Коагуляция тромбоцитов


Гемостаз крови


Определение гемостаза

Кровь выполняет несколько жизненно важных функций, в том числе — транспортную. Благодаря разветвленной системе кровообращения каждая клетка постоянно получает кислород, необходимые ей питательные вещества и отдает продукты обмена. Стоит лишить клетки головного мозга притока обогащенной кислородом крови на 30 секунд, и сознание может нарушиться. Чтобы все ткани и органы работали слаженно, кровь, насыщенная кислородом, должна постоянно, неуклонно двигаться по артериям на периферию и по венам — обратно, к сердцу.

Любые преграды на ее пути, например, атеросклеротические бляшки, тромбы или повреждения сосудов сопряжены с риском для здоровья или жизни. Предотвратить их образование, обеспечить беспрепятственное проникновение крови к каждой клетке помогает мудрая и сложная система — гемостаз.

Гемостаз с древнегреческого языка можно перевести как «остановка крови».

Кровь циркулирует в замкнутой системе под давлением. Система гемостаза поддерживает ее жидкое состояние, останавливает кровотечение, если сосуд поврежден, таким образом сохраняя баланс между свертывающей и противосвертывающей активностью.

Как работает гемостаз?

Гемостаз «включается в работу» автоматически, как только нарушается целостность кровеносного сосуда. При этом объем кровопотери значения не имеет — даже самая маленькая царапина «запускает» полную программу свертывания крови.

Свертывание протекает последовательно в три стадии1.

  1. Спазм сосуда

    Повреждение сосудов, независимо от их размеров, — чрезвычайное происшествие, на которое первыми реагируют рецепторы боли, запускающие развитие рефлекторного сужения сосудов. Благодаря уменьшению их просвета снижается скорость кровотока и, соответственно, уменьшается кровопотеря.

  2. Тромбоцитарный гемостаз

    В работу по остановке кровотечения включается сама сосудистая стенка, которая в норме ведет себя по отношению к крови, которая перемещается по сосудам, абсолютно нейтрально, играя роль «проводника». Но как только сосуд оказывается поврежденным, он моментально становится активным участником событий. Одна из главных ролей в таком сценарии «спасения» достается коллагену, который содержится внутри сосудистой стенки. Даже при небольшой зоне повреждения волокна коллагена «обнажаются», к ним дружно направляются клетки крови - тромбоциты.

    Коллаген и один из факторов свертывания крови «запускают» сложный биохимический процесс —активацию и агрегацию (то есть склеивание между собой) тромбоцитов с образованием тромбоцитарного или «белого» тромба, помогающего восстановить целостность сосуда.

    Однако борьба с кровотечением на этом еще не заканчивается.

  3. Коагуляционный гемостаз

    После того как сгусток сформирован, происходит активация факторов свертывания крови — специальных белков, которые содержатся в плазме и тромбоцитах и обеспечивают свертывание. В результате из неактивного белка плазмы крови фибриногена образуется фибрин — белок в форме волокон. С его помощью вокруг сгустка тромбоцитов формируется фибриновая сеть, которая способна удерживать тромбоциты и другие клетки крови, включая эритроциты, формируя прочный красный тромб. Он качественно «латает» рану, стягивая ее края и окончательно восстанавливая целостность поврежденного сосуда.

    На первый взгляд, на этом «ремонтные работы» закончены, но это не совсем так, ведь сформировавшийся тромб может нарушать кровоток за счет уменьшения просвета «отремонтированного» сосуда. Чтобы этого не происходило, когда задача тромба выполнена, – нужно, чтобы произошло его растворение — фибринолиз

Что такое фибринолиз?

Система фибринолиза, функционирующая в организме, предотвращает чрезмерное тромбообразование. Она же включается в работу, когда приходит пора растворить тромб, образовавшийся при повреждении сосудов. Ее еще называют антисвертывающей (фибринолитической) системой.

Когда в гемостазе происходят нарушения?

К сожалению, иногда в системе гемостаза появляются сбои, которые проявляются или патологической склонностью к кровотечениям, или, напротив, повышенным патологическим образованием тромбов — тромбозом.

Повышенная кровоточивость из-за имеющихся нарушений коагуляции может быть результатом ряда заболевания и состояний, среди которых2:

  • Дефекты в самой сосудистой стенке
  • Низкое количество тромбоцитов
  • Недостаточность факторов свертывания
  • Избыточный фибринолиз, который приводит к растворению «нужных» тромбов.

В обратной ситуации, когда нарушения связаны с избыточным образованием тромбов, проблема может быть обусловлена такими факторами2:

  • Слишком высокое содержание веществ, активирующих тромбоциты
  • Блокирование процесса фибринолиза (растворения тромбов)
  • Застой крови и другие.

Виды нарушений гемостаза

Известно несколько состояний и заболеваний, которые способствуют нарушению разных звеньев гемостаза

Нарушение тромбоцитарного гемостаза2

Тромбоцитопении — уменьшение количества тромбоцитов Снижение уровня тромбоцитов может быть следствием целого ряда заболеваний, в том числе:

  • Апластические анемии
  • Острый лейкоз
  • Терапия цитостатиками (препаратами для лечения злокачественных опухолей), лучевая терапия
  • Дефицит витамина В12, В9
  • Тромбоцитопеническая пурпура.

Кроме того, снижение уровня тромбоцитов может быть вызвано сильным кровотечением.

Тромбоцитопатии — нарушение функции тромбоцитов, приводящие к повышенной кровоточивости. Могут быть обусловлены наследственными заболеваними, приемом лекарственных препаратов (например, приемом ацетилсалициловой кислоты) и другими факторами.

Нарушение коагуляционного гемостаза2

К этому типу нарушений относятся коагулопатии — геморрагические диатезы, при которых кровь нормально не сворачивается. Они бывают наследственными и приобретенными.

К наследственным заболеваниям относится гемофилия, при которой отсутствуют или содержатся в недостаточном количестве некоторые факторы свертывания, вследствие чего кровь не сворачивается нормально.

У больных с приобретенными коагулопатиями может возникать дефицит сразу нескольких факторов свертывания крови. К нарушениям коагуляционного гемостаза относится гиперкоагуляция, при которой повышается способность крови к образованию тромбов.

К коагулопатиям также относится ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, синонимы: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром).

При ДВС-синдроме последовательно происходят два патологических процесса2:

  • Нарушение свертывания крови, вследствие которого нарушается циркуляция в мелких сосудах
  • Нарушение образования кровяных сгустков вследствие нарушений в системе гемостаза и, как результат, неконтролируемые кровотечения.

Яркое свидетельство ДВС-синдрома — образование в мелких сосудах тромбов.

Причинами развития ДВС-синдрома могут быть инфекции, сепсис, шок, ожоги, нарушение течения беременности, острый лейкоз, другие состояния и заболевания.

При подозрениях на нарушения гемостаза врачом могут быть назначены различные лабораторные исследования крови, позволяющие выявить указанные нарушения.

Список литературы
  1. Boon G.D. An Overview of Hemostasis // Toxicol. Pathol. 1993;21(2):170–179.
  2. Зиновкина В.Ю., Висмонт Ф.И. Нарушения гемостаза. Методическиерекомендации /МГМИ. Минск, 2000. С. 63.
  3. Andrew J. Gale Current Understanding of Hemostasis Toxicol Pathol. 2011 ; 39(1): 273–280.doi:10.1177/0192623310389474
  4. Вавилова Т.В. КАК ПОСТРОИТЬ ПРОГРАММУ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯБОЛЬНОГО С НАРУШЕНИЯМИ В СВЕРТЫВАНИИ КРОВИ. АТЕРОТРОМБОЗ, 2017, №2: с.95-108.

SARU.ENO.19.03.0436

Каскад свертывания крови – Bayer Pharmaceuticals Россия

Процесс гемостаза протекает в две фазы. Первичный (клеточный) гемостаз служит для быстрой остановки кровотечения и минимизации кровопотери. Поврежденные клетки эндотелия – тонкого слоя клеток внутренней поверхности стенки кровеносных сосудов – и подлежащий слой клеток выделяют сигнальные вещества, которые позволяют тромбоцитам скапливаться в поврежденной зоне кровеносного сосуда, формируя пробку, которая предварительно закрывает рану.

Вторичный (плазменный) гемостаз контролируется сигнальным каскадом, состоящим из 13 факторов свертываемости, которые взаимодействуют и активируют друг друга. В конце каскада свертывания фибриноген превращается в фибрин. Сеть из фибриновых волокон усиливает структуру, которая закрывает рану; тромбоциты и другие клетки крови задерживаются в этой сети и образуют тромб. Наконец, тромбоциты и эндотелий высвобождают факторы роста, которые контролируют процесс заживления раны. В завершении процесса фибриновая сеть растворяется с помощью ферментов плазмы крови.

В организме здорового человека поддерживается тонкий баланс между прокоагулянтными и антикоагулянтными факторами, так что процесс свертываемости запускается только для заживления ран или повреждений; в остальных случаях кровь остается жидкой, и небольшие кровяные сгустки мгновенно растворяются.

Сигнальный каскад свертывания крови является подходящей мишенью для лечения заболеваний, при которых нарушается регуляция свертывания крови или свертывание не происходит. Например, при лечении гемофилии происходит замещение фактора свертывания (фактор VIII или фактор IX), в случае если его недостаточно или он отсутствует; с другой стороны, с целью профилактики и лечения тромбоза могут подавляться определенные факторы свертывания.

