Легочный тромбоз симптомы


Тромбоэмболия легочной артерии

Эмболия легочных сосудов

Эмболия легочных сосудов - это блокада (закупорка) одной или более артерий в легких. В большинстве случаев эмболия легочных сосудов вызывается кровяными сгустками (тромбами), которые перемещаются из других частей тела, чаще всего из нижних конечностей.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) преимущественно является осложнением тромбоза глубоких вен.

ТЭЛА может возникнуть у относительно здоровых людей. Общие симптомы включают в себя внезапную и необъяснимую одышку, боли в груди и кашель, который может сопровождаться отделением кровянистой мокроты.

ТЭЛА может быть жизнеугрожающим состоянием, но незамедлительное лечение противотромботическими препаратами может снизить смертельный риск до минимального уровня. Принятие мер по предотвращению тромбообразования в нижних конечностях может также защитить Вас от тромбоэмболии.

Симптомы

Симптомы тромбоэмболии могут варьироваться в зависимости от количества вовлеченных в процесс артерий, размера тромба и общего состояния здоровья.

Основные симптомы:

  • Одышка. Этот симптом обычно возникает внезапно, не завися от физической активности.
  • Боль в груди, похожа на сердечный приступ. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, наклонах или приеме пищи. Боли усугубляются при напряжении и не проходят при расслаблении.
  • Кашель. Кашель может сопровождаться кровавой мокротой.

Другие симптомы, которые могут сопровождать ТЭЛА

  • хрипы;
  • отеки нижних конечностей, как правило, одной нижней конечности;
  • синюшность кожи;
  • потливость;
  • быстрое и нерегулярное сердцебиение;
  • слабый пульс;
  • головокружение или обморок.

Причины

Тромбоэмболия возникает при закупорки легочной артерии кровяным сгустком (тромбом). Эти кровяные сгустки образуются, как правило, в глубоких венах нижних конечностей, хотя возможны случаи эмболии из других частей тела. Это состояние называется тромбозом глубоких вен (ТГВ). Однако не все ТГВ завершаются тромбоэмболией легочной артерии.

Иногда эмболия легочных сосудов происходит за счет:

  • жировой ткани, при переломах кости;
  • пузырьков воздуха;
  • частей распадающейся опухоли.

Поражение редко бывает одиночным, как правило, закупорка происходит несколькими тромбами одновременно. Легочная ткань, кровоснабжаемая закупоренной артерией лишается питательных веществ, что может привести к ее гибели. Это, в свою очередь, создает трудности снабжения кислородом других частей тела.

Факторы риска

Тромбоз, приводящий к ТЭЛА, может развиться у любого человека, но некоторые факторы повышают риск этого заболевания.

Тромбоз

Длительная иммобилизация. Кровяные сгустки чаще формируются в нижних конечностях в периоды бездействия, такие как:

  • Длительный постельный режим. Будучи прикованным к постели в течение длительного периода после операции, инфаркта, перелома ноги или любого другого серьезного заболевания, Вы становитесь более подверженным тромбообразованию в нижних конечностях.
  • Длительные путешествия. Сидя в тесном положении во время длительных перелетов или поездок на автомобиле, замедляется ток крови в венах, это способствует тромбообразованию в сосудах нижних конечностей.

Возраст. Пожилые люди более склоны к образованию кровяных сгустков.

Варикозная болезнь. Тонкие клапаны, расположенные внутри крупных вен способствуют кровотоку в правильном направлении. Однако, эти клапаны склонны к разрушению с возрастом. При нарушении их работы кровь застаивается в ногах, что приводит к тромбозам.

Дегидратация. У пожилых людей выше риск обезвоживания, что повышает риск тромбоза.

Другие заболевания. Также пожилые люди склонны к другим сопутствующим заболеваниям, которые могут повышать риск тромбообразования - такие как протезирование суставов, опухоли или заболевание сердца.

Наследственность. Высокий риск тромбоза, если Вы или Ваши ближайшие родственники сталкивались с этим заболеванием в прошлом. Так могут проявляться наследуемые нарушения свертывающей системы крови, которые могут быть выявлены в специальных лабораториях. Обязательно сообщите своему врачу о наличии заболеваний у членов Вашей семьи, для проведения определенных тестов.

Хирургическое лечение. Хирургическая операция - это одна из наиболее важных причин тромбообразования, особенно протезирование коленного или тазобедренного суставов. Во время подготовки костей к искусственным суставам, окружающие ткани повреждаются и могут проникнуть в кровоток и стимулировать тромбообразование. Длительная иммобилизация после любой операции может способствовать тромбозу. Также риск повышается в зависимости от длительности наркоза.

Риск тромбообразования выше при:

  • Заболеваниях сердца. Высокое артериальное давление и другие сердечно-сосудистые заболевания способствуют тромбозам.
  • Беременность. Вес ребенка, сдавливающий вены таза, может замедлить кровоток в венах нижних конечностей, это повышает риск тромбоза.
  • Опухоль. Некоторые опухоли, в частности рак поджелудочной железы, яичников и легких повышает концентрации в крови субстанций, стимулирующих тромбоз, что также усугубляется последующей химиотерапией.
  • Повторные случаи тромбоза. Если Вы однажды перенесли тромбоз глубоких вен в прошлом, то вы находитесь в группе повышенного риска тромбообразования.

Образ жизни

Риск тромбоза повышают:

  • Курение. Курение табака предрасполагает к повышенной свертываемости крови, а это в свою очередь может привести к тромбозу.
  • Избыточная масса тела. Избыточный вес повышает риск тромбоза - особенно у курящих женщин, страдающих артериальной гипертензией.
  • Препараты эстрогена. Эстроген, содержащийся в оральных контрацептивах и в лекарствах заместительной терапии повышают риск тромбоза, особенно если вы курите или страдаете ожирением.

Методы диагностики

ТЭЛА бывает трудно диагностировать, особенно у пациентов, страдающих заболеванием сердца или легких. Для этого могут понадобиться такие исследования как:

Рентгенография органов грудной клетки. Это неинвазивное исследование позволяет оценить состояние легких и сердца на снимке. Несмотря на то, что по рентгенограмме нельзя поставить диагноз ТЭЛА и снимок даже может выглядеть нормально при ее наличии, рентгенография необходима для исключения заболеваний, имитирующих эмболию.

Спиральная компьютерная томография. Обычная компьютерная томография регистрирует рентгеновские лучи с разных углов, после чего сопоставляет их в двухмерный снимок внутренних органов. При проведении спиральной КТ сканнер вращается вокруг вашего тела для создания трехмерного изображения. Этот тип КТ может зафиксировать патологические образования с гораздо большей точностью и скоростью, чем обычная КТ. При подозрении на ТЭЛА, обычно проводят внутривенную инъекцию контрастного вещества и незамедлительно снимают спиральную компьютерную томограмму.

Ангиография легочных артерий. Во время этого исследования мягкая трубочка (катетер) вводится в крупную вену - обычно в паховой области - и проводится через правое предсердие и желудочек в легочные артерии. Затем в катетер вводится специальный краситель, перемещения которого фиксируются на рентгеновских снимках. Во время ангиографии легочных артерий возможно измерение давления в правых отделах сердца, где, в случае ТЭЛА, оно будет повышено. Этот тест требует высокой квалификации специалиста и несет потенциальные риски, так что его обычно проводят, когда другие методы исследования не предоставили необходимой информации.

Анализ крови на Д-димер. Это исследование определяет белок, синтезируемый при отрыве тромба из любого участка тела. Негативный результат - хороший маркер того, что тромб не свежий. Положительный результат предполагает свежую эмболию, но для окончательного диагноза необходимы дополнительные исследования.

Ультразвуковое исследование. Этот неинвазивный тест, известный как дуплексное сканирование вен, использует высокочастотные звуковые волны для определения тромбов в венах. Во время этого исследования врач использует устройство, называемое трансдьюсером, испускающее звуковые волны, для визуализации вен. Эти волны отражаются и транслируются в движущуюся картинку с помощью компьютера.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ использует радиоволны и мощное магнитное поле для формирования детальных изображений внутренних органов. МР-исследование показано беременным женщин с целью минимизации облучения плода и пациентам с почечной недостаточностью.

Лечение

Незамедлительное лечение эмболии легочной артерии необходимо для предотвращения серьезных осложнений и даже смерти.

Лекарственные препараты

Препараты для лечения ТЭЛА включают:

Антикоагулянты. Гепарин срабатывает быстро при внутривенном введении. Варфарин и ривароксабан выпускаются в таблетированной форме. Эти препараты предотвращают образование новых тромбов, но им требуется несколько дней, прежде, чем они начнут действовать.

Тромболитики. В то время, как тромбы обычно рассасываются самостоятельно, существуют препараты, ускоряющие этот процесс. Так как эти препараты могут вызывать внезапные и тяжелые кровотечения, они используются только в жизнеугрожающих ситуациях.

Хирургические и другие процедуры

В некоторых случаях доктор может принять решение для проведения одной из следующих процедур:

Удаление тромба. Если у вас имеется крупный тромб в легочной артерии, врач может провести тонкую трубочку (катетер) через кровеносные сосуды и аспирировать (извлечь) тромб. Бывает затруднительно удалить тромб, таким образом, и эта процедура не всегда успешна.

Установка фильтра в нижней полой вене. Катетер также может быть использован для установки фильтра в главную вену - нижнюю полую вену - несущую кровь от нижних конечностей к правым отделам сердца. Этот фильтр отлавливает тромбы, с током крови, направляющиеся к легким.

Хирургическое лечение. Если у вас шок и тромболитическая терапия не приносит результатов, может понадобиться экстренная операция. Целью операции является удаление максимально большого числа тромбов, особенно при наличии крупного тромба в главной легочной артерии.

Профилактика

Профилактика ТЭЛА включает в себя предотвращение образования тромбоз в глубоких вен.

Тактика предотвращения тромбоза в больнице включает:

Антикоагулянтную терапию. Антикоагулянт, такой как гепарин, назначают всем с риском тромбобразования после операции, также как и людям с некоторыми заболеваниями сердца, инфарктом, осложнениями опухолей или ожогов. Вам могут назначить прием варфарина внутрь на несколько дней перед крупной операцией для снижения риска тромбообразования.

Компрессионный трикотаж

Компрессионный трикотаж. Компрессионные чулки постоянно сдавливают ноги, помогая венам и мышцам двигать кровь более эффективно. Это безопасный, простой и недорогой способ предотвратить застой крови.

Пневматические компрессии. Этот способ лечения включает бедренные манжеты или манжеты для голени, которые автоматически надуваются каждые несколько минут, массажируя и сжимая вены нижних конечностей, что улучшает кровоток.

Физическая активность. Ранняя активизация после хирургического вмешательства способствует предотвращению ТЭЛА и ускоряет общее восстановление. Это одна из главных причин, по которой медицинская сестра поднимает Вас на прогулку, как только это возможно после операции.

Профилактика во время путешествий. Длительное сидение во время перелета или автомобильной поездки повышает риск развития тромбоза вен нижних конечностей. Для предотвращения этого:

Совершите прогулку. Прохаживайтесь вдоль самолета один раз в час. Если вы за рулем, то совершайте остановки с такой же периодичностью. Совершите несколько глубоких приседаний.

Упражнения сидя. Сгибайте, разгибайте и вращайте стопу в голеностопном суставе, нажмите ногами на сиденье напротив вас, поднимайте и опускайте ноги на пальцах стопы. Не сидите длительное время со скрещенными ногами.

Антикоагулянты, по рекомендации врача. Если у вас в анамнезе есть тромбоз глубоких вен, обсудите со своим врачом возможности длительных путешествий, для которых вы можете самостоятельно ввести себе длительно действующий гепарин накануне поездки. Также обсудите с врачом необходимость введения гепарина на обратном пути.

Пейте больше воды. Вода - лучшая жидкость, предотвращающая обезвоживание, которое способствует тромбообразованию. Избегайте приема алкоголя и кофеина, приводящих к потере жидкости.

симптомы и признаки, рекомендации, лечение

Оглавление:

Что такое тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)?

