочкового пузырного свища, охватывающего всю окружность печеночного протока, при этом стенка канала полностью разрушена.

        Причины синдрома

        Основными причинами развития такого заболевания, как синдром Мириззи, являются:

        • сдавление просвета желчных протоков извне, вызванное острым, гипертрофированным холециститом;
        • наличие сужения желчного протока, расположенного вне печени;
        • образование гепато-орбитальной перфорации при наличии стриктуры;
        • развитие желчных свищей с параллельной ликвидацией стеноза.

        В зависимости от строения желчных протоков, размеров и массы конкрементов, а также метода лечения процесс может остановиться на любой из вышеперечисленных стадий, но трансформация с незначительной компрессией желчных протоков кисту холедоха можно наблюдать только при желчнокаменной болезни.

        Компрессии желчных протоков можно избежать, если операцию отложить и заболевание переходит в хроническую форму, при которой период ремиссии сменяется обострением.По истечении этого времени начинается контакт стенки желчного пузыря и печени, что провоцируется крупным камнем кармана Гартмана. Под влиянием тяжести ухудшается состояние трофической структуры, появляются боли в стенке желчного пузыря и протоке. Затем формируют кохидный свищ.

        При аналогичном патологическом переходе желчного пузыря в просвет печеночно-желчных конкрементов. Свищ увеличивается в диаметре за счет редукции тканей в области сдавления.В результате устраняется сужение проксимального отдела гепатохоледоха, уменьшаются размеры желчного пузыря, его шейки, карманов Гартмана, исчезает большая часть органа. В результате желчный пузырь становится похожим на дивертикулоподобное образование, сращенное с просветом внепеченочного протока широким анастомозом. Как правило, фолликулярный канал отсутствует.

        Симптоматология

        Как проявляется синдром Мириззи? Симптомы характерны для холецистита, протекающего в острой или хронической форме с развитием механической формы желтухи.У подавляющего числа больных в анамнезе заболевания наблюдается дополнительная желчнокаменная болезнь с частыми приступами, чередующимися периодами механической формы желтухи. По научным данным, наиболее яркими и часто проявляющимися симптомами являются боли в правой верхней части живота. Боль и желтуха мешают в 60-100% случаев.

        Желтуха появляется чаще при наличии везикулярно-капиллярного свища.
        Наблюдалась желчная лихорадка.Иногда болезненные ощущения в области подреберья, интоксикация, развитие панкреатита (выступает наложением на общее заболевание). В крови повышается показатель билирубина, АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы.

        Кто более популярен?

        Синдром Мириззи встречается у 0,1% больных желчнокаменной болезнью. Во время процедуры она наблюдается у 0,7-2,5% больных. Болеют как мужчины, так и женщины абсолютно всех рас и наций. В пожилом возрасте заболевание встречается гораздо чаще.

        Методы диагностики

        В чем сложность лечения такой патологии, как синдром Мириззи? Диагноз и хирургическая тактика окончательно не определены.

        В современной медицине нет общепринятых правил проведения диагностических процедур. Несмотря на успехи в медицинской визуализации различных заболеваний, дооперационный диагноз установить сложно. Это происходит примерно в 20% случаев. Лишь немногие исследователи отмечают, что предоперационное ультразвуковое исследование заболевания достигает точной частоты в 67,1% случаев, МРТ в 94,4%, внутрипроводниковое исследование в 97% и эндоскопическая ретроградная холангиография в 100%

        Все это говорит о том, что современные методы инструментальной диагностики не не всегда позволяют идентифицировать синдром Мирризи в преддверии операции.

        Наиболее частые симптомы УЗИ следующие:

        • расширение протока внутри печени, а также ее проксимального отдела, расположенного параллельно неразвитому общему пузырному протоку;
        • обнаружение желчного пузыря в сморщенном состоянии.

        Показатели КТ синдрома Мириззи совпадают с симптомами, возникающими при ультразвуковой диагностике. Хотя КТ не может дать важной информации, дополняющей ультразвуковой метод, ее роль в определении наличия злокачественной опухоли в проксимальных отделах протоков желчного пузыря достаточно высока, что имеет большое значение в дифференциации синдрома Мирризи от наличия рака.

        Магнитно-резонансная томография, ретроградная эндоскопия и холангиография поджелудочной железы (ЭРХПГ) являются подходящими диагностическими методами для выявления компонентов стеноза и желчных свищей. Полученные изображения в режиме Т1 и Т2 позволяют более точно отличить воспалительный процесс от онкологии, которая не всегда находится под контролем КТ и УЗИ. Однако из-за высокой цены МРТ этот метод диагностики применяется не во всех медицинских центрах.

        Магнитно-резонансная томография холангиопанкреатографии – относительно новый, но малоизученный вид диагностики.Многие ученые считают его наиболее перспективной формой для определения такой патологии, как синдром Мирризи.