Bayer ведет активные исследования в области свертывания крови и работает над разработкой антикоагулянтов и субстанций, способствующих каскадному свертыванию крови.

Каскад свертывания крови

A Microfluidic Flow Chamber Model for Platelet Transfusion and Hemostasis Measures Platelet Deposition and Fibrin Formation in Real-time

Анализ в режиме реального времени исходных данных описан на рисунке 1. Во- первых, тромбоциты прилипают к реактивной поверхности, что приводит к постоянному увеличению записанной зеленой флуоресценции (рис 1А, I), называется адгезией. Во время этой фазы, существует мало фиалка флуоресценции, указывая , что фибрин не или лишь слабо сформированы (Фигура 1В). При инициации коагуляции, фиолетово-флуоресцирующих отложения фибрина быстро (III), и в течение этого времени, тромбоцитов зеленой флуоресценции возрастает при примерно с той же скоростью, обозначаемые здесь как накопление тромбоцитов (II). Таким образом, один эксперимент возвращает три темпы роста флуоресценции (I, II, и III) в качестве суррогатного маркера для скорости, при которой тромбоцитов и фибрина осаждение происходит в этой модели. Кроме того, момент начала коагуляции ( о моменте начала (IV)) экстраполируется, что является определяющим фактором тромбоцитовпрокоагулянтное потенциал.

При отсутствии TF, инициация свертывания происходит медленно и в основном проходит через контактный путь , где внутренняя Тэнасе комплекс активирует FX посредством прямой активации FIX 6 с помощью FXI и / или FXII. Чтобы продемонстрировать FXII зависимость, 4 мкМ ингибитора трипсина кукурузы (CTI) добавляли для ингибирования активированного FXII (FXIIa) 7. Это ингибирование не влияет на адгезию тромбоцитов (фиг.2А), но коагуляция не начинал для произвольно заданной общей продолжительности перфузионной эксперимента (рис 2B и дополнительного видео 1).

В пробирке, контактный путь может быть инициирована инородных материалов , как стекло, или в клинических анализах с использованием минерального материала , как каолин. В естественных условиях, активированные тромбоциты обеспечивают отрицательный заряд 8 </ SUP> через мембрану воздействию кислых фосфолипидов 9, как фосфатидилсерин, и / или посредством высвобождения полифосфатов (полип) 10,11. Наши микрофлюидальные в режиме реального времени анализа подражает последнего , потому что, в диапазоне концентраций тромбоцитов, гемостатический реакция зависела от количества тромбоцитов (рисунок 3). За счет увеличения количества тромбоцитов в разведенном образце, скорость адгезии (рис 3А), накопление (фигура 3В, зеленый), и коагуляция (фигура 3В, фиалка) линейно возрастает. О моменте начала значительно укорочена (3в) при увеличении концентрации тромбоцитов, предполагая , что пороговое число (активированный) , осажденных тромбоцитов требуется , чтобы вызвать коагуляцию.

После повреждения ткани в естественных условиях, однако, клетки TF-подшипник яnitiate свертывание крови через FVIIa-TF примесного Тэнасе комплекса в присутствии ионов Са 2+. Это имитируется в нашей экспериментальной установке путем последующего нанесения покрытия на коллаген-содержащих перфузионные камеры с липидированного rhTF. В парного анализа каналов , покрытых только или в комбинации с rhTF коллагена, коагуляция начало было значительно быстрее (фиг.4А). Скорость адгезии тромбоцитов не была линейной, поэтому никакой линейной регрессии не может быть выполнена (данные не показаны). И скорость коагуляции и накопления тромбоцитов не отличались от условий (4В-4С, Дополнительное видео 2).


Рисунок 1: Результаты регрессионного анализа адгезии тромбоцитов и коагуляции в микрофлюидальных перфузионных камерах. На этом рисунке уточняются параметры, полученные из реального времени флуоресценции исходных данных приобретенные в течение рекальцифицированной кровотока над реактивной поверхности. (А) Средняя интенсивность зеленой флуоресценции показывает отложение тромбоцитов в зависимости от времени перфузии. Кривая описывает бимодальное процесс , начинающийся с (I) медленно возрастающую линейную адгезию тромбоцитов с последующим (II) быстро растущего линейного накопления. Обе линейные части кривой регресс и наклон их описывает две скорости формирования тромба путем тромбоцитов флуоресценции; (Я) адгезия и (б) накопление. (Б) средняя интенсивность флуоресценции показывает фиолетовой отложение фибрина в зависимости от времени. Во время адгезии тромбоцитов, фиолетовый флуоресцентный практически отсутствует, в то время как он быстро развивается после начала коагуляции. (IV) о моменте начала определяется как пересечения с осью х экстраполированного линейной регрессии (III) на втором этапе формирования тромба фибрином флуоресценции обозначенной здесь в качестве коагуляции.эф = "http://ecsource.jove.com/files/ftp_upload/55351/55351fig1large.jpg" целевых = "_blank"> Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть увеличенную версию этой фигуры.


Рисунок 2: При отсутствии TF, свертывание в коллагеновых покрытием камер перфузия потока зависит от FXIIa. Микрожидкостных перфузия водостойких крови , содержащей CTI или управления буфером (контроль) проводили при скорости сдвига 1000 с -1 в общей сложности 30 мин. (А) Скорость адгезии тромбоцитов (с -1) не зависит от ИТК. (В) о моменте начала для ИТК-обработанных образцов было за пределом 30 мин эксперимента (показан пунктирной линией), демонстрирующий зависимость от FXIIa этого параметра. Бары и точки являются средними значениями, Усы стандартное отклонение. Статистический анализ был по парного критерия Стьюдента. (NS = не имеет существенного значения, п ≥3). Пожалуйста , нажмите здесь , чтобы посмотреть увеличенную версию этой фигуры.


Рисунок 3: коагуляция в потоке зависит от количества тромбоцитов. Микрожидком эксперименты перфузионные были выполнены в коллагеновых покрытием камерах с разведенной крови в присутствии ионов Са 2+ и различных концентраций тромбоцитов (п ≥3). (А) Степень адгезии тромбоцитов (B) скорость накопления тромбоцитов (зеленый) и коагуляции (фиолетовый) и (С) о моменте начала показаны как функции концентрации тромбоцитов в разведенной крови. Точки являются средними значениями, Усы стандартные отклонения. Пожалуйста , нажмите здесь , чтобы увидеть увеличенное Versiна этой фигуре.


Рисунок 4: Активация обоих TF и контактный затрагивающего пути коагуляции значительно укорачивает о моменте начала коагуляции. Водостойких крови, в присутствии ионов Са 2+, вливают через камеры , покрытый одним или с коллагеном и rhTF учиться самостоятельно контактного пути или комбинацию контактных и TF путей коллагена. (A) о моменте начала коагуляции существенно сокращается в TF-содержащих проточных камер. (B) Скорость накопления тромбоцитов в процессе коагуляции и (С) скорость коагуляции значимо не отличаются между коллагеном или только коллагеном и rhTF покрытием камеры потока. Бары и точки представляют собой средние значения; нитевидные кристаллы представляют собой стандартные отклонения. Статистический анализ был по парного критерия Стьюдента. (NS = не имеет существенного значения, * P < 0,05, п ≥3). Пожалуйста , нажмите здесь , чтобы посмотреть увеличенную версию этой фигуры.


Дополнительное видео 1: При отсутствии TF, свертывание в коллагеновых покрытием камер перфузия потока зависит от FXIIa. Роль контактного пути определяется в коллагеновых покрытием камер перфузия потока. (A) , наложенное последовательность флуоресцентного изображения тромбоцитов (зеленый) и фибрина (оген) (фиолетовый) осаждения при отсутствии CTI. (В) той же последовательности , как панели А , но с зеленого канала выключен. (C) , наложенное последовательность флуоресценции изображение тромбоцитов (зеленый) и фибрина (оген) (фиолетовый) осаждения в присутствии ИТК. (D) , и ту же последовательность , как панели С , но с зеленого канала выключен.ecsource.jove.com/files/ftp_upload/55351/Supplementary_video_1.avi "целевых =" _blank "> Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.


Дополнительное видео 2: Активация обоих TF и контактный путь значительно укорачивает коагуляционной о моменте начала. Для изучения роли TF, использовались проточных камер, покрытый одним или с коллагеном и rhTF коллагена. (A) , наложенное последовательность флуоресцентного изображения тромбоцитов (зеленый) и фибрина (оген) (фиолетовый) осаждения в проточных камерах , покрытых только с коллагеном. (В) той же последовательности , как панели А , но с зеленого канала выключен. (C) , наложенное последовательность флуоресценции изображение тромбоцитов (зеленый) и фибрина (оген) (фиолетовый) осаждения в проточных камерах , покрытых коллагена и rhTF. (D) той же последовательности , как панели С , но с зеленым канала пехед прочь. Пожалуйста , нажмите здесь , чтобы загрузить это видео.

Тромбоэластометр ROTEM delta, оборудование для лабораторий, описание и характеристики

Принцип технологии ROTEM – измерение вискоэластичных свойств формирующегося сгустка путем ротационной тромбоэластометрии.

Тромбоэластометрия позволяет качественно и количественно оценить вязкость, прочность и эластичность сгустка цельной крови, скорость его образования и последующего лизиса.