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – внезапная остановка кровотока в ветви легочной артерии вследствие закупорки ее кровяным сгустком (тромбом), влекущая за собой прекращение поступления крови в кровоснабжаемый этой ветвью участок легочной ткани. Следует уточнить, что упомянутый тромб является фрагментом другого тромба, образовавшегося и расположенного вне легочной артерии. Состояние же, при котором происходит распространение тромбов по сосудам организма, называют тромбоэмболией.

ТЭЛА - одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. Внезапная смерть в 1/3 случаев объясняется тромбоэмболией легочной артерии. Умирают около 20% больных с ТЭЛА, причем более половины из них в первые 2 часа после возникновения эмболии.

Причины, приводящие к тромбоэмболии, и что при этом происходит?

Для возможности своего существования организм человека нуждается в кислороде, причем поступление кислорода в организм должно осуществляться непрерывно. Для этого в легких постоянно происходит газообмен. С ветвями легочной артерии в мельчайшие образования легочной ткани, называемые альвеолами, доставляется отработанная организмом венозная кровь. Здесь эта кровь освобождается от углекислого газа, который удаляется из организма во время выдоха, и насыщается кислородом атмосферного воздуха, поступающего в легкие при вдохе. В результате газообмена кровь становится артериальной, насыщенной кислородом и доставляется ко всем органам и тканям организма.

В результате тромбоэмболии участок пораженного легкого практически не кровоснабжается, выключается из газообмена, соответственно через легкие проходит меньшее количество крови, проходящая кровь хуже насыщается кислородом, а это может привести к тому, что к органам дойдет недостаточное количество крови, насыщенной кислородом, в худшем случае к резкому падению артериального давления и шоку. Все это может сопровождаться инфарктом миокарда, ателектазом (спадением части легочной ткани) в легких.

Чаще всего причиной ТЭЛА бывают тромбы, возникшие в глубоких венах и чаще всего в глубоких венах нижних конечностей.

Для образования тромба необходимо наличие трех условий:

  • повреждение стенки сосуда;
  • замедление тока крови в этом месте;
  • повышение свертываемости крови.

Стенка вены может повреждаться при воспалительных заболеваниях, внутривенных инъекциях, травмах.

Условия для замедления кровотока возникают вследствие сердечной недостаточности, длительном вынужденном положении: постельный режим, особенно у больных с заболеваниями легких, инфарктом миокарда, операциями по поводу перелома бедра. И чаще всего у больных с повреждениями спинного мозга. Изредка тромбоэмболия легочных артерий может возникнуть и у здоровых людей, которые долго находятся в вынужденном положении. Например, при перелете на самолете.

Причинами повышения свертываемости крови являются некоторые наследственные нарушения в свертывающей системе крови, прием противозачаточных средств, СПИД.

Также факторами риска возникновения тромбоза глубоких вен, помимо указанных выше, являются: пожилой и старческий возраст; хирургические операции; злокачественные новообразования; варикозное расширение вен ног; беременность и роды; травмы; ожирение; некоторые заболевания (болезнь Крона, эритремия, нефротический синдром, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

Симптомы ТЭЛА

Проявления ТЭЛА зависят от массивности процесса, состояния сердечно-сосудистой системы и легких.

В зависимости от объема поражения сосудов легких ТЭЛА может быть:

  • массивная – более 50% сосудов легких;
  • субмассивная – от 30 до 50% сосудов легких;
  • немассивная – менее 30% сосудов легких.

Самое частое проявление тромбоэмболии легочной артерии – одышка и учащенное дыхание. Одышка возникает внезапно. Больной лучше чувствует себя в положении лежа. Боль в грудной клетке имеет различный характер. У больного могут быть сильные болевые ощущения или дискомфорт в грудной клетке. Изредка возникает кровохарканье. Может появиться цианоз – бледность или синюшная окраска носа, губ, ушей вплоть до чугунного оттенка.

Также может наблюдаться учащенное сердцебиение, кашель, холодный пот, сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, судороги в конечностях.

Что можете сделать Вы?

Если в Вашей семье есть родственники с факторами риска, нужно наблюдаться у вашего терапевта на предмет возможного возникновения тромбов.

В случае если Вы сталкиваетесь с ситуацией, сопровождающейся перечисленными симптомами необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью, либо позвонив в скорую помощь, либо, если Вы находитесь в стационаре, к доктору.

Даже своевременное распознавание массивной ТЭЛА не всегда обеспечивает эффективную ее терапию. Во избежание летального исхода нужно обратиться за помощью как можно раньше.

Что может сделать врач?

Доктор проведет необходимый осмотр, исследования, включающие ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких (исследование сосудов легких с помощью контрастных веществ), и на этом основании определит объем поражения. В зависимости от объема поражения назначит лечение. В любом случае при подтверждении диагноза пациент должен находиться под наблюдением врача в стационаре.

Что нужно знать о тромбоэмболии легочной артерии?

Версия для печати

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка ее просвета тромбом, или реже, эмболом — «пробкой» другого состава, например, пузырьком воздуха, каплями жира или опухолевыми клетками. У наркоманов причиной может стать любое вещество, которое они вводят себе в вену, например, тальк.

Тромбоэмболия легочной артерии может развиться, когда фрагмент тромба из глубоких вен отрывается и оказывается с током крови в правых отделах сердца, и легочной артерии. Тромб закупоривает всю легочную артерию или одну из ее ветвей, что препятствует кровотоку к части легкого и вызывает ухудшение газообмена. Без лечения пораженный участок легкого погибает, и снижается доставка кислорода к жизненно важным органам, иногда даже развивается состояние, угрожающее жизни. Тромбы обычно образуются в глубоких венах ног, примерно в 90% случаев причиной ТЭЛА является тромб из подколенной вены, однако в 2-3% источником являются верхние конечности.

Факторы риска развития тромбоза глубоких вен — некоторые наследственные заболевания (дефициты факторов крови, препятствующих свертыванию), или провоцирующие факторы- например, тяжелые операции, травма, пожилой возраст, злокачественные опухоли, гиподинамия, курение, использование оральных контрацептивов, беременность. Диагностика венозных тромбоэмболий.

Очень часто тромбоз глубоких вен (ТГВ) протекает бессимптомно. В некоторых случаях пациент умирает от ТЭЛА внезапно, до того, как специалисты успевают принять какие-то меры. В одном исследовании, которое включало примерно 2400 протоколов вскрытия, обнаружилось, что ТЭЛА явилось причиной смерти примерно 10% стационарных больных, но только каждый пятый пациент имел симптомы тромбоза глубоких вен. Поэтому, в связи с низким уровнем диагностики тромбоза глубоких вен, необходим активный поиск симптомов этого заболевания, чтобы предупредить смертельную ТЭЛА, а именно:

  • У пациента с тромбозом глубоких вен может быть отек, боль и чувство жара в одной ноге (обычно в области стопы), венозный застой и варикозное расширение вер, признаки хронической венозной недостаточности. Нужно обратить внимание на локальный отек, разницу в размере голени более 3 см, и ямки при надавливании пальцем (признак отека).
  • При тромбоэмболии легочной артерии бывает одышка, кровохарканье, кашель, хрипы в легких, учащенное дыхание, чувство перебоев в сердце, тахикардия, головные боли, лихорадка. Может быть напряжение шейных вен, и выслушивается акцент второго тона и ритм галопа. При массивной ТЭЛА (когда поражается большой фрагмент легкого), у пациента развиваются гипотония, синкопальное состояние, тяжелая гипоксемия, или внезапная остановка сердца.
  • Диагностика тромбоза глубоких вен или ТЭЛА должна включать в себя оценку факторов риска, клинические данные и результаты диагностических исследований.
  • Объективное обследование при подозрении на тромбоз глубоких вен должно включать в себя осмотр нижних конечностей для выявления отека, покраснения, напряжения кожи . Однако даже массивный тромбоз вен ног может оказаться совершенно бессимптомным, а активная пальпация — спровоцировать смещение тромба и тромбоэмболию.
  • Исследование крови на D-димер (продукт расщепления фибриногена, нормальное значение — до 500 нг/мл) позволяет исключить тромбоз глубоких вен — если результат отрицательный и пациент относится к группе низкого риска по тромбозу. Если у пациента средний или высокий клинический риск тромбоза глубоких вен и повышенный D-димер (более 50 нг/мл), то ему необходимо выполнить дуплексное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.
  • Дуплексное ультразвуковое исследование для исключения тромбов в бедренной и подколенной венах позволяет с высокой точностью выявить проксимальный тромбоз глубоких вен. Если есть проблема в венах плюсны, то исследование будет менее точным и может дать ложноотрицательные результаты. УЗИ позволяет оценить проходимость вен и измерить скорость кровотока.
  • Контрастная венография — это «золотой стандарт» диагностики тромбоза глубоких вен, однако это инвазивный метод, который сопровождается высокой лучевой нагрузкой. Данное исследование необходимо проводить при подозрении на тромбоз вен стопы и нижних отделов голени при сомнительных результатах ультразвукового исследования (6).

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностические исследования для выявления ТЭЛА позволяют подтвердить наличие этой патологии, определить степень ее тяжести, и провести дифференциальную диагностику с другими состояниями, сходными с ТЭЛА, например, с инфарктом миокарда, пневмонией и пневмотораксом. Если врач подозревает у больного массивную ТЭЛА, то необходимо экстренно начать лечение, а затем дообследовать. Типичные исследования в этом случае:

  • Рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет исключить наиболее распространенные заболевания. Но при ТЭЛА обычно никаких изменений вначале не прослеживается.
  • ЭКГ у пациента с ТЭЛА может показать неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Обычно ЭКГ важна для исключения сердечных причин симптоматики.
  • Анализ газов артериальной крови отражает вентиляционно — перфузионные отношения(V˙/Q˙) — при ТЭЛА будет низкое парциальное давление кислорода в крови. Нормальный показатель V˙/Q˙ в 0.8 отражает процесс нормальной альвеолярной вентиляции в сочетании с нормальной перфузией, а при ТЭЛА перфузия по отношению к вентиляции, поэтому показатель начинает расти. Если у пациента имеется нестабильность гемодинамики на фоне ТЭЛА, то результаты газов артериальной крови могут выявить метаболический ацидоз.
  • Отрицательный результат исследования D-димера позволяет исключить ТЭЛА, но положительный результат не подтверждает это состояние, так как D -димер повышается при многих других заболеваниях.
  • Спиральная компьютерная томография легочной артерии позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА, или исключить другие причины патологии органов грудной клетки, например, расслаивающуюся аневризму аорты. Однако, это исследование доступно не во всех лечебных учреждениях, или состояние пациента может быть слишком тяжелым для его выполнения (8,9). Профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА после операций.

Риск развития ТГВ после операций зависит от вида выполненного хирургического вмешательства, и наличия других факторов риска. Любые операции, после которых бывает длительная неподвижность пациента, например нейрохирургические, операции на крупных сосудах, абдоминальные вмешательства и ортопедические операции (протезирование суставов нижних конечностей) сопровождаются особенно высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений (8,10).

Последнее руководство Американской ассоциации (ACCP) рекомендует всем стационарам разработать формальную стратегию профилактики тромбоза глубоких вен, которая включает компьютеризированную систему принятия решения, стандартные схемы учета факторов риска и профилактики, регулярный контроль соблюдения этой стратегии (11).

В руководстве сделан акцент на нежелательность применения аспирина для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во всех группах пациентов. Ранняя и частая активизация больных — это главный способ профилактики в группах низкого риска при общехирургических вмешательствах. Лечение венозных тромбоэмболических осложнений.

Антикоагулянты, теплые компрессы и приподнятое положение больной конечности — вот первые меры помощи приТГВ. В соответствии с последними доказательными рекомендациями, раннее лечение острого ТГВ постельным режимом и антикоагулянтами должно быть по мере возможности заменено антикоагулянтами в сочетании с ранней активизацией больного.

Если у вашего пациента случилась ТЭЛА, то ему при малейших признаках дыхательной недостаточности потребуется оксигенотерапия. Этими признаками являются: учащенное дыхание, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, низкая сатурация или сниженное парциальное давление кислорода при исследовании газов крови. Пациенту с тяжелой дыхательной недостаточностью может потребоваться интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Также могут быть необходимы вмешательства, направленные на стабилизацию гемодинамики, инфузионная терапия и другие. По назначению врача вводят обезболивающие препараты.