        Некоторые ученые в своих трудах отмечали преимущества лапароскопического УЗИ панкреато-двенадцатиперстной области. В случае оперативного вмешательства при подозрении на ВМ этот метод диагностики позволяет визуализировать желчевыводящие пути в режиме реального времени в нескольких плоскостях плода под разными углами. Однако в настоящее время этот метод остается недоступным и неоткрытым до конца.

        Следует отметить, что, несмотря на различные методы диагностики, до сих пор очень сложно определить наличие МС, что может сбить с толку хирурга и вызвать поражение холедоха, ошибочно воспринимаемого как желчный пузырь или широкий проток. Отсутствие общепринятых методов диагностики до операции побуждает к разработке оптимальных методов.

        Принципы лечения

        Как устраняли синдром Мириззи? Лечение охватывает два основных направления: эндоскопическая рентгенография и хирургия.

        Это может быть эндоскопическая рентгенотерапия и используется в качестве предоперационного этапа подготовки к операции. Он действует как самостоятельное лечение для пациентов с рассеянным склерозом, которые находятся в группе высокого риска анестезии.

        К недостаткам РЭВ многие исследователи относят:

        • лучевая нагрузка на больных и медперсонал;
        • высокая цена за эндоскопическое и рентгенологическое исследование;
        • невозможность устранения сужения просвета проксимального отдела холедоха.

        По данным научной литературы, методы оперативного вмешательства существенно различаются. Существуют различные варианты хирургического лечения рассеянного склероза.
        Некоторые врачи считают, что лечение синдрома Мирризи с помощью лапароскопии категорически противопоказано.

        Более распространенным видом операции при первом типе синдрома является холецистэктомия, которая дополняется дренированием желчного протока.

        Как останавливаться при наличии двустороннего свища синдрома Мириззи? Ситуационная задача требует отделения, а затем восстановления целостности Хлоледох.Одним из способов закрытия общего желчного протока, который используют большинство хирургов, является устранение дефекта стенки с левой стороны желчного пузыря. Однако некоторые врачи считают, что заброшенные ткани могут увеличить риск остаточной желчнокаменной болезни.

        При наличии желчных свищей рекомендуется выполнение пластики холедоха на временных стентах. Необходимость данного вида оперативного вмешательства многие ученые объясняют наличием длительно сохраняющихся воспалительных изменений в области печеночно-двенадцатиперстной связки, благодаря чему МС можно рассматривать как модель повреждения стенок желчных протоков.При их значительной деформации в свищ включаются стенки желчных протоков.
        Существует высокий риск осложнений во время операции.

        Возможные осложнения

        Чаще всего после операции возникает такое осложнение, как стеноз холедоха. По данным российского исследователя Г. И. Дряженкова (2009), из 46 оперированных больных стеноз развился у 6,5%.

        Каковы результаты операции по удалению дренажа, выполненной у четырех пациентов с начальным КМ (стенозом)? Исследователи В.С. Савельев, В.И. Ревякин (2003) отмечают положительную динамику течения заболевания, но объясняют удаление дренажной системы из протоковой зоны следующими причинами:

        • развитие желтухи;
        • дренажная непроходимость, вызванная образованием мелких камней;
        • солевые отложения на дренажных стенках;
        • скопление детрита, похожего по консистенции на замазку, провоцирующее повторные приступы холангита.

        Наибольшую степень сложности представляет выполнение операций больным с высокой степенью деструкции стенки холедоха.Если заболевание находится в третьей или четвертой стадии, после операции наблюдается более высокая смертность. При заболевании третьей или четвертой степени большинство хирургов выступают за наложение холедохоеюноанастомоза.

        Лечение после лечения

        Как остановить синдром Мириззи? Послеоперационное лечение состоит из общего анализа крови на следующий день после операции, за одну неделю и за день до выписки из стационара. Швы снимают на 10-й день.

        Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составляет 10-12 дней.Общая продолжительность восстановительного периода составляет два месяца.
        Обычно больным показан санаторно-курортный отдых в реабилитационном отделении.

        Заявка

        На сегодняшний день синдром Мириззи, классификация, диагностика, лечение которого описаны в данной статье, считается медициной одним из осложнений желчнокаменной болезни. Однако в области диагностики и хирургии остается много нерешенных проблем.

        Несмотря на то, что существует широкий спектр различных видов хирургических вмешательств, результаты не всегда соответствуют ожиданиям.
        В ходе операции повышается уровень интра- и послеоперационных осложнений.

        Трудности проведения диагностических средств, риск повреждения желчных протоков, малое количество наблюдений, а также широкий спектр методов хирургического вмешательства являются предпосылкой более глубокого изучения проблемы.

        Внедрение современных принципов диагностики и разработка оптимальной тактики в области хирургии в зависимости от стадии развития заболевания позволяет оптимизировать терапию больных с данным осложнением ЖКК.

        р> .

        Смотрите также