Параметры анализов ROTEM

 

Референсные значения тромбоэластограммы ROTEM

Тип анализатора

Настольный, автоматический анализатор гемостаза тромбоэластометр четырехканальный

Принципы измерения

Ротационная тромбоэластометрия

Количество независимых измерительных каналов в одном приборе

4 шт

Объем образца

300 мкл

Проба

Цитратная кровь, цельная кровь

Основные измеряемые параметры

1) Активация коагуляции и полимеризация сгустка

 

  • CT - время от начала измерения до начала образования сгустка (достижения амплитуды 2 мм на тромбоэластограмме), секунды
  • CFT - время формирования сгустка (время между амплитудами 2 мм и 20 мм на тромбоэластограмме), секунды
  • Альфа-угол – угол между базовой линией и касательной к кривой коагуляции, проведенной через точку 2 мм на тромбоэластограмме, градусы

 

2) Параметры плотности сгустка

 

  • A (х) – амплитуда (плотность) в точке х (плотность сгустка, измеряемая в мм амплитуда на тромбоэластограмме в соответствующих точках после интервала CT), мм
  • MCF - максимальная плотность сгустка  (максимальная амплитуда на тромбоэластограмме), мм

 

3) Параметры лизиса сгустка

 

  • MLмаксимальный лизис (количественная оценка степени и скорости лизиса сгустка, описывается разницей в % между MCF и минимальной амплитудой на тромбоэластограмме, % от MCF (% потери плотности сгустка), %
  • LI(х) – индекс лизиса в точке х на тромбоэластограмме (отношение амплитуды в точке х после CT к MCF – % остаточной плотности сгустка). LI(x)=A/MCF*100%

Ввод образца

Автоматическая пипетка

Типы тестов  и алгоритм

1) EXTEM (активация внешнего пути свертывания крови) 

2) INTEM (активация внутреннего пути свертывания крови)

3) HEPTEM (тест с гепариназой)

4) FIBTEM (тест на функциональный фибриноген)

5) APTEM (тест на гиперфибринолиз)

6) NATEM (тест без активации свертывания реагентами)

 

EXTEM: активация образования сгустка тромбопластином (тканевым фактором).
Кальция хлорид + тканевой фактор + полибрен

Оценка факторов VII, X, V, II, I, тромбоцитов, фибринолиза.

 
 

INTEM: активация образования сгустка контактным путем.
Кальция хлорид + эллаговая кислота

Оценка факторов XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I, тромбоцитов, фибринолиза.

 

FIBTEM: активация как и в EXTEM, но с добавлением цитохалазина D,
блокирующего тромбоциты.
Кальция хлорид + тканевой фактор + полибрен + цитохалазин D

Оценка уровня фибрина и его функции.

 

APTEM: активация как в EXTEM с добавлением апротинина
или транексамовой кислоты, ингибирующих фибринолиз.
Кальция хлорид + тканевой фактор + полибрен + апротинин/транексамовая кислота

Путем сравнения APTEM с EXTEM в течение 10-20 минут можно диагностировать
фульминантный гиперфибринолиз.

HEPTEM: активация как в INTEM с добавлением гепариназы, разрушающей гепарин.
Кальция хлорид + эллаговая кислота + гепариназа

Путем сравнения тестов HEPTEM с INTEM диагностируют нарушения коагуляции,
связанные с гепарином.

Коагуляция - что такое процесс коагуляции, каково его применение?

Коагуляция — это процесс, при котором частицы дисперсной фазы объединяются в более крупные кластеры с образованием сплошной фазы с нерегулярной структурой. Коагуляция может быть обратимой или необратимой, принудительной или спонтанной. Как происходит процесс коагуляции белка? Каково его влияние на организм?

Посмотреть фильм: "Высокие оценки любой ценой"

1.Что такое коагуляция белков?

Белки являются основными структурными компонентами всех органов растений и животных. Они состоят из аминокислот , в них содержится водород, углерод, кислород, азот, сера и фосфор.

Коагуляция, проще говоря, это переход из формы гетерогенной смеси - коллоидной системы, называемой золь , в форму более стабильную, т.е. гель .

Золь обычно состоит из двух веществ, одно из которых, более твердое, диспергировано в другом (газообразном или жидком), которое мы называем растворителем .Эта форма характеризуется высокой вязкостью, склонностью к высаливанию и пониженным поверхностным натяжением. Не проникает через полупроницаемые мембраны и имеет эффект Тиндаля .

Если в процессе коагуляции частицы золя, диспергированные в жидкости, находятся настолько близко друг к другу, что система сохраняет формоустойчивость, то можно сказать, что образовался гель. В результате этого процесса образуются более крупные скопления дисперсных частиц, образующие сплошную фазу. Коагуляция может быть обратимой , так как гель можно снова превратить в золь путем разбавления.

В случае коагуляции белков , , растворенные в воде, объединяются в нерастворимые гифы, при этом полностью теряя свою биологическую активность. Этот процесс может происходить под влиянием химических факторов, например высокой концентрации солей (в результате чего белок теряет свою гидратирующую оболочку, снижается его растворимость и он выпадает из раствора) или высокой температуры.

Низкая концентрация соли увеличивает растворимость белка. Белок, полученный в результате высаливания, сохраняет свою биологическую активность, поэтому метод высаливания используют для очистки и разделения белков.

2. Коагуляция и свертывание крови

Как и при свертывании, при свертывании крови растворимый белок, находящийся в плазме (фибриноген), превращается в нерастворимый белок (фибрин) и образует сгусток. Этот процесс происходит под влиянием тромбина , являющегося ферментом плазмы крови.

Образовавшийся таким образом сгусток образует своего рода участок поврежденного кровеносного сосуда , препятствующий вытеканию крови.Это один из защитных механизмов организма. После остановки кровотечения происходит процесс фибринолиза, заключающийся в растворении сгустка для получения полной проходимости кровеносного сосуда.

Ciche oznaki, które mogą świadczyć o zakrzepicy. Nigdy ich nie ignoruj

Скрытые признаки, что может быть тромбоз. Никогда не игнорируйте их [5 фото]

Сгусток образуется, когда кровь, ранее жидкая и жидкая, становится густой и желеобразной.И хоть иногда

посмотреть галерею

3. Тест на свертываемость крови

Обычно перед плановой операцией больному назначают исследование на свертываемость крови - коагулограмму. Его цель – определить количество тромбоцитов – тромбоцитов, отвечающих за его свертываемость. Правильный результат – от 150 000 до 400 000/мм³ крови.

В случае значений, превышающих верхний предел, мы имеем дело с тромбоцитемией (тромбоцитозом).Когда таких бляшек слишком много, могут образовываться сгустки, вызывая закупорку кровеносных сосудов .

Если число тромбоцитов ниже нижнего предела, это называется тромбоцитопения (тромбоцитопения), которая в случае кровотечения может потребовать переливания крови.

.

Нарушения свертывания крови - Лабораторная диагностика - Пациент - Диагностика Медицинские лаборатории

Нарушение непрерывности кровеносных сосудов приводит к кровотечению. Организм стремится восстановить это повреждение и предотвратить потерю слишком большого количества крови. Сложный, многоэтапный процесс прекращения оттока крови и поддержания ее плавного течения в сосудах называется гемостазом. Нарушения свертываемости крови делают процесс неэффективным на любой стадии.Как проявляются нарушения свертываемости крови и как они диагностируются?

Нарушения свертывания крови - что это?

Нарушения свертывания крови представляют собой сложную группу нарушений, характеризующихся длительными спонтанными кровотечениями. Нарушения свертывания крови включают, среди прочего, геморрагические и тромбоэмболические нарушения. Различают сосудистые геморрагические пятна, плазменные геморрагические пятна и тромбоцитарные геморрагические пятна.

Геморрагические сосудистые дефекты связаны с дефектом или повреждением кровеносных сосудов. Они могут быть врожденными (например, наследственная геморрагическая ангиома) или приобретенными, например, в связи с приемом лекарств (например, глюкокортикостероидов) или в ходе определенных бактериальных или вирусных инфекций.

Нарушения тромбоцитарного кровотечения вызываются аномальным количеством тромбоцитов или нарушением их функции. Тромбоцитопения означает снижение количества тромбоцитов ниже 150 000./ ул. Причины тромбоцитопении могут варьироваться от недостаточной выработки тромбоцитов в организме до их чрезмерного удаления из кровотока. Тромбоцитопатии, то есть нарушения тромбоцитов, в основном связаны с лечением или другими заболеваниями (например, поражением печени).

Врожденные нарушения плазменного кровотечения обычно вызываются дефицитом или дисфункцией одного фактора свертывания крови. Наиболее частым врожденным нарушением свертываемости крови является болезнь фон Виллебранда.К этой группе заболеваний относится и гемофилия.

Приобретенные нарушения плазменного кровотечения связаны с дефицитом многих факторов свертывания крови. Причиной может быть их неправильный синтез (например, при заболеваниях печени) или избыточное потребление, реже также наличие антител.

Свертываемость крови или тромбофилия, в свою очередь, склонность к повышенной свертываемости крови. Это состояние способствует развитию венозной тромбоэмболии. Это может быть вызвано врожденным заболеванием (например,мутация фактора V Лейдена) или приобретенная (например, антифосфолипидный синдром).

Нарушения свертывания крови - симптомы

Нарушения свертывания крови могут проявляться по-разному в зависимости от типа нарушения. Сосудистые пятна характеризуются плоскими или комковатыми высыпаниями и экхимозами на коже и слизистых оболочках.