У пациента с ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой и отсутствием тяжелого кровотечения, врач может принять решение о проведении фибринолитичекой (растворяющей тромбы) терапии, например — активатора тканевого плазминогена, урокиназы, или стрептокиназы. Экстренная эмболэктомия, которую выполняют кардиохирурги — это метод спасения жизни при массивной тромбоэмболии, когда фибринолитическая терапия неэффективна или категорически противопоказана.

Фильтр, который устанавливают в нижнюю полую вену (кава-фильтр) нужен для того, чтобы уловить тромбы и не дать им оказаться в легочной артерии. Новые модели кава-фильтрав являются съемными и их можно ставить на период особенно высокого риска тромбозов, или затем оставить, как постоянный фильтр (7,8). Фильтр рекомендуется устанавливать пациентам с подтвержденным венозными тромбоэмболическими осложнениями, у которых имеются серьезные проблемы с приемом полных доз антикоагулянтов ( например, пациенты с кровотечениями или после недавно выполненной нейрохирургической операции). Съемные фильтры можно использовать у пациентов со временными противопоказаниями к терапии антикоагулянтами, например, при травме (12).

Организация профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Всем стационарным больным необходимо проводить рутинную оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений при поступлении. Затем врач назначает профилактику, если она необходима, а медицинская сестра выполняет эти назначения. Задачи медсестры — измерение окружности голени пациента для побора компрессионного трикотажа и обучение пациента использованию этого средства профилактики. Помните, что свободные компрессионные чулки неэффективны, а очень тугие — затрудняют кровоток.

Объясните пациенту важность механической профилактики тромбоэмболических осложнений, например, пневматической компрессии. Убедитесь в том, что пневматические устройства работают правильно и используются в соответствии с инструкцией. Необходимо поощрять раннюю активизацию пациентов после хирургических вмешательств. Когда пациент лежит в кровати или сидит в кресле, приподнимайте ему ноги для профилактики венозного застоя.

Для больных хирургического профиля, которым показана профилактика нефракционированными гепаринами, нужно учитывать исходное значение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), уровни гематокрита, и тромбоцитов в крови. Эти лабораторные исследования повторяют с частотой, которая обозначена врачом в назначениях. Пациенты, которые получают постоянно гепарин, должны проходить исследование АЧТВ каждые 4 часа. Уровень тромбоцитов контролируют каждые 2-3 дня.

Если пациенту требуется долговременная терапия антикоагулянтами (варфарин), то их прием начинают на 4-5 сутки от начала терапии гепаринами. Гепарины отменяют тогда, когда международное нормализованное отношение (МНО) достигнет терапевтического диапазона 2.0-2.30, причем такой результат должен быть получен при двух последовательных измерениях с интервалом в 24 часа (9). Необходимо отслеживать симптомы внутреннего кровотечения у пациента — это могут быть синяки, кровь в кале или в моче, боль в животе, гипотония, тахикардия. При выполнении венепункций нужно накладывать давящую повязку, и не массировать место введения. Внутримышечные инъекции выполнять нежелательно! Всегда нужно держать наготове витамин К (антидот варфарина) и протамина сульфат (антидот гепарина), чтобы быстро купировать действие антикоагулянтов при кровотечении. Помните, что протамин сульфат категорически противопоказан пациентам с аллергией на рыбу!

Обучение пациента

Пациенту необходимо рассказать о причинах венозных тромбоэмболических осложнений, и о том, как их можно предупредить. Объясните, что нужно сразу обращаться к врачу, если появятся признаки и симптомы ТГВ (отек одной ноги, покраснение кожи, боль и чувство распирания в голени), или ТЭЛА (внезапно наступившая одышка, боль в грудной клетке и кровохарканье). Если пациент выписывается домой на терапии варфарином, нужно дать ему следующую информацию:

  • Ограничить потребление продуктов, богатых витамином К, и если они употребляются постоянно, не менять их количество (турнепс, репа, листовой салат, зеленая горчица, шпинат, брюссельская капуста, брокколи, белокочанная капуста, цветная капуста, спаржа, соя), чтобы не повлиять на МНО и не повысить риск кровотечения или тромбоза.
  • Соблюдать график проверок МНО, которые назначает врач, так как у варфарина очень узкое терапевтическое окно — при низком МНО есть риск тромбоза, а при более высоком, чем нужно — кровотечения.
  • Обязательно советоваться с врачом или фармацевтом перед началом приема любых витаминов, лекарственных трав, БАД и новых лекарств. Например, жень-шень, гингко, имбирь, чеснок, китайские травы, ромашка, анис, фенхель, и арника в сочетании с варфарином существенно повышают риск кровотечения. Зверобой и зеленый чай могут снижать эффективность варфарина, а безрецептурные лекарства, содержащие аспирин, напроксен, ибупрофен или кетопрофен — увеличивают риск кровотечения при совместном приеме с варфарином.
  • Ограничить употребление алкоголя, так как при его избытке повышается риск кровотечения.
  • Сообщать любому медицинскому работнику о лечении варфарином, особенно при лечении зубов, выполнении лабораторных исследований и операций.
  • Беречься от травм, использовать электрические бритвы и мягкие зубные щетки, избегать тяжелого и травмоопасного физического труда, контактных видов спорта и всегда пользоваться перчатками при работе в саду.
  • Немедленно обращаться за медицинской помощью при возникновении симптомов кровотечения. Это может быть — кровотечение из носа или десен, моча красного или коричневого цвета, темный стул или кал с примесью крови, боль в животе (часто является единственным признаком внутреннего кровотечения), изменение уровня сознания (что может указывать на кровоизлияние в мозг), и тяжелая или невыносимая головная боль, слабость, головокружение. Лучше всего носить при себе информацию о приеме варфарина (например, вложить в паспорт выписку).
  • Бросить курить, сбросить лишний вес, пить много воды (если это не противопоказано) и регулярно заниматься посильными физическими упражнениями, например, ходить около двух километров в день.
  • Женщинам, у которых был ТГВ или ТЭЛА, противопоказаны оральные контрацептивы.

Длительные перелеты или поездки в автомобиле также могут привести к ТГВ или даже смертельным случаям ТЭЛА, возможно, по причине снижения содержания кислорода артериальной крови в сочетании с обезвоживанием и длительным нахождением в положении сидя. Хотя такие путешествия повышают риск ТГВ в 2-4 раза, этого недостаточно, чтобы назначать профилактику всем подряд. Однако, в руководствах имеются рекомендации — если человек летит в самолете или едет в машине более 8 часов, ему нужно одевать компрессионный трикотаж, пить воду и стараться шевелиться — вставать, ходить по салону самолета или делать остановки в пути, на худой конец, если не встать и не остановиться — шевелить ногами и не сидеть в одной позе (9).

Люди с факторами риска венозных тромбоэмболических осложнений, которым предстоят длительные перелеты, должны советоваться с врачом о мерах профилактики — применения компрессионного трикотажа или антикоагулянтов (прием аспирина для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений сейчас считается нецелесообразным). При высоком риске таких осложнений рекомендуется компрессионный трикотаж с компрессией 15-30 мм РТ.ст. или однократное введение низкомолекулярного гепарина в дозе по весу за 2 часа до вылета (9).

Краткая информация для пациентов

Что происходит при ТГВ и ТЭЛА?

При тромбозе глубоких вен прекращается кровоток, но может довольно быстро развиваться обходное кровообращение. В результате этого у пациента может не быть симптомов тромбоза, или же они очень слабо выражены. Когда появляются жалобы и симптомы, в их основе лежит местное воспаление и недостаток кислорода в тканях, это зависит от уровня тромбоза — чем он выше, тем хуже. Осложнения — это развитие хронической венозной недостаточности, которая сопровождается болью, отеками, изменениями окрашивания кожи и язвами на больной ноге и тромбоэмболия легочной артерии (6). ТЭЛА — это острое прекращение кровотока в легочной артерии из-за тромбов. В этом случае нарушается легочный газообмен и развивается дыхательная недостаточность.

При массивной тромбоэмболии легочной артерии значительно увеличивается нагрузка на правый желудочек сердца, как из-за препятствия кровотока, так и из-за спазма сосудов легких. В самых тяжелых случаях наблюдается развитие острой сердечной недостаточности.

Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений у пациента

Для этого применяются различные балльные системы, которые позволяют оценить вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений у того или иного пациента. В целом, они основаны на наличии тромбоза или эмболии в анамнезе, онкологического заболевания, недавно перенесенного хирургического вмешательства, иммобилизации, и оценке возраста и частоты сердечных сокращений. В зависимости от типа и числа факторов риска, степень риска венозных тромбоэмболических осложнений у пациента может быть низкой, средней, высокой (9). На основании этого может быть назначено адекватное профилактическое лечение. Оптимально включать оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений в обследование пациента медицинской сестрой при поступлении в стационар (10). Ниже приведена таблица, с помощью которой можно оценить риск венозных тромбоэмболических осложнений у больного.

Таблица. Профилактика тромбоэмболических осложнений в зависимости от уровня риска

Степень риска

Риск ТГВ в отсутствие профилактики

Предполагаемая профилактика

Низкая (пациент может ходит, предстоит малая операция, терапевтические больные, которые могут ходить)

Менее 10%

Специфическая профилактика не показана, ранняя и активная мобилизация больного

Умеренная (общехирургические операции, полостные гинекологические и урологические операции, терапевтические больные в тяжелом состоянии)

10-40%

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) в рекомендованных дозах, низкие дозы нефракционированного гепарина 2-3 раза в сутки, или фондапарин

Умеренная плюс риск кровотечения

10-40%

Механическая профилактика – прерывистая пневматическая компрессия, или компрессионный трикотаж по назначению врача

Высокая (артропластика тазобедренного или коленного сустава, операции в связи с переломом бедра, пациенты с тяжелыми травмами или повреждениями спинного мозга)

40-80%

Низкомолекулярные гепарины в рекомендованных дозах, фондапарин, оральные антикоагулянты с поддержанием МНО в интервале от 2 до 3

Высокая плюс высокий риск кровотечения

40-80%

Механическая профилактика – прерывистая пневматическая компрессия, или компрессионный трикотаж по назначению врача

Список литературы

  1. Qaseem A, Snow V, Barry P, et al. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146(6):454-458.
  2. Pulmonary embolus. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000132.htm.
  3. Arnhjort T, Persson LM, Rosfors S, Ludwigs U, Lärfars G. Primary deep vein thrombosis in the upper limb: a retrospective study with emphasis on pathogenesis and late sequelae. Eur J Intern Med. 2007;18(4):304-308.
  4. Garg K. Acute pulmonary embolism (helical CT). http://www.emedicine.com/radio/topic582.htm.
  5. Michota F. Venous thromboembolism: epidemiology, characteristics, and consequences. Clin Cornerstone. 2005;7(4):8-15.
  6. Kyrle PA, Eichinger S. Deep vein thrombosis. Lancet. 2005;365(9465):1163-1174.
  7. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;358(10):1037-1052.
  8. Sinclair DG. ICU management of pulmonary embolism. Anaesth Intensive Care Med. 2007;8(12):534-536.
  9. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed). Chest. 2008;133(6, suppl):381S-453S.
  10. Morrison R. Venous thromboembolism: scope of the problem and the nurse's role in risk assessment and prevention. J Vasc Nurs. 2006;24(3):82-90.
  11. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schuenemann HJ. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed). Chest. 2008;133(6, suppl):110S-112S.
  12. Jaffer AK, Brotman DJ. Prevention of venous thromboembolism after surgery. Clin Geriatr Med. 2008;24(4):625-639.

Фотоматериалы

Общее

Симптомы тромбоза – как выявить тромбоз


Выделяют две основные формы венозного тромбоза: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоз поверхностных вен или тромбофлебит. Наиболее опасна первая форма. Тромбоз глубоких вен в начальные периоды может протекать бессимптомно. Тромбы могут отрываться и попадать в легочный кровоток и закупоривать легочные артерии – тогда развивается тромбоэмболия легочных артерий, иногда это служит первым признаком ТГВ. ТЭЛА – опасное для жизни состояние. [1]

Симптомы тромбоза вен нижних конечностей часто не специфичны, но могут различаться в зависимости от того, насколько сильно тромбирована вена, где находится тромб, а также длительности заболевания. [1]

Симптомы тромбоза [1,2]
Поверхностных вен нижних конечностей Глубоких вен
В ногах чувствуется тяжесть Чувство распирания и тяжести в конечности [2]
Боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечностей [1] Боль распространяется по внутренней стороне стопы, голени и бедра [1]
Может быть отечность близлежащей части конечности Отек всей конечности либо ее части [1]
По ходу уплотненной вены появляется покраснение кожи [2] Кожа пораженной ноги становится бледной и местами синюшной [2]
Повышенная чувствительность кожи [1] Температура пораженной конечности выше на 1,5–2°С по сравнению со здоровой [2]
Возможно ухудшение общего самочувствия, проявляющееся симптомами общевоспалительной реакции – слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела [2] Распирающая боль в конечности [1]

При подозрении на тромбофлебит нужно осмотреть обе ноги, так как возможно двустороннее поражение как поверхностных, так и глубоких вен. У многих пациентов переход процесса тромбообразования из поверхностных вен на глубокие может протекать без явных клинических симптомов. [1]

Для точной постановки диагноза дополнительно требуется проведение специальных лабораторных и инструментальных методов диагностики. [2]

Если Вы заподозрили у себя какие-то симптомы тромбоза, немедленно обратитесь к врачу за консультацией.

SARU.ENO.16.05.0678(1)

  1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология, 2015: 4(2): 3-52
  2. Гивировская Н.Е., Михальский В.В. Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение. Российский медицинский журнал, 2009. №25: стр.1663.

SARU.ENO.19.02.0227

Дорожная клиническая больница

Тромбоз глубоких и поверхностных вен угрожающее для жизни состояние! Артерии приносят богатую кислородом кровь от сердца до остальной части тела, тогда как, вены - возвращают бедную кислородом кровь назад к сердцу. В ногах человека имеется три вида вен. Поверхностные вены лежат близко к коже, глубокие лежит в глубине около мышц. Перфорантные вены соединяют поверхностные вены с глубокими венами с односторонними клапанами. Глубокие вены впадают в нижнюю полую вену которая впадает в сердце. Тромбоз или тромбофлебит вен – это образование тромба (сгустка крови) в одной из таких вен. Тромбоз глубоких вен проявляется внезапной отечностью, болью и чувством жара в конечности. Тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит) сопровождается появлением покраснения, и болезненного уплотнения по ходу вены.

Последствия.

Тромбоз вен может привести к такому грозному, порой смертельному осложнению, как тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). При этом тромб отрывается и перемещается в легочные артерии, застревает в них, тем самым, блокируя кровоток в легких, что приводит к гипертензии в легких и сердце. Тромбоэмболия легочной артерии критическое состояние, которое может привести к летальному исходу.

Лечение.

Тромбоз глубоких вен порой трудно диагностируемое состояние, однако при своевременно поставленном диагнозе может быть эффективно излечено. В случае подтверждения наличия тромбоза пациент обычно госпитализируется в отделение, где проводится лечение антикоагулянтами, безопасно это делать можно только под наблюдением врача. В случае если у пациента есть опасность тромбоэмболии лёгочной артерии – восходящий тромбофлебит подкожных вен, флотирующая (плавающая) верхушка тромба в глубоких венах, в нашем отделение проводятся операции по удалению таких тромбов и установка временного кава-фильтра. Его установка и удаление проводится эндоваскулярно под местной анестезией через небольшой разрез в надключичной ямке под контролем ангиографа.

Лечение осуществляет: Отделение сосудистой хирургии

Тяжелая форма для легочной артерии

В этом году термин «тромбоэмболия» часто стал употребляться при описании тяжелого состояния пациента вследствие прогрессирования коронавирусной инфекции.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) развивается из-за закупорки ветвей легочной артерии тромбом и заключается в развитии ряда патофизиологических реакций. Тяжесть реакций напрямую зависит от размеров тромбоэмбола, попавшего в сосуд, а также от возможностей правого желудочка компенсировать это состояние и тяжести фоновых хронических заболеваний. Число людей, подверженных риску ее возникновения, росло и до пандемии.

Ежегодно ТЭЛА развивается примерно у 100-200 человек из 100 тысяч. Основной причиной является венозный тромбоз, развивающийся чаще всего, на фоне предшествующих нарушений свертывающей системы крови (тромбофилии) и нарушения тока крови по венам (венозного стаза).

Факторами риска развития тромбоза глубоких вен могут быть многие сопутствующие заболевания и состояния:

  • онкологические, сопровождающиеся противоопухолевой терапией

  • сердечно-сосудистые болезни

  • состояния после хирургических вмешательств

  • курение

  • ожирение

  • прием гормональных контрацептивов.

Нарушения свертывающей системы крови могут быть наследственными. На это обычно указывают данные из рассказа пациента о себе (наличие тромбозов вен, инфарктов, инсультов у родственников, особенно в молодом возрасте, повторные тромбозы без причин, повторные выкидыши у женщин и др.)

Источником тромбоэмболов чаще всего является система нижней полой вены (вены голеней), значительно реже: правые отделы сердца и система верхней полой вены.

После отрыва тромб попадает из венозного русла в правые отделы сердца и оттуда уже в систему легочных артерии, закупоривая сосуды разного различного диаметра. В результате этого повышается давление в системе легочных артерий, перераспределяется кровоток, активируются рецепторы артерий и бронхов, высвобождаются биологически активные вещества, возрастает нагрузка на правые отделы сердца, развивается кровоизлияние в легочную ткань. Это приводит к выраженному ухудшению газообмена и ухудшению работы сердца вплоть до развития правожелудочковой сердечной недостаточности.

Наиболее частые клинические проявления ТЭЛА:

  • одышка (наиболее частый симптом)

  • боль в грудной клетке

  • кашель, часто сопровождающийся кровохарканием

  • тахикардия (частое сердцебиение), кратковременная потеря сознания, снижение артериального давления.  

Все эти симптомы при ТЭЛА развиваются чаще внезапно, остро, на фоне предшествующего хорошего самочувствия.

Золотым стандартом диагностики ТЭЛА является компьютерная ангиография (компьютерная томография легких с контрастированием сосудов), однако рутинные методы диагностики, такие как ЭКГ, ЭХО-кардиография, рентгенография органов грудной клетки также могут помочь врачу исключить другие заболевания, протекающие со сходной симптоматикой.

В лабораторной диагностике большое значение имеет определение Д-димера крови, низкое содержание которого с вероятностью 85-97% исключает диагноз ТЭЛА. Однако, Д-димер может быть повышен и при ряде других заболеваний.

Пациенты с развившейся ТЭЛА, как правило, нуждаются в экстренной госпитализации. В стационаре пациенту проводят антикоагулянтную терапию, а также терапию, направленную на устранение жизнеугрожающих нарушений гемодинамики и предотвращение рецидивов (например, устанавливают фильтр в нижнюю полую вену, который улавливает тромбы при неэффективности антикоагулянтной терапии или наличии противопоказаний к ней).

От того, насколько быстро начата терапия ТЭЛА, зависит жизнь пациента и дальнейшая реабилитация. При отсутствии лечения летальность при ТЭЛА составляет 40-70%. Если лечение начато вовремя эти цифры снижаются до 8-10%.

Медикаментозная терапия заключается в длительном приеме антикоагулянтных препаратов (до полугода, а в некоторых ситуациях и дольше).

Последующее лечение и реабилитацию пациентов проводят врач пульмонолог, кардиолог, терапевт, сосудистый хирург.

Консультации и приемы в клинике "Семейный доктор" проводятся по предварительной записи. Мы работаем в выходные и праздничные дни. Запись на прием по телефону контакт-центра +7 (495) 775 75 66, через форму онлайн-записи и в регистратуре клиники.

Информацию для Вас подготовила:

Конюхова Мария Юрьевна - терапевт, врач функциональной диагностики. Ведет прием в корпусе клиники на Бауманской.


Артериальная тромбоэмболия: ее клиническое проявление и причины возникновения у кошек и собак

Впервые в медицине понятие закупорки сосуда (эмболия) чем-либо (например, тромбом), с последующим нарушением кровоснабжения окружающих органов и тканей было введено в 1856г. В ветеринарии первые экспериментальные работы, показавшие существование причинно-следственную связь тромбоэмболии и болезней сердца у кошек были проведены в 60-х годах ХХ века.

Причины тромбоэмболии:

1)  Наиболее часто встречается аортальная тромбоэмболия у кошек при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и эндомиокардите, реже тромбоэмболия легочной артерии. При этом увеличение камер сердца способствует застою крови и образованию тромбов. Также хроническая сердечная патология сопровождается нарушением функции печени и почек, которые приводят к недостаточности противосвертывающей системы крови. При эндомиокардите (воспалении эндо- и миокарда) возникает гибель клеток, которая также может вызвать образование тромбов.

2)  Тяжелые инфекции и сепсис.

3)  Все виды шока.

4)  Обширные хирургические операции.

5)  Иммунные заболевания, аллергии.

6)  Онкологические заболевания (особенно опухоли сосудов).

7)  Химические и термические ожоги пищевода и желудка.

8)  Обширные травмы и кровотечения.

9)  Отравления гемолитическими ядами.

10)  Неправильное применение препаратов, повышающих и понижающих свертывание крови.

11)  Некоторые паразитарные заболевания (дирофиляриоз у собак в нашей полосе).

Клинические признаки (возникают быстро, в течении нескольких минут):

  • Первым симптомом тромбоэмболии часто является интенсивная вокализация животного из-за сильной боли.
  • Животное часто дышит (одышка), с открытым ртом.
  • Наблюдается снижение общей температуры, развитие шока (кардиогенного).

Паралич или парез одной или одновременно нескольких конечностей со значительным снижением температуры в этой конечности (конечностях), посинение подушечек пальцев и снижением или отсутствием болевой чувствительности. Также артериальный пульс при пальпации снижен или отсутствует. Значительная или полная потеря рефлексов и чувствительности парализованной конечности. Мышцы становятся более твердыми. 

Важной отличительной особенностью тромбоэмболии от острого (например,травматического) повреждения спинного мозга, которое также сопровождается параличом или парезом конечностей, является снижение местной температуры и бледность (или синий оттенок) подушек пальцев! 

В основе развития неврологических симптомов при тромбоэмболии лежит повреждение нервной ткани как более чувствительной к недостатку кислорода. Через несколько минут после нарушения кровоснабжения в нервной ткани развивается признаки ишемии. По степени неврологических расстройств можно судить о тяжести тромбоэмболии.

Диагноз ставят на основании клинический признаков, сбора анамнеза и дополнительных методов исследования (биохимическое исследование крови, узи-доплерография крупных сосудов брюшной полости, экг, эхокг, рентген,неврологическое обследование, миелография, ангиография).

Своевременная диагностика первичной патологии позволяет профилактировать развитие осложнений. Тромбоэмболия аорты и легочной артерии являются самыми опасными состояниями и часто приводят к гибели животного. При возникновении вышеописанных клинических симптомов необходимо как можно раньше в экстренном порядке доставить животное в клинику, не теряя ни минуты!  Берегите ваших любимцев, и они ответят вам взаимностью.  Вы можете задать свои вопросы на нашем форуме. 

Ветеринарный врач кардиолог

Блинова Елена Владимировна

Ветеринарная клиника Бемби.

 

Легочная эмболия: причины, симптомы, лечение и прогноз | Тромбоз 9000 1

Легочная эмболия — закупорка или сужение легочной артерии или части ее ветвей тромбами. Легочная эмболия чаще всего вызывается перемещением тромбов, образовавшихся в глубоких венах нижних конечностей или таза, в малый круг кровообращения. Реже тромб возникает в венах верхней части тела, например, в подключичной и подмышечной венах, и еще реже эмболическим материалом являются холестериновые шарики или воздушный пузырь, или амниотическая жидкость, проникшая в тазовые вены во время родов или его осложнения.