Кровотечение из слизистых оболочек, такое как кровотечение из десен, носа, мочевыводящих путей, половых путей или незначительные экхимозы на коже и слизистой оболочке рта, типичны для пятен налета.Возникает чрезмерная кровоточивость после повреждения тканей, есть риск возникновения тяжелых кровоизлияний в желудочно-кишечный тракт или центральную нервную систему. Кожно-слизистые кровотечения также возникают при болезни фон Виллебранда. На это могут указывать обильные и продолжительные менструации у женщин, периодические кровотечения из десен и слизистой оболочки носа, кровотечения после удаления зубов и легкое образование кровоподтеков.

При тяжелой гемофилии преобладают кровоизлияния в суставы, приводящие к деформации и деструкции.Также могут быть мышечные кровотечения, мочевые или желудочно-кишечные кровотечения и внутричерепные кровоизлияния. Стойкая чрезмерная кровоточивость наблюдается после оперативных вмешательств и удаления зубов.

Тромбофилия увеличивает риск ВТЭ. Тромбоз глубоких вен может быть малосимптомным или проявляться болью в икроножных мышцах с отеком голени и повышением температуры кожи. Иногда отмечается повышение температуры тела. Тромбоз — серьезное заболевание, поэтому не откладывайте визит к врачу.Если эти симптомы дополнительно сопровождаются одышкой, болью в груди, кашлем или кровохарканьем, немедленно вызывайте скорую помощь, так как это может свидетельствовать о попадании тромба в легкие и легочной эмболии.

Нарушения свертываемости крови проявляются прежде всего обильным, аномальным кровотечением. Это могут быть спонтанные кровотечения - без предшествующей травмы или вызванные каким-либо фактором (например, удалением зуба). Кровотечения продолжительные, обильные и упорные.Иногда симптомы геморрагического диатеза более тонкие и проявляются в виде обильных менструаций или склонности к образованию кровоподтеков на коже.

При появлении этих симптомов обязательно обратитесь к врачу. Самостоятельное выявление причины на основании одной лишь клинической картины практически невозможно. Может потребоваться проведение лабораторных исследований и тщательный анализ результатов. Иногда необходима и более детальная, специализированная диагностика.

Плохая свертываемость крови и свертываемость крови – какие анализы указывают на диагноз?

Симптомы нарушений свертываемости крови требуют основных лабораторных анализов. Они будут включать анализы крови (оценка тромбоцитов, возможная кровоточащая анемия) и тесты на коагуляцию. Оцениваемые параметры могут включать: ПВ (протромбиновое время), ТТ (тромбиновое время), концентрацию фибриногена, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время, ранее каолин-кефалиновое время), время кровотечения, время окклюзии и концентрацию D-димера.

В некоторых случаях для углубленной диагностики могут потребоваться биохимический анализ крови, анализы на концентрацию и активность факторов свертывания крови, анализы мочи, биопсия костного мозга, вирусные инфекции, хронические и аутоиммунные заболевания или другие анализы.

При подозрении на гиперкоагуляцию рекомендуемый тест-набор включает, например, активность протеина С и концентрацию свободного протеина S, устойчивость к активированному протеину С, фактор V Лейден и мутацию гена протромбина 20210A, волчаночный антикоагулянт и многие другие.

Не забудьте обратиться к врачу, если заметите какие-либо тревожные симптомы. Не пытайтесь диагностировать и лечить себя. После оценки вашего клинического состояния врач назначит соответствующие и адекватные анализы. Вы можете найти тестовую панель коагуляции здесь.

Библиография:

  • Интерна Щеклик - П. Гаевский, А. Щеклик
  • "Система свертывания крови - изучение и интерпретация" - П.Лагуна, М. Матысяк
  • «Диагностика и лечение нарушений свертывания крови у детей» - Сарнаик А., Камат Д., Канникесваран Н.

.

Система свертывания крови | Синево

Фибриноген — это белок, необходимый для образования тромба. Вырабатываемый в печени, он высвобождается в кровь по мере необходимости вместе со многими другими факторами свертывания крови. В норме при повреждении тканей или стенок сосудов эти факторы активируются, инициируя коагуляционный каскад, в результате которого растворимый фибриноген трансформируется в тяжи нерастворимого фибрина. Они, в свою очередь, перекрещиваются, образуя на месте раны фибриновую сеть, которая стабилизируется и вместе с агрегатами тромбоцитов образует прочную пробку, являющуюся барьером для предотвращения дальнейшей кровопотери.

Определение концентрации фибриногена обычно проводится параллельно с другими тестами и играет роль в оценке способности организма образовывать, а затем растворять тромб. Он также использовался в случаях аномального протромбинового времени ( PT ) и активированного частичного тромбопластинового времени ( аЧТВ ). Он также измеряется у пациентов с длительными эпизодами необъяснимых кровотечений.

Тест, проводимый в сочетании с такими тестами, как протромбиновое время, аЧТВ, количество тромбоцитов, продукты деградации фибрина (FDP), d-димер, помогает диагностировать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).В исключительных случаях проводят пробу фибриногена с целью наблюдения за стадией хронических заболеваний (например, печени), а также для оценки протромботической готовности.Считается белком острой фазы с четко выраженной задержкой повышения концентрации по сравнению с например, СРБ. Его назначают одновременно с другими факторами риска, такими как С-реактивный белок, определяемый высокочувствительным методом (hs CRP), и он полезен при оценке общего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. При дис- и парафибриногенемии методы оценки концентрации фибриногена в виде белка показывают нормальные значения, при коагулологических - нарушенные значения.

Пониженные значения : заболевания печени, связанные с нарушением синтеза белка, пара- и дисфибриногенемия, избыточное потребление (ДВС-синдром),

Повышенные значения : воспаление

Референтные значения, используемые лабораторией Synevo : 2-4 г/л

Активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ) , также называемое Каолин-кефалиновое время. Это время зависит от активности плазменных факторов свертывания - II, V, VIII, IX, X, XI, XII и I.

Удлиненное АЧТВ указывает на дефицит активности одного из вышеперечисленных факторов (примерно 40 - 50% от нормальных значений). Таким образом, учитывается гемофилия (у нашей популяции в основном гемофилия А - фактор VIII) или циркулирующие антикоагулянты.

Тест используется для диагностики нарушений свертываемости крови и мониторинга терапии нефракционированным гепарином. Это основной тест для оценки системы свертывания крови. Выполняется при наличии показаний к операции и контроле лечения нефракционированными гепаринами.

Приведенные значения : чаще всего как выражение долабораторной ошибки,

Повышение значений : гемофилия, циркулирующие антикоагулянты, применение нефракционированного гепарина, количественные и качественные нарушения фибриногена.

Эталонные значения, используемые лабораторией Synevo : 28.-34 сек.

Протромбиновое время (ПВ) является мерой внешнего пути активации системы свертывания крови. Это зависит от активности факторов II, V, VII, X и фибриногена.Применяется при выявлении как врожденного, так и приобретенного дефицита вышеназванных факторов свертывания плазмы, а также дефицита витамина К, или применения антивитаминов К при лечении антикоагулянтами (пероральные антикоагулянты), заболеваний печени, связанных с нарушением синтеза белка, коагулопатия потребления. Результат выражается как INR - международный нормализованный коэффициент. Способ представления результата INR позволяет сравнивать значения, полученные в разных лабораториях, что особенно важно при контроле лечения пероральными антикоагулянтами.Кроме того, некоторые лаборатории предоставляют результат в процентах (время свертывания эталонной плазмы/время свертывания тестируемой плазмы x 100%).

Пониженные значения : уменьшение времени, снижение МНО, повышение индекса - состояния гиперкоагуляции (физиологически у беременных), тромбоэмболии. Изолированный результат имеет низкую диагностическую ценность.

Повышенные значения : удлиненное время, повышенное МНО, пониженный индекс - врожденный дефицит факторов II, V, VII, X; заболевания печени (мясо), дефицит витамина К (лечение пероральными антикоагулянтами, заболевания желудочно-кишечного тракта).

Тромбиновое время (ТВ) - время свертывания крови после добавления в плазму тромбина - фермента, превращающего фибриноген в фибрин. Измерение этого времени позволяет выявить нарушения полимеризации (наличие ФДП) и повышение активности антитромбина III ( ATIII ). Используется для мониторинга терапии низкими дозами гепарина).

Базовые значения:

  • Секунды <32
  • Коэффициент ТТ 0,8–1,2

D-димеры образуются при действии плазмина на фибрин.Аналогичным образом образуются продукты распада фибриногена (FDP). Период их полувыведения составляет примерно 8 часов. Они обладают антикоагулянтными, цитотоксическими, хемотаксическими и иммунодепрессивными свойствами. Они появляются как выражение вторичной активации фибринолиза (после активации свертывания крови).

Пониженные значения : Не имеет диагностического значения.

Повышение значений : при течении: ДВС-синдрома (синдрома внутрисосудистого свертывания крови), венозной тромбоэмболии, тромбоэмболии легочной артерии, цирроза печени, рака, беременности.Правильные результаты исключают наличие тромбоэмболии. Существенные ограничения в выявлении этого заболевания возникают у беременных, онкологических больных и пожилых людей. Кроме того, исследование имеет меньшую диагностическую ценность при наличии «старых» сгустков и в случае незначительных тромботических изменений.

Референтные значения, используемые лабораторией Синево: 0-0,5 мкг/мл.

.

Свертываемость крови - течение процесса, нормы и нарушения. Какой анализ крови на свертываемость следует провести?