Формы легочной эмболии

Форма острой тромбоэмболии легочной артерии определяется тяжестью заболевания, оценивается врачом на основании индивидуально оцененного риска ранней смерти (в течение 30 дней от начала заболевания). Этот риск оценивается путем осмотра пациента и определения наличия признаков шока и правожелудочковой недостаточности.

В зависимости от наличия вышеперечисленных признаков различают:

  1. легочная эмболия высокого риска
  2. легочная эмболия низкого риска, которая подразделяется на
    а) легочная эмболия среднего риска
    б) легочная эмболия низкого риска

В зависимости от тяжести тромбоэмболии легочной артерии определяется риск смерти и назначаются соответствующие диагностические и терапевтические процедуры.

Факторы риска легочной эмболии

Предрасполагающие факторы ТЭЛА такие же, как и факторы риска тромбоза глубоких вен. К ним относятся все состояния, благоприятствующие возникновению трех факторов, т. н. Триада Вирхова, описанная в XIX веке выдающимся ученым Рудольфом Вирховым (см. Причины тромбозов).

Триада Вирхова включает

  1. замедление кровотока (например, из-за иммобилизации конечности или давления на вены)
  2. наличие факторов, повышающих активность свертывающей системы - напр.врожденные состояния повышенной свертываемости — так называемые Врожденная и приобретенная гиперкоагуляция 900 14
  3. повреждение сосудистой стенки (например, в результате травмы или микротравмы во время операций на нижних конечностях).

Симптомы легочной эмболии

Симптомы легочной эмболии обычно появляются внезапно.

Наиболее распространенные симптомы:

    90 013 одышка (у ~ 80% больных) 90 014
  1. боль в груди (~ 50% пациентов)
  2. кашель, обычно сухой (20%)
  3. обморок или обморок (14%)
  4. кровохарканье (7%).

Около 1/3 больных также имеют симптомы тромбоза глубоких вен - отек, покраснение и боль в ноге, преимущественно с одной стороны.

Клинические симптомы могут очень наводить на мысль об эмболии, но могут также напоминать другие заболевания, такие как пневмония или сердечный приступ, поэтому может быть трудно поставить правильный диагноз. Следует помнить, что легочная эмболия может протекать и совершенно бессимптомно. Легочная эмболия, особенно при высоком риске, является серьезным заболеванием, смертность без лечения составляет ок.30%!

Течение эмболии и тяжесть симптомов зависят от степени закупорки тромбом ложа легочной артерии и возможностей сердечно-сосудистой системы. Например, у больных с сердечной недостаточностью закупорка даже небольшой части ветвей легочных артерий может усиливать симптоматику, а у молодых ранее здоровых людей закупорка даже значительной части легочного русла может вызывать лишь незначительные клинические симптомы.

При тромбоэмболии легочной артерии из-за закрытия сосудов тромбами и вследствие этого уменьшения количества крови, протекающей через легкие, снижается оксигенация крови, что приводит к гипоксии во всех органах.Кроме того, если застой закупоривает значительную часть сосудов, это увеличивает сопротивление току крови в сосудах, которое должен преодолевать правый желудочек, чтобы транспортировать кровь к сосудам легких. Это вызывает значительное увеличение его нагрузки. Правый желудочек, не выдерживающий таких высоких давлений, возникающих в результате закупорки легочных сосудов, значительно расширяется, что приводит к его отказу.

Диагностика легочной эмболии

Вспомогательное исследование

В зависимости от состояния пациента и клинических симптомов проводятся различные тесты, поэтому не обязательно проводить все вышеперечисленные тесты у каждого пациента.

  1. ЭКГ
  2. Рентген грудной клетки — показывает участки неаэрированных легких и жидкости в плевральных полостях
  3. Перфузионная и перфузионно-вентиляционная сцинтиграфия легких - позволяет оценить, правильно ли кровоснабжается легочная ткань и правильно ли соотношение вентилируемой легочной ткани к ней. При легочной эмболии легочная ткань может вентилироваться, т. е. к ней поступает вдыхаемый воздух, но она не обязана кровоснабжаться из-за окклюзии сосудов закупорками, и эти участки аномально кровоснабжаемой легочной ткани можно оценить по сцинтиграфии.
  4. Спиральная компьютерная томография и компьютерная томография с введением контрастного вещества в периферическую вену (так называемая ангио-КТ). Он позволяет точно оценить состояние легочных артерий и их ветвей, а также визуализировать закупорки ветвей легочных артерий.
  5. Легочная артериография с селективной катетеризацией путем введения контрастного вещества в правую и левую легочные артерии проводится редко из-за малодоступности и инвазивности - позволяет оценить отсутствие или ограничение поступления контраста в сосуд.
  6. Эхокардиография - ультразвуковое исследование сердца позволяет оценить состояние правого желудочка - увеличение и изменение формы, что свидетельствует о его перегрузке вследствие закрытия легочных сосудов. Перегрузка правого желудочка является лишь косвенным признаком тромбоэмболии легочной артерии, поскольку она может встречаться и при других сердечно-сосудистых заболеваниях. Сгустки крови в легочных артериях или в полостях правых отделов сердца очень редко выявляются на эхокардиографии.
  7. Чреспищеводная эхокардиография является вариантом эхо-теста и позволяет визуализировать фрагменты легочных артерий и иногда тромбы в их просвете.
  8. УЗИ вен нижних конечностей – может выявить тромбоз глубоких вен.
  9. При диагностике тромбоэмболии легочной артерии используют также лабораторные исследования, в т.ч. определение концентрации Д-димера, сердечных тропонинов и т.н. Натрийуретические пептиды BNP или NT-proBNP

Подтверждение легочной эмболии основывается на визуализации закупорки ветвей легочной артерии, так как другие заболевания могут очень сильно напоминать эмболию.

Это другие заболевания легких, в том числев:
а) астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
б) пневмоторакс
в) пневмония и плевра

сердечно-сосудистые заболевания:
а) острые коронарные синдромы и инфаркт миокарда
б) сердечная недостаточность
в) боль (невралгия) в межреберном нерве.

Легочная эмболия - лечение

Лечение тромбоэмболии легочной артерии зависит от ее тяжести. В неосложненных и не угрожающих жизни случаях он заключается в основном в применении так называемоголечение антикоагулянтами, т.е. теми, которые угнетают свертывающую систему. Обычно в начальной фазе в кожу живота путем подкожных инъекций вводят низкомолекулярный гепарин — препарат, избирательно ингибирующий один из факторов свертывания крови, т. н. активированный фактор Ха. Затем, обычно через несколько-десяток дней, большинству пациентов начинают прием пероральных препаратов, также угнетающих свертывающую систему - эти препараты, за исключением нескольких новых препаратов, требуют контроля свертывающей системы - определения уровня МНО.В некоторых обоснованных случаях, например, во время беременности или у людей, у которых тромбоз или эмболия рецидивируют во время лечения пероральными препаратами, гепарин используется на протяжении всего лечения.

В более тяжелых случаях легочной эмболии с правожелудочковой недостаточностью или шоком необходима госпитализация больного в отделение интенсивной терапии, иногда оксигенотерапия или даже подключение к аппарату искусственной вентиляции легких и введение больного в фармакологическую кому.

В отдельных случаях проводится тромболитическое лечение, заключающееся в хирургическом растворении тромба лекарственным средством, вводимым через катетер, введенный непосредственно в легочную артерию. Такое лечение применяется в специализированных центрах, как правило, у больных, состояние которых не улучшается, несмотря на несколько часов лечения гепарином. Однако это лечение может вызвать серьезные кровотечения и поэтому используется в тяжелых случаях, угрожающих жизни.

Также редко применяют инвазивное лечение легочной эмболии, т.е. хирургическое разрушение тромба катетером или хирургическое удаление тромба из легочных артерий (так называемая легочная эмболэктомия). Они используются в случаях четко установленной тяжелой эмболии легочной артерии, когда другие методы лечения оказались неэффективными. Такая операция требует применения искусственного кровообращения и проводится в немногочисленных узкоспециализированных центрах.

.

Легочная эмболия: симптомы и диагностика | Тромбоз

Легочная эмболия в результате сужения, закрытия или бифуркации легочной артерии через эмболический материал.

Наиболее частым материалом являются тромбы, вырывающиеся из сгустка при тромбозе глубокие вены нижних конечностей или венозные сплетения малого таза, очень редко тромб выделяется из глубоких вен верхних конечностей. Еще реже с материалом Эмболом может быть воздух, случайно попавший в вены при катетеризации крупных вен. или комки жира, которые попадают в кровоток при переломах костей или каплях попадание околоплодных вод в вены во время родов.Бывает, что легочная эмболия это первый признак тромбоза, прежде чем вы заметите какие-либо типичные симптомы. Иногда, несмотря на при прохождении диагностических тестов врач не может определить, откуда берутся сгустки вызывая эмболию.

Факторы риска легочной эмболии такие же, как и венозного тромбоза (см.: Кто есть риск тромбоза? ).

Симптомы легочной эмболии

Симптомами легочной эмболии являются:

  • сильная одышка, часто внезапная
  • сильная боль в груди, может усиливаться при вдохе
  • учащенное сердцебиение
  • сухой кашель, который может быть связан с кровохарканьем
  • при более тяжелых формах возможны обмороки или полная потеря сознания, а в крайних случаях остановка сердца
  • , если у пациента ранее был венозный тромбоз, вышеуказанным симптомам предшествуют боль и отек в области голени.

При появлении любого из этих симптомов немедленно обратитесь к врачу!
Больной с подозрением на легочную эмболию должен быть немедленно обследован врачом, который оценит его состояние, уровень риска эмболии и назначит дальнейшее лечение. Нет симптомы, которые могут указывать на тромбоэмболию легочной артерии, ни в коем случае нельзя игнорировать, поскольку в случае большого количества тромбы, закупоривающие сосуды, это смертельное заболевание. Легочная эмболия является одним из наиболее частых Причины смерти в мире.Диагноз легочной эмболии не всегда прост, так как симптомы схожи. Они могут возникать при инфаркте миокарда, расслоении грудной аорты или плеврите. Подозрение на это заболевание требует специализированного исследования.

Диагностика легочной эмболии

Диагноз тромбоэмболии легочной артерии ставится на основании методов визуализации и компьютерной томографии или артериографии. Эти тесты позволяют визуализировать наличие тромбов в легочной артерии и ее ветвях.

Также проводятся другие тесты:

  • анализ крови, который проверяет концентрацию так называемых D-димеры
  • ЭКГ
  • рентген грудной клетки
  • эхокардиография – позволяет выявить признаки перегрузки правого желудочка и дилатации легочной артерии, характерные для внезапного повышения давления, обусловленного наличием эмболический материал
  • УЗИ глубоких вен нижних конечностей - тромбоз глубоких вен нижних конечностей является одной из наиболее частых причин легочной эмболии
  • перфузионная сцинтиграфия легких — этот тест проводится редко из-за малой доступности; смотря как это при введении радиоактивного изотопа, который накапливается в легких, позволяет оценить равномерно ли легочная ткань снабжается кровью или имеются признаки наличия участки скопления плохого кровоснабжения.

В зависимости от клинических симптомов и результатов дополнительных исследований определяют эмболию как высокого риска, так и эмболии низкого риска, и на этом основании врач принимает решение о лечении.

.

Тромбоэмболия легочной артерии - симптомы, лечение Варшава, диагностика

1. Что такое тромбоэмболия легочной артерии?

Тромбоз глубоких вен может привести ко многим серьезным осложнениям? наиболее важным из них является легочная эмболия. К наиболее частым его причинам относят слишком быстрое свертывание крови и ее вязкость, превышающую нормы. При таких аномалиях могут образовываться венозные тромбы, которые могут попасть в легочную артерию и вызвать ее эмболию, т. е. закупорку просвета ее ветвей.Риск его возникновения увеличивается у лиц пожилого возраста старше 60 лет, у лиц с варикозным расширением вен и флебитами, у женщин, применяющих гормональную контрацепцию, и у больных, длительное время находящихся в неподвижном состоянии.

2. Как распознать?

Симптомы легочной эмболии зависят от ее тяжести. Он может протекать совершенно бессимптомно, проявляться незначительными недомоганиями, а также быть надоедливым недугом для больного.Легкая степень заболевания часто не выявляется при жизни больного. Это также может быть рецидивирующим, приводя к высокому кровяному давлению и сердечной недостаточности. Массовая форма заболевания способствует бурным симптомам и даже внезапной смерти. Его можно определить по приступам удушья, загрудинной боли, учащению пульса и дыхания, сильному беспокойству. Это может привести к падению артериального давления, что приведет к обмороку, шоку и смерти.

3.Причины болезни

Риск развития артериальной эмболии увеличивается у тех, кто:

  • постоянно обездвижены ? при отсутствии движения могут образовываться тромбы в нижних конечностях, поэтому после любых манипуляций принимают меры для скорейшего восстановления пациента,
  • борьба с сердечной недостаточностью или повышенной свертываемостью крови,
  • ожирение,
  • перенесли серьезную операцию на нижних конечностях или в брюшной полости,
  • борьба со злокачественной опухолью,
  • страдают сепсисом ,
  • были обездвижены из-за тяжелых травм и переломов,
  • страдают тромбофилией ? склонность к образованию тромбов,
  • имеют язвенный колит,
  • имеют варикозное расширение вен.

Другие причины болезни включают:

  • амниотическая жидкость, которая может попасть в кровоток при слишком быстром отделении плаценты,
  • воздух, который можно ввести при введении или удалении катетера из вены,
  • жировая ткань, причиной которой может быть перелом длинных костей,
  • опухолевые ткани,
  • инородное тело, например материал, используемый для пломбирования кровеносных сосудов.

4.Как распознать болезнь?

Бывают случаи, когда трудно диагностировать легочную эмболию, чтобы лечить ее. Вышеупомянутые симптомы могут характеризовать и другие заболевания, в том числе пневмонию или сердечный приступ. Часто бывает, что их интенсивность слишком мала, чтобы можно было подтвердить заболевание. Между тем, это крайне опасное заболевание? Легочную эмболию лечат в стационаре.

Врач распознает болезнь, опросив больного? узнает о его недугах, выслушивает его и проводит анализы крови и визуализирующие исследования.Существуют и другие тесты, наличие которых зависит от состояния больного и клинических симптомов. В том числе:

  • ЭКГ,
  • рентген грудной клетки,
  • перфузионная и перфузионно-вентиляционная сцинтилография (исследует степень кровоснабжения и вентиляции легочной ткани),
  • Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием (оценка состояния артерий и размеров закупорки),
  • артериография с катетеризацией с введением контрастного вещества в левую и правую легочные артерии,
  • эхокардиография (УЗИ сердца - оценка правого желудочка, который может быть перегружен закрытием легочных сосудов),
  • УЗИ нижних конечностей (может выявить тромбоз глубоких вен),
  • лабораторные исследования: определение сердечных топонинов и натрийуретических пептидов.

Окончательное подтверждение заболевания возможно при выявлении закупорки артерий. Другие симптомы неоднозначны и могут свидетельствовать о заболеваниях, отличных от тромбоэмболии легочной артерии. Лечение этого заболевания должно происходить как можно раньше после постановки диагноза.

5. Лечение легочной эмболии

Подходящий метод лечения тромбоэмболии легочной артерии зависит от тяжести диагностированного заболевания. Если недуг не имеет осложнений и не опасен для жизни, применяются ли подкожные препараты для борьбы с чрезмерной свертываемостью крови? в том числе гепарин.В дальнейшем больной употребляет преимущественно пероральные препараты с аналогичным действием.

При угрожающем жизни течении заболевания необходима госпитализация. В этом случае проводится тромболитическое лечение, заключающееся во введении непосредственно в артерию препарата, растворяющего тромбы. В наиболее тяжелых случаях также требуется хирургическая процедура, позволяющая фрагментировать тромб с помощью катетера. Также возможно удаление хирургическим путем.

6.Осложнения заболевания

При закупорке более мелких ветвей артерии может возникнуть инфаркт легкого (встречается у 10-15% больных), т.е. очаг некроза вследствие тканевой гипоксии. Эти заблокированные участки в некоторой степени образованы другими системами, поставляющими кислород. Легочная эмболия, как и ее основная ветвь, приводит к немедленной смерти.

7. Болезни и беременность

Беременность является одним из факторов, которые могут увеличить риск венозного тромбоза и легочной эмболии.Лечение в этом случае затруднено, как и диагностика заболевания. Нормальная беременность может иметь симптомы, имитирующие венозную тромбоэмболию. Эмболия является одной из наиболее частых причин смерти в перинатальном периоде в высокоразвитых странах, поэтому так важны обследования на наличие тревожных симптомов. Заболевание можно диагностировать с помощью визуализирующих тестов, которые не представляют угрозы для плода.

Антикоагулянты

также могут использоваться беременными женщинами, поскольку они не проникают через плацентарный барьер.Однако применение тромболитических препаратов не рекомендуется.

.

Легочная эмболия. Каковы первые симптомы легочной эмболии?

Легочная эмболия — это внезапное закрытие или сужение легочной артерии или некоторых ее ветвей эмболическим фактором. Этим фактором чаще всего являются тромбы, возникающие в результате венозной тромбоэмболии. Легочная эмболия является одной из частых причин смерти во всем мире. В Польше с ним борются около 2000 человек в год. По неофициальной информации, Ян Шишко, бывший министр окружающей среды, умер от тромбоэмболии легочной артерии.

При легочной эмболии симптомы появляются сразу после закупорки артерии - преобладание одышки сопровождается болью и стеснением в груди. Больному требуется неотложная медицинская помощь, в основе которой лежит медикаментозное и хирургическое лечение. Невыполнение этого требования может привести к смерти.

Что такое легочная эмболия?

Легочная эмболия , или легочная эмболия (лат. embolia arteriae pulmonalis ), представляет собой заболевание, вызванное закрытием или сужением легочной артерии эмболическим фактором.Заболеванием страдает около миллиона человек во всем мире. Это считается одной из причин смерти, так как 7% пациентов умирают, несмотря на получение медицинской помощи.

С легочной эмболией борются в основном пожилые люди, хотя болезнь поражает и молодых людей.

Когда возникает легочная эмболия?

Основной причиной легочной эмболии является тромбоз, возникающий в результате тромбоза нижних конечностей или малого таза. При отрыве от вены они могут вызвать не только легочную эмболию, но и инсульт или инфаркт.Фактором риска тромбоэмболии легочной артерии являются также перенесенные хирургические операции, которые связаны с иммобилизацией больного, или запущенные стадии новообразований.

Эмболический материал может также образовываться после травм, таких как переломы или растяжения связок, а также в результате введения или удаления центрального венозного катетера.

Различают три клинические формы тромбоэмболии легочной артерии:

  • массивная форма тромбоэмболии легочной артерии со сниженным диастолическим давлением, т. е. гипотензия продолжительностью около 15 минут, не обусловленная аритмией или обезвоживанием;
  • субмассивная форма тромбоэмболии легочной артерии, характеризующаяся перегрузкой желудочков, несмотря на то, что у больного нормальное артериальное давление;
  • немассивная форма с нормальным артериальным давлением и отсутствием признаков поражения правого желудочка.

При диагнозе тромбоэмболия легочной артерии код ICD 10 (код классификации болезни) — I26.

Симптомы легочной эмболии

При легочной эмболии симптомы появляются сразу после закрытия артерии. Легочная эмболия проявляется:

  • нарастающей одышкой,
  • болью и стеснением в груди,
  • учащением сердечных сокращений,
  • сильными приступами сухого кашля,
  • цианозом вокруг рта, вызванным гипоксией, ,
  • обильные поты,
  • обмороки или обмороки.

Больному с тромбоэмболией легочной артерии следует немедленно оказать медицинскую помощь. Невыполнение этого требования может привести к коме или смерти.

Тромбоэмболия легочной артерии - диагностика

При диагностике тромбоэмболия легочной артерии ЭКГ (электрокардиограмма) недостаточно для постановки диагноза. тесты. У больного с эмболией заметна не только высокая концентрация сердечных тропонинов и Д-димера в плазме, но и плевральный выпот и увеличенный контур сердца на рентгенограммах.

При неубедительном результате этих исследований больному назначают сцинтиграфию легких или спиральную компьютерную томографию. Также будут полезны легочная артериография с контрастным веществом, эхокардиография и допплеровское исследование вен.

Легочная эмболия - лечение и прогноз

Лечение легочной эмболии заключается в растворении или удалении тромба, блокирующего артерию. Пациенту вводят внутривенно тромболитические средства с сопутствующей антикоагулянтной терапией на основе гепарина, варфарина или аценокумарола.Их регулярное использование предотвращает дальнейшие блокировки. Больной с легочной эмболией должен получать кислород и сильные обезболивающие.

Если фармакотерапия не приносит ожидаемых результатов, начинают хирургическое лечение. Выполняется эмболэктомия, которая заключается в вскрытии артерии и удалении эмболического материала путем введения в вену специального фильтра. Проводится в опасных для жизни ситуациях.

Прогноз легочной эмболии обычно неблагоприятный, поскольку ее течение непредсказуемо и быстро.Заболевание характеризуется высокой летальностью, и без своевременной диагностики и немедленного лечения у больного мало шансов на выживание.

При ТЭЛА профилактика возможна только при регулярном приеме больным антикоагулянтов и выполнении назначений врача.

.

Легочная эмболия - лечение и диагностика • Фельдшер

Многие факторы могут вызвать легочную эмболию. Это закрытие легочной артерии, которое может убить пациента. Что стоит знать об этом заболевании и как оно лечится? Вы узнаете, прочитав статью!

Тромбоэмболия легочной артерии — заболевание со смертностью до 10%, которая значительно возрастает у лиц пожилого возраста. Заболевание представляет собой сужение или закупорку легочной артерии, приводящее к ишемии и повреждению легких.Состояние часто связано с венозным тромбозом. При заражении COVID-19 риск образования тромбов значительно возрастает, поэтому эмболия является частой причиной смерти пациентов. Легочная эмболия опасна для жизни, поэтому требуется своевременная диагностика и лечение. Легочная эмболия является одной из наиболее частых причин госпитализации. Ежегодно в Польше этим заболеванием страдает около 20 000 человек. Чаще всего страдают пожилые люди, хотя эмболия может возникать и у молодых пациентов.

Что такое легочная эмболия?

Легочная эмболия представляет собой закупорку или сужение легочной артерии или ее ветвей тромботическим материалом. Нарушение кровотока может привести к остановке сердца. Это серьезное заболевание, которое очень трудно диагностировать, особенно при амбулаторном лечении. Его симптомы напоминают другие заболевания. При домашнем лечении нет возможности проводить специализированные анализы, а значит, это заболевание имеет высокую смертность больных.

Легочная эмболия - как она возникает?

Легочная эмболия также называется легочной эмболией. Это очень часто связано с тромбозом глубоких вен. В нижних отделах тела, а чаще всего в голенях образуются тромбы, которые вместе с кровеносной системой попадают в сердце и легкие, где кровь насыщается кислородом. Сгустки начинают образовывать эмболическую массу, которая сужает или полностью закупоривает легочную артерию.

Следующее также может быть причиной легочной эмболии:

  • новообразования;
  • жировые засоры;
  • инородные тела.

Одной из причин эмболии может быть даже воздух, попавший в кровоток. Практически любое вещество, которое попало в сосуд и вызвало проблемы с обструкцией, может привести к легочной эмболии.

Появление эмболического материала в легочной артерии является очень большой проблемой как для пациента, так и для бригады скорой медицинской помощи. Тромб может иметь различные симптомы и может быть опасным для жизни. Лучшим действием является быстрое введение фибринолитических препаратов, улучшающих кровоток в организме и его оксигенацию.

Легочная эмболия – какие осложнения она может вызвать?