Свертывание крови представляет собой сложный процесс, состоящий из многих стадий, реакций и веществ. Процесс свертывания крови должен быть сбалансирован с предотвращением чрезмерного свертывания. Нарушения свертываемости крови могут проявляться как избыточным, так и недостаточным свертыванием. Выявить их помогает анализ на свертываемость крови, выполненный в лаборатории.

Кровоток в организме человека контролируется множеством механизмов, составляющих довольно сложную последовательность.

Механизм свертывания крови - что это такое

Важно, чтобы этот поток оставался беспрепятственным и чтобы организм мог быстро остановить кровотечение при разрыве кровеносного сосуда. Поэтому были разработаны отдельные механизмы: , стимулирующий свертывание крови, (способствующий образованию тромба и препятствующий кровотечению) и , антикоагулянтный (обеспечивающий беспрепятственное течение крови по сосудам). Благодаря им организм может быстро и эффективно обнаружить повреждение сосудов и среагировать, чтобы предотвратить кровотечение или слабость.

Процесс свертывания крови является одним из собственных защитных механизмов организма, с помощью которого он реагирует на повреждение тканей . При повреждении кровеносного сосуда существует риск потери слишком большого количества крови или даже кровотечения. В плазме крови есть вещество под названием фибриноген , обладающее способностью менять состояние. Затем он превращается в фибрин, образуя сеть компактных сгустков. Этот процесс протекает на многих этапах с участием компонентов плазмы, а также витаминов и минералов.Различные стадии свертывания крови зависят от различных веществ, которые его инициируют или поддерживают.
Коагуляция происходит в следующие фазы :

  • Образование тромбоцитарной пробки из тромбоцитов

В нем постоянно циркулируют тромбоциты (тромбоциты). После повреждения кровеносного сосуда и обнажения субэндотелиального слоя сразу же прилипают к его стенке . Слипшиеся тромбоциты образуют тромбоцитарную пробку, изначально тормозящую отток крови из поврежденного участка.Слипание тромбоцитов в первую очередь вызывается большой белковой молекулой, присутствующей в плазме и на самих тромбоцитах - фактор фон Виллебранда . Благодаря ему пробка не отрывается от поверхности кровеносного сосуда потоком протекающей по нему крови. Однако такая пробка еще слишком хрупка и нестабильна, чтобы остановить кровотечение, особенно когда оно более интенсивное.

После образования тромбоцитарной пробки тромбоциты активируются и выделяют ряд веществ, вызывающих изменения их структуры и, во вторую очередь, активацию белков на их поверхности (напр.коллаген). Вещества плазмы (например, адреналин) также опосредуют эти процессы, укрепляя пробку. Высвобождается также серотонин, нейротрансмиттер с широким спектром действия. Одной из его функций является сужение кровеносных сосудов, что приводит к дополнительному торможению кровотечения.

  • Активация каскада свертывания крови и образование тромбина

Чтобы тромб был достаточно устойчивым и прочным, необходимо создать фибриновую сеть. Свертывающий каскад начинается в плазме крови.Циркулирующие в нем неактивных факторов свертывания крови активируют друг друга , стимулируясь повреждением периваскулярных клеток. Они выделяют тромбокиназу, которая активирует процессы, приводящие к образованию тромбина. Важную роль в этих процессах играют ионы кальция и белковые факторы, содержащиеся в плазме крови. В результате образуется комплекс, называемый протромбиназой , который превращает протромбин (гликопротеин, вырабатываемый в печени и циркулирующий в плазме крови) в тромбин.

  • Превращение фибриногена в фибрин

Фибриноген, белок, циркулирующий в крови, под действием тромбина превращается в фибрин.Это водонерастворимый белок в виде прочных затвердевающих волокон, укрепляющий сгусток и формирующий его скелет. Сгусток образуется в месте повреждения , обычно называемого «струпом» . На этом этапе процесс свертывания завершается и сгусток остается на месте раны до момента регенерации и восстановления тканей.

Процесс свертывания крови происходит с участием большого количества химических веществ и компонентов плазмы крови. Для его корректной работы также необходим запас некоторых витаминов и минералов .Витамин K играет особенно важную роль. Витамины этой группы участвуют в синтезе протромбина в печени. Слишком низкий запас вызывает кровотечение, медленное свертывание крови и проблемы с заживлением ран. На некоторых этапах необходим и кальций - его дефицит означает, что процессы, входящие в коагуляционный каскад, не могут нормально протекать. Факторы свертывания крови находятся в основном в плазме. Это факторы, отмеченные цифрами от I до XIII, а также многие другие вещества, поддерживающие этот процесс и принимающие в нем участие.В настоящее время обнаружена и описана роль около 30 веществ, участвующих в этом, казалось бы, простом и часто происходящем процессе . Наука, изучающая процесс свертывания и связанные с ним расстройства и заболевания, называется коагуляцией.

Механизмы антикоагуляции

В дополнение к механизмам, ответственным за свертывание крови, существуют также механизмы, предотвращающие чрезмерное свертывание крови и когда в этом нет необходимости. В результате сосуды остаются открытыми, а кровоток ровным.Такие антитромботические свойства проявляют, в том числе, эндотелиальные клетки, продуцирующие вещества, препятствующие чрезмерной адгезии тромбоцитов . Это так называемые антикоагулянты, в том числе протеогликаны гепарина, антитромбин и тромбомодулин. Эти факторы действуют по-разному. Одни нейтрализуют факторы свертывания крови, другие нарушают процесс превращения фибриногена в фибрин, воздействуя на тромбин. Существует также специальная фибринолитическая система, вырабатывающая плазмин , фактор, расщепляющий фибрин в крови.

Нарушения процессов антикоагуляции приводят к образованию опасных для жизни и здоровья тромбов . Они могут закупоривать просвет сосудов и вызывать гипоксию, а также передвигаться, тормозя кровоток в жизненно важных органах. Вот почему в хорошо функционирующем организме антикоагулянтный и прокоагулянтный механизмы дополняют друг друга.

От чего зависит свертываемость крови?

Естественный процесс свертывания крови происходит медленно или быстрее, более или менее эффективно в зависимости от многих факторов. Время свертывания крови зависит, в частности, от:

  • наличия и уровня факторов свертывания крови (кратко описано выше),
  • запас витамина К, ионов кальция и железа в рационе,
  • наличие заболеваний, связанных с нарушением свертываемости крови,
  • болезни печени, 90 025
  • принимаемых лекарств (некоторые могут вызывать чрезмерное свертывание или разжижать кровь и препятствовать процессам свертывания).

Существует также множество других врожденных и приобретенных заболеваний и нарушений, влияющих на свертываемость крови.Некоторые из них основаны на чрезмерном свертывании крови, другие связаны со слишком слабыми процессами свертывания крови. Если есть подозрение на такое заболевание, стоит сделать анализы, чтобы выяснить, в чем проблема, а затем начать соответствующее лечение или сбалансировать питание.

Рекомендуем руководство:

Анализ крови на свертываемость – когда делать?

Тест на свертываемость крови проводится, когда есть подозрение, что кровь может не сворачиваться ненормально по какой-либо причине .Они также необходимы, когда пациент жалуется на кровотечение или страдает от тромбов. Наиболее частыми показаниями для диагностики являются:

  • кровотечения из носа или десен, продолжительные или очень интенсивные,
  • легкое образование гематом и синяков после удара (даже не слишком сильного) и без явной механической травмы,
  • очень обильные менструации у женщин или кровотечения между менструациями,
  • появление кровянистых экхимозов на слизистых оболочках (например,во рту),
  • желудочно-кишечные кровотечения (кровохарканье, кровь в рвоте, кровь в стуле),
  • гематурия,
  • заболевания и состояния организма, которые могут привести к нарушению процессов свертывания крови (например, заболевания печени, недостаточность витамина К, почечная недостаточность),
  • более длительное лечение гепарином (разжижающим кровь),
  • лечение антикоагулянтами (при таких заболеваниях, как венозная тромбоэмболия или некоторые сердечные аритмии, а также после операций на кровеносных сосудах),
  • плановая операция,
  • Планируемая беременность после прекращения приема оральных гормональных контрацептивов.

Существует несколько типов тестов, которые могут выявить проблемы со свертываемостью крови, а — выявить вероятные причины . Нормы, описывающие правильные значения и сроки проведения одинаковых процессов, часто различаются в зависимости от того, в какой лаборатории проводилось испытание.

Узнайте также:

Какие анализы на свертываемость крови?

В прошлом наиболее часто проводимым тестом было время свертывания крови. Однако в настоящее время существуют более качественные и точные методы определения активности отдельных факторов свертывания крови . - это пакет тестов, называемый коагулограммой.
Однако стоит знать, как работает каждое из этих исследований и что именно оно описывает.

Тест заключается в взятии образца крови и наблюдении за процессом свертывания крови в искусственных, лабораторных условиях. Соответствующим исходным материалом для тестирования является бедная тромбоцитами цитратная плазма (собранная в пробирку, содержащую 3,8% раствор цитрата натрия). Эта процедура тормозит процесс свертывания, связывая ионы кальция. Затем к образцу добавляют каолин и кефалин, чтобы снова активировать свертывание, и измеряют время до образования сгустка в пробирке.

Кровь для исследования, из которой будет извлекаться плазма, берется из вены на руке не менее 8 часов натощак . Это простой тест, который обычно занимает около дня, чтобы получить результат. Очень важно сообщить врачу, который интерпретирует результаты, о лекарствах и пищевых добавках, которые вы принимаете.

Нормальное время свертывания крови составляет от 4 до 10 минут при 37 °C и от 6 до 12 минут при комнатной температуре. Однако имейте в виду, что не каждая лаборатория проводит этот тест одинаково, и всегда обращайтесь к стандартам , данным конкретной лабораторией .На результаты этого теста могут влиять многие факторы (в том числе размер трубки и материал, из которого она изготовлена), поэтому он не очень чувствителен и точен. Более того, выполнение теста во время менструации или беременности может привести к ложным результатам. На основании одного только этого измерения сложно сделать вывод о здоровье больного, поэтому чаще проводят более развернутое исследование свертываемости крови - коагулограмму.

Целью данного многомерного теста является определение количества тромбоцитов , отвечающих за его свертывание на первой и более поздних стадиях.По результатам анализов уровень тромбоцитов в норме, а также завышен (выше 400 000/мм³ - тромбоцитоз) и слишком низкий (ниже 150 000/мм³ - тромбоцитопения).

В то время как результат времени свертывания крови обычно представляет собой одно число и легко читается, коагулограмма показывает несколько параметров:

90 160
  • АЧТВ (каолин-кефалиновое время)
    Этот параметр описывает время свертывания после добавления каолина в образец и кефалин.Стандарт, в зависимости от лаборатории, колеблется от 28 до 34 секунд. Слишком длительное АЧТВ может указывать на гемофилию А, В или С, афибриногению, дисфибриногенемию, гипофибринемию или некоторые формы болезни фон Виллебранда. Слишком короткое время обычно указывает на гиперкоагуляцию.
  • PT (протромбиновое время)
    Показывает, как долго протромбин активируется. Время должно быть между 13 и 17 секундами. Более длительный может означать наследственный дефицит факторов свертывания крови, заболевания печени, высокий дефицит витамина К, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, а также болезнь Аддисона-Бирмера или лейкемию.Более короткое время PT связано с тромбофилией и тромбозом.
  • ТТ (тромбиновое время)
    В норме около 15-20 секунд, большее время является поводом для подозрения на цирроз печени или диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Неправильное (слишком высокое) значение этого параметра также связано с лечением гепарином.
  • BT (батроксобиновое время)
    Указывает время, необходимое для свертывания плазмы после добавления рептилазы (тромбинподобного фермента). Оно должно быть между 16 и 22 секундами.
  • Уровень фибриногена
    Содержание фибриногена в плазме составляет примерно 1,8–3,5 г/л. Повышенные уровни связаны с заболеванием почек, сердечным приступом, инсультом, раком и коллагенозом. Это также может быть результатом использования оральных гормональных контрацептивов. Фибриноген имеет физиологически повышенное значение во время беременности и менструации. Результат ниже нормы может указывать на врожденный дефицит фибриногена, а также на синдром внутрисосудистого свертывания крови.
  • Уровень антитромбина III
    Активность этого печеночного гликопротеина должна составлять от 75% до 150%.Более высокий связан с вирусным гепатитом и дефицитом витамина К, а также с лечением анаболическими стероидами. Более низкие значения могут включать, помимо прочего, почечную недостаточность, легочную эмболию или повреждение печени.
  • Читайте также:

    Тест проводится с образцом крови, взятым из вены на руке, часто перед операцией. Он позволяет проверить функцию печени и контролировать эффективность лечения антикоагулянтами. Нормы для нелеченных составляют от 0,8 до 1,2.Для пациентов, получающих лечение антикоагулянтами по поводу тромбоэмболии, действуют отдельные стандарты (2–3). Слишком низкий показатель может свидетельствовать о риске образования тромба, слишком высокий – о кровоизлиянии. Вы также можете сделать этот тест самостоятельно, дома, используя прибор, похожий на глюкометр.

    Плохая свертываемость крови

    Если анализы на свертываемость крови показали, что процесс идет слишком медленно, дальнейшая диагностика заключается в поиске причины. Среди них многочисленные нарушения систем свертывания крови и поддержания кровотока, известные как геморрагические нарушения .Они бывают врожденными или приобретенными, тромбоцитарными (аномалии тромбоцитов), плазменными (аномалии факторов свертывания плазмы), сосудистыми (аномалии в структуре или функции стенок сосудов) или смешанного характера. К ним относятся более и менее известные заболевания, в том числе:

    • гемофилия различных типов,
    • болезнь фон Виллебранда,
    • нарушения секреции тромбоцитов,
    • нарушения агрегации тромбоцитов,
    • уремия.

    Спектр заболеваний, которые могут сопровождаться снижением свертываемости крови, поистине огромен. Не все из них напрямую связаны с нарушениями в системе свертывания крови.

    Плохая свертываемость крови у ребенка или взрослого может также свидетельствовать о дефиците кальция или витамина К. Иногда это также связано с приемом некоторых лекарств , например нестероидных противовоспалительных препаратов, включая аспирин. Некоторые пищевые компоненты или добавки (рыбий жир, концентраты омега-3, витамин Е) также снижают свертываемость крови.Пациенты, страдающие нарушениями свертываемости крови, должны проконсультироваться со своим врачом о приеме любых новых лекарств или пищевых добавок.

    Читайте также:

    Повышенная свертываемость крови

    Слишком низкая свертываемость крови представляет серьезную угрозу, но чрезмерная свертываемость может быть не менее опасной. Сгустки, которые образуются в кровеносных сосудах, могут перемещаться с кровью, создавая закупорки в легких, сердце или мозге . К причинам относятся многочисленные заболевания и врожденные состояния (тромбофилии), а также приобретенные системные заболевания, в том числе:

    • антифосфолипидный и нефротический синдром,
    • опухоли,
    • гипотиреоз.

    Чрезмерное свертывание также связано с беременностью, приемом гормональных контрацептивов, хирургическими операциями и длительной иммобилизацией. При тромбозах или других заболеваниях, связанных с чрезмерной свертываемостью крови, целесообразно контролировать поступление витамина К (чтобы не повышать его внезапно, например, при употреблении в пищу большого количества капусты, брюссельской капусты, брокколи или других продуктов, содержащих много этого витамина за один день). Большинство популярных обезболивающих и противовоспалительных средств, кроме парацетамола, усиливают действие антикоагулянтов, применяемых при избыточной коагуляции.Иногда действие этих препаратов также усиливается антибиотиками, которые убивают микробы, ответственные за синтез витамина К. Как и в случае низкой свертываемости, пациенты, подвергшиеся воздействию тромбов, также должны проконсультироваться со своим врачом по поводу приема лекарств, пищевых добавок и существенных изменений в организме. диета.

    Антибиотики – когда они вредят, а когда помогают?

    Стоит прочитать:

    видео

    .

    Коагуляция воды в бассейне / Советы профессионалов 9000 1


    Освежающая прохладная ванна в жаркие дни – мечта многих из нас. Как владелец садового бассейна, у вас есть возможность отдохнуть в уединении своего сада или участка. Веселье в бассейне — это отличная возможность провести время с семьей и друзьями, весело проказничать с детьми, а также отличный вид отдыха после насыщенного дня. Помните, однако, что для того, чтобы насладиться этим видом развлечений, вам нужно позаботиться о своих бассейнах и, прежде всего, о чистоте воды в бассейне.


    В этой статье:

    1. Загрязнение воды плавательного бассейна

    2. Что такое коагуляция воды?

    3. Осветление воды в плавательных бассейнах

    4. Коагуляция воды в бассейне

    5. Профилактика


    Плавая в бассейне, мы приносим с собой грязь и бактерии.Это большое количество частиц косметики, солнцезащитного крема или даже мыла, которые мы используем. В воду бассейна также попадают частицы земли, песка, а также трава и листья. Накопление мусора приводит к тому, что вода в бассейне становится мутной. Кроме того, вода в бассейне подвергается воздействию солнечного света и микроскопической пыльцы в воздухе. Одного хлора в бассейне недостаточно для борьбы с загрязнением. Дезинфекция бассейнов требует использования специальных химикатов, поэтому химия для бассейнов, предназначенная для садовых бассейнов, будет полезна.Как почистить бассейн и сделать воду кристально чистой? Какие химикаты для бассейнов среди доступных средств помогут нам справиться с мутной водой и позволят нам наслаждаться плаванием? Как работают флокулянты и коагулянты для бассейна ?

    Что такое коагуляция воды?


    Коагуляция воды плавательных бассейнов (также известная как флокуляция) – процесс, направленный на повышение прозрачности воды, заключающийся в осаждении мельчайших взвесей и микрозагрязнителей.Жидкий коагулянт (можно также купить коагулянт в виде таблеток для бассейна) заливают прямо в бассейн с включенной при этом фильтрацией – наилучший эффект отмечен в бассейнах, оборудованных фильтрами с кварцевым или стеклянным дном. После добавления коагулянта в жидком виде в бассейн воду следует фильтровать в течение 24 часов, затем фильтрацию следует прекратить и выждать около 6 часов, пока образовавшаяся взвесь хлопьев не опустится на дно (образующиеся хлопья являются не чем иным, как коагулянтом). в сочетании с примесями).