Эмболический материал, если он расщеплен, может быть растворен лизином. Однако если этого не происходит, осложнением может быть ателектаз, при котором происходит нарушение оттока легочного секрета. Это может привести к пневмонии или, в случае инфицирования тромбов, к развитию абсцесса. Если при легочной эмболии еще и сердечная недостаточность, может возникнуть инфаркт легкого, а значит, кровоток в сосудах остановлен. Если лечение начато достаточно рано, оно не будет опасным для жизни. Однако помощь специалиста должна прийти очень быстро.

Эмболия легочной артерии - симптомы

Наиболее распространенные симптомы тромбоэмболии легочной артерии включают:

  • боли в груди, которые можно идентифицировать как длительное давление;
  • одышка;
  • боли над грудиной;
  • кашель;
  • кровохарканье;
  • коллапс;
  • лихорадка.

При тромбозе глубоких вен, являющемся причиной эмболии, симптомы характерны для этого заболевания:

  • отек;
  • болезненность конечностей;
  • покраснение.

Легочная эмболия - диагностика

Диагностика легочной эмболии требует лабораторных и визуализирующих тестов. Первым сканированием обычно является рентген легких, который может помочь вам увидеть, увеличена ли сердечная мышца и нет ли ателектаза, отека или инфаркта легкого.Также используется КТ-ангиография, которая проверяет кровеносные сосуды. Это исследование также известно как спиральная контрастная компьютерная томография. Следующими визуализирующими тестами являются ЭКГ и УКГ.

Однако наиболее важным фактором в диагностике является проверка концентрации фрагментов фибрина, то есть D-димеров. Если результат правильный, тромботического процесса не произошло. Если врач подозревает легочную эмболию, он или она иногда назначает ультразвуковую допплерографию. Если обнаруживается тромбоз нижних вен, это может быть причиной эмболии.Сам метод лечения тромбоза нижних вен и тромбоэмболии легочной артерии требует совершенно другого лечения.

Лечение легочной эмболии

Легочную эмболию следует лечить путем устранения причины легочной обструкции. Растворите эмболическую массу с помощью тромболитических препаратов. Также возможно растворение тромба за счет снижения свертываемости крови с помощью фармакологических средств. Однако большая эмболия может потребовать вмешательства хирурга, который выполняет эмболэктомию, то есть вскрытие артерии для устранения закупорки.В начале лечения обычно вводят гепарин для подавления свертывания крови.

Ультразвук и тромболитики при лечении эмболии

Комбинация тромболитиков и ультразвука также используется в современной медицине. Препараты вводятся непосредственно в тромб, а ультразвук снижает дозу. Тромболитическая терапия достаточно инвазивна. При лечении ультразвуком в бедренную вену вводится катетер с датчиком, который излучает ультразвуковые волны.Позже непосредственно в тромб вводят тромболитические препараты. Благодаря ультразвуку структура тромба более расслаблена, поэтому лекарства проникают в него и растворяются гораздо легче.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство проводят только при отсутствии сомнений в том, что состояние больного обусловлено легочной эмболией . Он включает разрушение или удаление сгустков с помощью катетера. Процедура требует искусственного кровообращения, поэтому проводится только в узкоспециализированных клиниках, оснащенных соответствующим оборудованием и квалифицированным персоналом.

Тромбоэмболия легочной артерии - прогноз

Нелеченная тромбоэмболия легочной артерии приводит к смерти около 30% пациентов. Правильный диагноз и своевременное лечение значительно снижают риск смерти. Острая эмболия, однако, может привести к перегрузке правого желудочка, а это значит, что в этом случае летальность при стационарном лечении достигает 20%. Риск смерти при катетеризации и введении тромболитических препаратов снижается примерно до 2%. Даже после прекращения лечения врачи должны быть очень осторожны, так как легочная эмболия имеет высокий риск рецидива.Некоторые люди имеют генетическое заболевание, связанное с нарушением свертываемости крови.

Тромбоэмболия легочной артерии – факторы риска

Существует несколько факторов риска, увеличивающих вероятность тромбоэмболии легочной артерии:

  • длительная иммобилизация после травмы или операции;
  • венозная тромбоэмболия;
  • варикозное расширение вен;
  • флебит;
  • антифосфолипидный синдром, т.е. невоспалительное заболевание соединительной ткани, связанное с наличием антикардиолипиновых антител;
  • Повреждения стенок сосудов, которые могут возникнуть при оперативном вмешательстве в области нижних конечностей.

Менее распространенными факторами риска являются:

  • ожирение;
  • перенесенная легочная эмболия;
  • ХОБЛ;
  • беременность;
  • послеродовой период;
  • гормональная контрацепция;
  • выздоровление после полиорганных травм;
  • язвенный колит;
  • Болезнь Крона.

Легочная эмболия и COVID-19

Во время эпидемии COVID-19 тромбоэмболия легочной артерии стала встречаться гораздо чаще. SARS-Cov-2 влияет на процессы свертывания крови. При этом эмболию чаще всего выявляют при КТ-ангиографическом исследовании, что связано с выраженностью симптомов инфекции дыхательной системы. Пациенты с низким уровнем D-димера в крови особенно подвержены риску эмболии. Осложнения, связанные с венозной эмболией, часто встречаются у пациентов в реанимации.

Медицинские эксперты утверждают, что эмболия возникает примерно у 14% госпитализированных.Однако многие исследования показывают, что каждый четвертый пациент, поступивший в больницу из-за COVID-19, страдает от эмболии. Вакцинация против COVID-19 может очень редко вызывать эмболию, но эти несколько случаев были выявлены только при вакцинации компаниями AstraZeneca и Johnson & Johnson.

Тромбоэмболия легочной артерии – опасное заболевание, которое очень трудно выявить при амбулаторном лечении. Быстрая диагностика имеет здесь большое значение для жизни пациента.


См. также .90 000 пандемических и тромбоэмболических осложнений SARS-CoV-2. - Европейский центр флебологии

В настоящее время все мы столкнулись с проблемой ограниченной подвижности и закрытия объектов, связанных с физической активностью. Риск венозного тромбоза в популяции увеличивается автоматически, даже у людей без признаков венозной недостаточности. Удаленная работа или самоизоляция имеют эффект, аналогичный долгому путешествию на поезде или самолете. С каждого рейса по такому длинному маршруту, как, например, Варшава — Нью-Йорк, в пункте назначения высаживалось несколько человек с венозным тромбозом.

В настоящее время число людей, инфицированных вирусом SARS-CoV-2, является значительным. Пожилые люди и люди с другими заболеваниями намного хуже переносят инфекцию и часто вынуждены все время оставаться в постели, как и больные, обездвиженные после травмы гипсовой повязкой на обеих ногах. Неподвижность является первым фактором риска тромбоза. К сожалению, сам вирус является вторым. Влияние инфекции на венозную систему и повышенный риск тромбоза уже известны, но в настоящее время нет четких рекомендаций относительно флебологического ведения больных с активной инфекцией и с «реконвалесцентами».

Каковы типичные симптомы тромбоза глубоких вен конечностей?

Типичные симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей:

  • Отек и повышение температуры тела,
  • Красная и стянутая кожа, возможно синевато-красное изменение цвета кожи,
  • Спонтанная боль в стопе, голени и нижней части колена, исчезающая при поднятии конечности.

Какие существуют два типа тромбоза и симптомы артериального тромбоза нижних конечностей?

К сожалению, эпидемическая ситуация также способствует возникновению тромбоза артерий нижних конечностей второго типа, как острого, так и подострого.Они характеризуются:

  • Острый тромбоз - резкое охлаждение, побледнение и сильная постоянная боль в конечности - требует немедленного хирургического вмешательства.
  • Подострый тромбоз — охлаждающая, кровоподтек, рецидивирующая боль при нагрузке в конечности после определенного расстояния — требует паузы до исчезновения симптомов.

Какие факторы способствуют развитию тромбоза?

Основными факторами, способствующими развитию тромбоза, являются:

  • для замедления кровотока (напр.вследствие иммобилизации или давления на вены),
  • преимущество факторов активации перед ингибиторами свертывания,
  • повреждение стенки сосуда (например, в результате травмы).

Помимо основных факторов, существует ряд других факторов, которые также могут способствовать развитию тромбоза. Это:

  • старше 40 лет (риск увеличивается с возрастом),
  • ожирение (ИМТ > 30 кг/м2),
  • предыдущий тромбоз,
  • травмы (особенно полиорганные или переломы таза, бедренной кости и других длинных костей нижних конечностей),
  • длительная иммобилизация нижней конечности (вследствие, например,парез, гипсовая повязка, иммобилизующая 2 смежных сустава, общая анестезия),
  • инсульт при сочетании с парезом нижней конечности,
  • злокачественные опухоли, особенно рак поджелудочной железы, опухоли головного мозга, рак легких, рак яичников и рак почек,
  • тромбоз у членов семьи,
  • гиперкоагуляция (повышенная свертываемость) врожденная или приобретенная,
  • сепсис,
  • острое заболевание, прикованное к постели, леченное консервативно (например, тяжелая пневмония),
  • сердечная недостаточность,
  • дыхательная недостаточность,
  • аутоиммунные заболевания (например,воспалительные заболевания кишечника: болезни Лесневского и Крона, язвенный колит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.),
  • нефротический синдром,
  • некоторые гематологические заболевания,
  • давление на венозные сосуды (например, опухоль, гематома),
  • беременность и послеродовой период,
  • длительный (мин.6 ч) полет в самолете экономического класса, особенно совмещенный со сном в положении сидя,
  • варикозное расширение вен нижних конечностей у лиц молодого возраста (<60.лет, особенно <45. ф.),
  • острые инфекции, высокая температура, обезвоживание.

Как узнать тяжесть ВТЭ?

Для определения риска венозной тромбоэмболии стоит найти и заполнить в Интернете калькулятор для расчета модифицированной шкалы Каприни и обдумать выводы.

Как бороться с тромбозом?

Для безопасной борьбы с тромбозом мы можем использовать:

  • физическая нагрузка, а в случае невозможности двигаться рекомендуются упражнения, заключающиеся в циклическом сокращении икроножных и бедренных мышц, а также максимальном сгибании и выпрямлении стоп,
  • компрессионная терапия в 1ст.класс компрессии (изделия CCL-1), устройства этого класса компрессии безопасны для каждого пациента, а пациентам в постели не нужны устройства с более высокой степенью компрессии,
  • достаточное увлажнение,
  • подъем конечностей в покое (т.е. подъем ног) на 10-20 градусов,
  • Intermittent Pneumatic Compression (PUP), хотя приобретение такого устройства может быть дорогим.

Кроме того, очень важно, чтобы:

  • Антитромбоцитарную и антикоагулянтную терапию прекращать нельзя – препараты, применяемые по кардиологическим показаниям (при мерцательной аритмии), также защищают венозную систему от тромбоза,
  • при значительном риске тромбообразования необходимость включения низкомолекулярного гепарина в подкожные инъекции в профилактической дозе следует установить с семейным врачом или флебологом.

Какие рекомендации для «выздоравливающих»?

Реконвалесцентам (и всем больным варикозным расширением вен) с заболеваниями нижних конечностей рекомендуем:

  • Проведение консультации флеболога с ультразвуковой допплерографией. УЗИ должно оценить функцию клапанов и выполнить тест давления.
  • После испытаний выбор компрессионных изделий соответствующего класса компрессии.
  • До консультации напоминаем, что профилактическая компрессионная терапия в 1.класс компрессии (продукты CCL-1) безопасны для каждого пациента и могут быть приобретены и использованы пациентом самостоятельно в качестве антикоагулянтных, противоотечных и антиварикозных средств.

Лукаш Щигел, доктор медицинских наук

специалист по внутренним болезням и специалист по ангиологии

.90 000 Доктор Марек Цечерский | Венозный тромбоз

Также называется венозной тромбоэмболией

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является серьезной проблемой по двум причинам:

  1. Возможна тромбоэмболия легочной артерии из вен нижних конечностей, часто с внезапной смертью;
  2. серьезные последствия тромбоза в анамнезе: развитие хронической венозной недостаточности и риск рецидива тромбоза.