    Часть мусора падает и оседает на дно бассейна. В этом случае стоит иметь пылесос для садовых бассейнов, который легко удалит все остатки. Втягивайте образовавшийся осадок очень осторожно и осторожно, чтобы не замутить воду в бассейне. Выполнив эти действия, мы можем быть уверены, что вода станет кристально чистой, и мы сможем принять ванну в комфортных условиях. Коагуляция воды в бассейне улучшает ее кристалличность и повышает эффективность фильтра.

    СПЕЦИАЛИСТ СОВЕТУЕТ!
    Не забывайте заботиться о гигиене воды и резервуара. Регулярный уход и очищение – залог безопасности и приятного отдыха!


    Поддержание гигиены воды в бассейне можно разделить на несколько этапов. В самом начале мы должны обеспечить правильный уровень pH воды. Еще одним важным этапом является дезинфекция и предотвращение образования водорослей.Последним очень важным элементом ухода за водой в бассейне является ее коагуляция. Чтобы запустить этот процесс, вам нужно использовать специальные химические вещества, называемые коагулянтами. Коагулянты бывают твердые и жидкие для однократного применения. Важным фактом является то, что мы можем использовать их, только если у нас есть фильтр. Коагуляция воды – это не что иное, как осветление воды в бассейне, т.е. повышение ее прозрачности.


    Процесс коагуляции выполняется непосредственно перед процессом фильтрации воды.В воде нашего плавательного бассейна много загрязняющих веществ, некоторые из которых малы и их трудно увидеть невооруженным глазом. Несмотря на свои небольшие размеры, они без проблем проходят через песчаный фильтр, который делает воду мутной и придает воде молочный цвет.
    Некоторые химические соединения, входящие в состав коагулянта, особенно соли алюминия и железа, характеризуются тем, что при растворении в воде они превращаются в нерастворимые в воде гидроксиды, образуя рыхлые и пушистые осадки.Уже при образовании хлопьев они подхватывают из воды частицы дисперсных веществ. Образовавшийся таким образом пух способен поглощать на своей поверхности дополнительные загрязнения. Важную роль в этом процессе играет электростатическое притяжение. Коагулянты предназначены для соединения этих мелких примесей с образованием более крупного агрегата, что делает их обнаруживаемыми фильтром для воды, который улавливает и удаляет их. Чтобы весь процесс был успешным, мы должны обеспечить соответствующие условия во время флокуляции, то есть поддерживать соответствующий уровень pH. pH также регулируется с помощью специального химического средства – чаще всего это препарат, выпускаемый в виде гранул.

    Профилактика


    Чтобы как можно дольше сохранить полученный эффект и наслаждаться чистой, прозрачной водой, нужно приложить немного времени и усилий. Садовые бассейны требуют постоянного контроля качества воды. Если мы не позаботимся о чистоте нашего резервуара, то можем быть уверены, что столкнемся с проблемой грязной, зеленоватой воды и осадка, образующегося как на дне, так и на боковых стенках бассейна.Добавим к нему неприятный запах, и тогда ни у кого не будет соблазна принять ванну. Если у вас есть садовый бассейн, стоит узнать, как за ним ухаживать, чтобы он прослужил вам несколько сезонов. Также стоит приобрести готовые стартовые наборы для химии для бассейнов . Помните, что профилактика является ключом.


    ВДОХНОВЛЯЙТЕСЬ !!!

    .90,000 7 фактов о нарушениях свертываемости крови, которые вам необходимо знать

    Нарушения свертываемости крови могут быть опасными, но их часто игнорируют или просто не замечают. Какое отношение нарушения зрения имеют к свертыванию крови? Какой витамин лучший друг крови? Какие разбавители вы используете на своей кухне? Узнайте важные факты.

    Нарушения свертывания крови могут быть врожденными или приобретенными

    В Польше у нас нет точной статистики, описывающей количество случаев, вызванных всеми нарушениями свертывания крови.Однако известно, что нарушения свертывания крови, которые могут быть результатом генетического бремени этого заболевания (врожденного), встречаются довольно редко. В случае нарушения свертываемости крови они встречаются у 1 из 100 поляков, но только у 10%. из них требуется медицинская помощь в связи с осложнениями. Возможно, потому, что заболевание обычно диагностируется в раннем детстве и обычно является следствием отсутствия или дефицита всего одного фактора свертывания крови. Недостаточно данных о наследственном риске тромбоэмболии, хотя исследования специалистов Университета Иллинойса показывают, что она поражает в среднем 1 из 1000 человек как врожденную.Однако, по оценкам, 20-30 процентов. случаи тромбоэмболии могут быть записаны в генах.

    Генетическое тестирование на врожденную тромбоэмболию должно проводиться в первую очередь людьми с семейным анамнезом таких заболеваний. Это касается и детей, которые в силу своего юного возраста часто исключаются родителями из группы риска. Между тем, по данным ученых из Варшавского медицинского университета, причиной является целых 39 процентов. тромбоз у детей был всего лишь врожденным заболеванием.В несколько худшем положении находятся пациенты, борющиеся с приобретенными дефектами. В этом случае диагностика и дифференциация заболевания усложняются и требуют больше времени. Трудно четко определить, сколько людей страдают или рискуют заболеть расстройствами в виде приобретенных геморрагических диатезов, например, из-за заболеваний печени, ответственных за выработку протромбина, участвующего в свертывании крови.

    Тромбоэмболические нарушения – это заболевания, которые могут возникнуть в результате заболеваний (особенно рака), операций или длительной иммобилизации ног.Есть и такие, которые мы тянем на себя – через курение или малоподвижный образ жизни. И несмотря на то, что это жизнеугрожающее заболевание, согласно данным Руководства по профилактике и лечению венозной тромбоэмболии , при соответствующем лечении смертность от него можно снизить до 2-8%.

    При нарушениях свертываемости крови одного здорового образа жизни недостаточно

    Если нас волнует проблема нарушений свертываемости крови, то знайте, что, к сожалению, ни регулярные занятия спортом, ни правильное питание не защитят от осложнений этого коварного недуга .Почему? Потому что самое главное — правильное лечение.

    Не все нарушения свертывания крови лечатся одинаково

    При нарушениях свертываемости крови целесообразно вводить свежую кровь или продукты крови, содержащие недостающие компоненты крови. При тромбоэмболических осложнениях врач назначает препараты, разжижающие кровь и снижающие ее склонность к свертыванию. Чтобы диагностировать конкретное нарушение свертываемости крови и развеять любые сомнения в своем здоровье, следует провести лабораторный анализ крови.

    Нарушения свертываемости крови трудно обнаружить

    Симптомы нарушений свертывания крови часто настолько неспецифичны, что их трудно связать только с нарушением свертываемости крови. Что должно пробуждать бдительность?

    При тромбоэмболических нарушениях больного могут сопровождать: головные боли и головокружение, шум в ушах, нарушения зрения. Признаками чрезмерной концентрации крови могут быть также покраснение кожи лица, ушей, рук и ног или зуд кожи, усиливающийся после горячей ванны.Признаки нарушений свертываемости крови распознать немного легче. При этом наиболее частыми симптомами расстройства являются рецидивирующие обильные кровотечения из носа (даже без видимой причины), зубов и десен, гематурия, длительные обильные менструации или длительные кровотечения после удаления зубов или других травм. Общие симптомы включают тенденцию к образованию пятен на коже и слизистых оболочках или синяков. Менее распространенными симптомами являются, по мнению специалистов, внутричерепное кровотечение и спонтанное кровотечение в мышцы и суставы.Врачи указывают на падение артериального давления как на самые неспецифические симптомы.

    Витамин К способствует свертыванию крови

    Витамин К определенно заслуживает того, чтобы его называли другом крови. Научные исследования показывают, что он предотвращает нарушения свертываемости крови и останавливает кровотечение. Следует также добавить, что он играет значительную роль в экономии кальция и выработке протромбина - фактора свертывания крови. Хорошей новостью является то, что дефицит витамина К довольно редко встречается у здоровых взрослых.Однако людям с больным кишечником следует быть осторожными, так как бактерии, населяющие их, вырабатывают витамин К. Также длительное лечение антибиотиками и чрезмерное употребление в пищу продуктов высокой степени переработки снижают количество пробиотических бактерий, и как следствие приводят к дефициту витамина К. Всасыванию этого соединения препятствуют также препараты, снижающие уровень холестерина, и антикоагулянты.

    К счастью, за витамином К далеко ходить не надо. Больше всего его содержится в зеленых растениях: шпинате, брокколи, капусте, салате и брюссельской капусте.Также рекомендуется использовать соответствующие добавки для восполнения его недостатков.

    Свертывание крови может быть опасным

    Парадоксально, но свертывание крови может быть вредным для здоровья. В случае простого пореза бояться не нужно. Однако свертывание крови может иметь побочные эффекты при работе с внутренними «порезами».

    Это может быть при скоплении атеросклеротических бляшек в сосудах. Если она порвется, организм считает это раной, а потому начинает вырабатывать тромбоксан – который ускоряет слипание тромбоцитов между собой и их прилипание к стенке сосуда.Затем образуются сгустки крови, что может привести к сердечному приступу и инсульту.

    Некоторые препараты опасны для людей с нарушением свертываемости крови

    Думаю, у каждого из нас в домашней аптечке есть препараты с ацетилсалициловой кислотой. Используем их чаще всего при простудных заболеваниях. Однако у них есть еще одно применение – они останавливают выработку организмом тромбоксана, как уже говорилось, основного инициатора слипания тромбоцитов. Однако будьте осторожны. Вывод о том, что систематический прием ацетилсалициловой кислоты может оказать положительное влияние на снижение частоты инфаркта или инсульта, сделан по данным исследования, проведенного в Университете Св.Джордж в Лондоне очевиден.

    Никто не должен играть в доктора в одиночку. Следует помнить, что у людей с нарушением свертываемости крови и принимающих антикоагулянты ацетилсалициловая кислота дополнительно увеличивает склонность к кровотечениям. Интересно, что на кухне тоже лучше остерегаться некоторых продуктов, свойства которых способствуют разжижению крови. Конечно, речь идет о их большом количестве, но с имбирем, чесноком, куркумой, корицей или кайенским перцем лучше быть осторожными.Тем более, что эффекты взаимодействия разжижающих кровь препаратов с этими компонентами питания могут быть разными и не всегда известны.

    Говорят, что здоровый образ жизни защищает нас от болезней. Конечно, но не на глазах у всех. Так бывает с нарушением свертываемости крови. Последствия осложнений от этого недуга могут быть очень серьезными. Поэтому будем наблюдать за своим организмом и, прежде всего, помнить, что профилактические осмотры могут в этом случае спасти жизнь.

    .

    Выделение и анализ отдельных параметров тромбоцитарной части. 1 - Артикул

    1) Во время и после забора крови образец следует осторожно перемешать, медленно переворачивая его.

    2) Собранную кровь следует перенести в пластиковую пробирку (пригодную для центрифугирования) с помощью пластиковой пипетки (широкого диаметра).

    3) Образец центрифугировать при 200 x g в течение 20 минут при комнатной температуре (во время перерывов). В конце центрифугирования в пробирке можно наблюдать 3 различных слоя:

    - средний слой: очень тонкая полоска лейкоцитов, также называемая «кожной оболочкой».

    - верхний слой: богатая тромбоцитами плазма (соломенного цвета) [20].

    Венозная кровь была взята у здоровых добровольцев, давших информированное согласие на участие в исследовании. Кровь собирали в лабораторных условиях с использованием метода предотвращения активации тромбоцитов. Первые 3 мл взятой крови отбрасывали, а к следующим 25 мл добавляли 5 мл антикоагулянта - цитрата декстрозы (АКД, 39 мМ лимонной кислоты-75 мМ цитрата натрия-135 мМ [D]-глюкозы, рН=4,5). ) (метод выделения, модифицированный Birschmann et al.). Кислый цитрат декстрозы, помимо предотвращения хелатирования кальция в крови, что предотвращает активацию свертывания крови, дополнительно снижает рН крови до 6,5. Тромбоциты не агрегируют легко при этом рН. Обычно при изолирующих процедурах 1 часть антикоагулянта добавляют на 6 частей крови (1:6) [18], [19].

    Ниже перечислены отдельные этапы изоляции.

    В течение 20 минут после сбора богатая тромбоцитами плазма (PRP) была получена путем центрифугирования при 200 x g в течение 12 минут при комнатной температуре (КТ).После центрифугирования образец PRP переносили в полипропиленовую пробирку и к образцу добавляли 1/10 объема ACD и 100 нг/мл простагландина E1 (PGE1) для предотвращения активации тромбоцитов при выделении.

    Обогащенную тромбоцитами плазму затем центрифугировали (900 x g, 15 минут при комнатной температуре) и полученную плазму удаляли (аспирировали). Тромбоциты суспендировали в 6 мл буфера HEPES-NaCl 2 (10 мМ Hepes, 0,85% NaCl, pH 7,4). Образец наносили на градиент 10-17% раствора йодиксанола в буфере HEPES-NaCl.Градиент непрерывно центрифугировали при 300×g в течение 20 минут (комнатная температура) для дальнейшего сбора фракции планшета.

    Тромбоциты центрифугировали при 900 x g в течение 15 минут при комнатной температуре, полученный осадок промывали (1x) и ресуспендировали в буфере Tyrode-HEPES, не содержащем Ca2+ (137 мМ NaCl-0,3 мМ NaH 2 PO 4 - 3,5 мМ Hepes-5,5 мМ [D]-глюкозы, pH 7,35). Наконец, определяли концентрацию тромбоцитов [18], [19].

    [1]. Риваняк Дж., Лузак Б., Ватала С., 2012. Использование проточной цитометрии для оценки жизнеспособности тромбоцитов, окрашенных кальцием.лабораторная диагностика Журнал лабораторной диагностики 2012 • Том 48 • Номер 3 • 279-285. http://www.researchgate.net/publication/247151371_Use_metody_cytometrii_przepywowej_do_oceny_ywotnoci_pytek_krwi_barwowani_kalcein

    [2]. Клышейко-Стефанович Л., 2003. Упражнения по биохимии. Польское научное издательство PWN, 2003, стр. 665-671

    [3]. Йошич Д., Хоффер Л., Бучахер А., Френцель В. и др., 2000. Производство концентрата протромбинового комплекса с целью снижения тромбогенности.Исследование тромбоза, 2000 г.; 100: 433–441.

    [4]. Леви Х.Дж., Шлам Ф., Танака К.А. и др., 2012. Фибриноген и гемостаз: первичная гемостатическая мишень

    для лечения приобретенного кровотечения. Анестезия Анальгезия 2012; 114: 261–274.http://www.wim.mil.pl/images/stories/Wydawnictwa/Wytyczne_internet_aktywny_spis_treci.pdf

    [5]. Вжищ А., 2003. Матриксные металлопротеиназы тромбоцитов. Доп. клин. Эксп. Мед. 2003,

    12, 6, 833-839. http://www.dbc.wroc.pl/Content/2351/R19-Wrzy.pdf
    [6]. Набор для двойного окрашивания Fluo Cell (Calcein AM/PI), http://abo.com.pl/pl/p/Fluo-Cell-Double-Staining-Kit-Calcein-AM-PI/15067

    [7]. Nimirowicz K., Żelazowska-Rutkowska B., Wysocka J., Car H., 2012. Нарушения количества тромбоцитов. лабораторная диагностика, Журнал лабораторной диагностики 2012 г. • Том 48 • Номер 4 • 455-460
    [8]. .pdf
    [9]. Итальяно Дж.Э.младший Строение и продукция тромбоцитов. Глава 1. http://assets.cambridge.org/97805218/81159/excerpt/9780521881159_excerpt.pdf

    [10]. Harrison P., 2005. Анализ функций тромбоцитов. Обзоры крови (2005) 19, 111–123. Оксфордский центр гемофилии и отделение тромбоза, Больница Черчилля, Оксфорд OX3 7LJ, Великобритания. http://www.uv.es/bacete/Histologia/Plaquetas_funcion.pdf

    [11]. Bambace N.M., Holmes CE, 2011. Вклад тромбоцитов в прогрессирование рака. Журнал тромбоза и гемостаза, 9: 237-2.http://med.uvm.edu/lcbr/Downloads%5Cplatelets.pdf

    [12]. Комоса А., 2013. Докторская диссертация. Оценка прогностического значения отдельных клинических параметров (Predict Score) и теста на устойчивость к клопидогрелу (Multiplate) в прогнозировании ишемических событий у пациентов после процедур чрескожного коронарного вмешательства. http://www.wbc.poznan.pl/Content/298663/index.pdf

    [13]. http://biomed.brown.edu/Courses/BI108/BI108_2005_Groups/10/webpages/plateletslink.htm

    [14].Сморонг И., Бай З., 2007. Негемостатическая роль тромбоцитов. Кафедра патофизиологии и клинической иммунологии Лодзинского медицинского университета. http://www.diagnostykalaboratoryjna.eu/journal/DL_2008__2;_241-248.pdf

    [15]. Салук Дж., Бияк М., Пончек М.Б., Вахович Б., 2014. Формирование, метаболизм и эволюция тромбоцитов. Postępy Hig Med Dosw (онлайн), 2014; 68: 384-391

    [16]. Иммунологические принципы переливания концентратов тромбоцитов (ККП). Глава 1. http: //bip.rckik.radom.pl/wp-content/uploads/2014/09/Immunologiczne-Zasady-Przetaczania-KKP.pdf

    [17]. Масланка К., 2011. Современные взгляды на устойчивость к переливанию концентратов тромбоцитов. Acta Haematologica Polonica 2011, 42, № 3, стр. 453–465
    [18] .. Аатонен М.Т., Охман Т., Нюман Т.А., Лайтинен С., Гронхольм М., Сильяндер П.Р.-М., 2014. Выделение и характеристика внеклеточных везикул тромбоцитарного происхождения. Журнал внеклеточных везикул, том 3 (2014 г.), включая приложения.http://www.journalofextracellularvesicles.net/index.php/jev/article/view/24692#F0001_24692

    [19]. ФРЕЙЗЕР МУСТАРД Дж., КИНЛО-РЭТБОУН Р.Л., ПАКХЭМ М.А., 1989. Выделение тромбоцитов человека из плазмы путем центрифугирования и промывания. Methods in Enzymology, Vol 169. http://ncxt.lbl.gov/files/paper/other_paper/platelet-isolation.pdf

    [20]. http://www.abcam.com/protocols/isolation-of-human-platelets-from-whole-blood

    [21]. Мастард Дж. Ф., Кинлаф-Рэтбоун Р. Л., Пэкхем М.А., 1989. Выделение тромбоцитов человека из плазмы путем центрифугирования и промывания. Methods in Enzymology, VOL 169, http://ncxt.lbl.gov/files/paper/other_paper/platelet-isolation.pdf

    .

    Смотрите также