Тромбоз глубоких вен встречается с частотой 160 из 100.000 жителей 90 014 в год, несмертельная тромбоэмболия легочной артерии 20 из 100 000 и легочная эмболия со смертельным исходом 50 на 100 000 жителей. В Польше ежегодно диагностируется более 50 000 случаев тромбофлебита глубоких вен и 20 000 случаев легочной эмболии.

Поскольку бессимптомная тромбоэмболия легочной артерии была обнаружена примерно в 50% случаев ТГВ, ее считали неотъемлемой частью картины заболевания, поэтому тромбоз также называют «венозной тромбоэмболией» (ВТЭ).

В 80% случаев местом образования эмболического материала являются глубокие вены нижних конечностей . Значительно реже этот процесс протекает в венозной системе верхних конечностей или правых отделах сердца. В зависимости от локализации поражения тромбоз глубоких вен нижних конечностей подразделяют на дистальный — с вовлечением системы глубоких вен голени — и тромбоз проксимальный — с вовлечением подколенно-бедренного сегмента.

Причины

При наличии так называемых факторов риска тромбоза вероятность развития венозного тромбоза увеличивается.
Согласно предположениям триады Вирхова их можно отнести к трем группам:

Повышение свертываемости крови

  • Периоперационный
  • Опухоли
  • Беременность
  • Никотин
  • Оральные контрацептивы
  • Заместительная гормональная терапия
  • Прочие стероиды
  • Нефротический синдром
  • Дренаж
  • Червеница
  • Антифосфолипидные синдромы
  • V фактор Лейден
  • Дефицит протеина C и S и антитромбина AT III

Венозный застой

  • Иммобилизовать
    • периоперационный
    • прикован к постели
    • перинатальный
    • параличи и парезы (особенно у больных с варикозным расширением вен)
    • Киста Бэкера
    • анестезия
  • Приспособление для длительного сидения или лежания
  • Экстремальное ожирение
  • Синдром Коккета
  • Внешнее давление (напр.при синдроме ущемления в подколенной ямке, кисте Бекера)
  • Долгая поездка на самолете

Повреждение стенки вены

  • Травма сосуда
  • Катетеризация сосудов
  • Воспалительный процесс вены
  • Инфекция

Дополнительным фактором является возраст – риск ВТЭ для лиц старше 60 лет в десять раз выше, чем для более молодой возрастной группы.

Важной проблемой является ВТЭ, развивающаяся в связи с беременностью. Легочная эмболия является ведущей причиной смерти женщин в перинатальном периоде , а проблема венозной тромбоэмболии затрагивает около 0,1% всех беременных женщин и увеличивается с возрастом матери. Также появляется все больше доказательств того, что нарушение свертываемости крови может быть причиной выкидыша, внутриутробной смерти или нарушения роста.

Симптомы

Типичными симптомами тромбоза глубоких вен нижних конечностей являются боль, синяк и отек конечности .Также отмечается повышенная температура конечности, усиление субфасциального напряжения (симптом Мозеса), боли по ходу пораженных сосудов и в области мышц голени. Примерно в 20% случаев можно обнаружить боль в голени при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), а также боль в медиальном крае свода стопы (симптом Пайера). У некоторых больных развивается субфебрилитет или повышенное наполнение поверхностных вен.

Тромбоз подвздошной вены

Характерным признаком является расширение вен в надлобковой области при тромбозе подвздошных вен.Затем они составляют путь коллатерального кровообращения к подвздошным венам противоположной стороны. В крайних случаях конечность может быть прохладной и бледной ( phlegmasia alba dolens ) или в синяках ( phlegmasia cerulae dolens ), это редкие состояния, но они связаны с угрозой жизни конечности.

Стоит подчеркнуть, что клинические симптомы тромбоза глубоких вен встречаются только у 50% пациентов . У других больных ее первым проявлением могут быть симптомы легочной эмболии: одышка и боль в груди, кровохарканье, а в случаях выраженной эмболии - тахикардия, артериальная гипотензия, переполнение яремной вены, цианоз, в том числе внезапная остановка сердца.К сожалению, менее половины легочных эмболий диагностируются до смерти больного.

С другой стороны, , диагноз тромбоза глубоких вен часто ошибочно принимают за . Его путают с обострением хронической венозной недостаточности (в том числе с посттромботическим синдромом), инфекциями кожи и подкожной клетчатки, лимфатическим отеком, посттравматическими изменениями, дегенеративными состояниями костно-суставной системы, заболеваниями, связанными с патологией седалищного нерва. .

Диагностика

В связи с трудностями диагностики ВТЭ на основании клинического осмотра важную роль в диагностике играют дополнительные тесты.Стоит подчеркнуть, что только около четверти первичного клинического диагноза венозного тромбоза подтверждается объективными методами.

Уровень D-димеров

D-димеры являются продуктами распада фибриногена, всегда присутствующего при тромбозах. Тестирование на Д-димер показывает чувствительность 80-90%, но низкую специфичность - до 50% здоровых людей идентифицируются как больные. Повышение уровня D-димеров происходит и в других ситуациях: после травм, в периоперационном периоде, у пожилых людей, при атеросклерозе, при беременности, у онкологических больных.

Таким образом, положительный результат теста не позволяет сделать вывод о тромбозе, но должен побудить к дальнейшему тестированию.

Венография (ангиография вен)

Заключается во введении контрастного вещества в вены исследуемой конечности через вену тыла стопы. Серия рентгенограмм позволяет визуализировать наполнение вен и их ветвей в отдельных сегментах. До недавнего времени он был золотым стандартом (особенно если речь идет о диагностике тромбоза вен голени), но сегодня он уступает место ультразвуковому исследованию.

Это инвазивное, болезненное, относительно дорогое и само по себе может (у 1-2% исследованных больных) вызывать тромбоз глубоких вен. Также ее нельзя проводить беременным женщинам.

УЗИ

Играет важную роль в диагностике тромбоза. После размещения датчика над исследуемой веной с его помощью мягко надавливают на ткани по направлению к более глубокой стенке вены. В случае открытой вены это приведет к сближению противоположных стенок вены, и невозможность получить этот крупный план предполагает наличие тромба.Диагноз можно подтвердить, наблюдая за током крови в просвете вены. Особенно настораживает, когда обнаруженный фронт тромба волнообразно перемещается в просвете вены - это говорит о возможном его отрыве от оставшейся массы тромба.

Для проксимальных к сердцу отделов конечности чувствительность и специфичность теста составляет примерно 96%, при этом в дистальных отделах конечности достоверность снижается. Во время беременности ультразвуковое исследование затруднено и менее надежно, так как большинство тромботических сегментов в значительной степени находятся за пределами диапазона визуализации.

По сравнению с венографией ультразвуковое исследование не дает «карты» венозной системы, но дает больше информации о динамике кровотока (так называемой гемодинамике), позволяет визуализировать даже пристеночный тромб и позволяет определить возраст тромба, что очень помогает при выборе метода лечения. Это неинвазивно и намного дешевле. Благодаря этим преимуществам является основным диагностическим тестом для .

Исследование легочной эмболии

Наиболее часто выполняемые ЭКГ и рентгенография грудной клетки могут только предположить возможность легочной эмболии.Также легочная вентиляция и перфузионная сцинтиграфия позволяют выявить высокую вероятность эмболии только у 30% больных.

Гораздо важнее УЗИ сердца - в том числе чреспищеводная эхокардиография. Внедрение спиральной томографии позволило добиться близкой к 100% чувствительности и специфичности при выявлении серьезных эмболов.

Артериография (ангиография артерий) состоит во введении контраста в артерию и последующей визуализации ее на рентгеновском снимке.Он позволяет визуализировать возможный дефект перфузии в легочных артериях. Однако, в отличие от сосудов большого калибра, диагностика эмболии мелких сосудов обычно затруднена. Из-за малодоступности и инвазивного характера теста он не является обычным для пациента.

Ангио-КТ , компьютерная томография легких после внутривенного введения контрастного вещества, в настоящее время выполняется наиболее часто и играет ту же роль, что и артериография. Такой же чувствительный и специфичный, как ангиография.Он доступен во все большем числе лабораторий компьютерной томографии.

Течение болезни

Место образования тромба в нижних конечностях – место завихрения венозной крови, т.е. вокруг клапанов и венозных ветвей. Отправной точкой тромбоза обычно являются вены голени, откуда он продолжает развиваться. Образовавшийся тромб может быть:

  • Полностью растворяется в результате естественного процесса фибринолиза. Тогда это не представляет угрозы для больного.Чаще всего это происходит в венах меньшего калибра. Симптомы заболевания проявляются лишь у 50% этой группы больных, а частота эмболии оценивается в 1-5% конечностей.
  • Организация (фиброз), которая может обтурировать тромбированную вену. Это часто сопровождается пролонгацией тромба в периферическом направлении. Только через 5-10 дней жилки прикрепляются к стенке; плохо приклеенные к стенке фрагменты грозят оторваться от основной массы и бродить с током крови.
  • Реканализация , т.е. образование новых проточных каналов в тромбе, что свидетельствует о прогрессирующем растворении тромба.

Профилактика

Учитывая риск тромбоэмболии легочной артерии и отдаленные последствия, связанные с возникновением венозного тромбоза, следует подчеркнуть важность профилактики ВТЭ:

  • периоперационное применение гепарина,
  • использование антикоагулянтных чулок,
  • прерывистый пневматический массаж,
  • Ранняя мобилизация больных после операции.

Лечение

Стандартом лечения пациентов с венозным тромбозом является введение низкомолекулярного гепарина или ривароксабана. Рекомендуется ранняя мобилизация [способных ходить] пациентов при использовании компрессионной терапии. Лечение гепаринами следует продолжать в течение 5-10 дней, хотя однозначных подробных данных о продолжительности лечения этим методом нет. В течение последних двух-трех дней параллельно с введением гепаринов следует начинать сатурацию пероральными антикоагулянтами, производными кумарина.Однако при решении вопроса о длительной терапии этими препаратами следует учитывать возможность развития остеопороза.

В последние годы все больше сторонников находят амбулаторное (небольничное) лечение тромбоза. Однако симптомы, указывающие на легочную эмболию и массивный отек конечностей, являются абсолютным показанием к госпитализации. Госпитализированные пациенты имеют право на следующие виды лечения:

Тромболитическая терапия
Введение растворяющих тромб препаратов непосредственно в тромб через катетер.Рекомендуется только у пациентов с массивной легочной эмболией, состояние которых не улучшается при начальной терапии гепарином.
Легочная эмболэктомия
Удаление тромба из легочной артерии с помощью катетера. Только в случаях острой сердечной недостаточности.
Оперативная тромбэктомия
Удалить тромб путем разреза и извлечения с помощью баллонного катетера. Только в случаях цианотического отека конечностей. Полная операционная процедура со спинальной анестезией (введение между позвонками).
Чрескожная тромбэктомия
Отсасывание тромба из просвета вены катетером, введенным в вену через прокол кожи (вместо большего разреза, как при оперативной тромбэктомии). Процедура проводится под местной анестезией, но, к сожалению, очень дорогая.
Постоянный или временный фильтр нижней полой вены
У пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии и в случаях рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии, несмотря на правильно проводимую антикоагулянтную терапию.Процедура снижает частоту эмболии, но в долгосрочной перспективе может способствовать рецидиву тромбоза.

В настоящее время, , необходимость профилактики тромбоза глубоких вен в анамнезе неоспорима. Нет четких указаний относительно рекомендуемой продолжительности ее продолжения, но прекращение профилактики через три месяца после тромбоза связано с примерно 17% риском его рецидива в течение 2 лет и увеличивается до 30% в течение 8 лет наблюдения.Предлагается продолжить его:

  • на 3 месяца, если факторы, которые могли способствовать тромбозу (например, иммобилизация, хирургическое вмешательство), больше не действуют;
  • длительно при последующих эпизодах тромбоза или стойких факторах риска;
  • на 6 месяцев во всех остальных случаях.

Пероральные антикоагулянты не рекомендуются беременным для предотвращения рецидива тромбоза - их прием связан с риском врожденных аномалий.Однако после родов их можно начинать принимать, так как они не попадают в грудное молоко. Такое лечение рекомендуется продолжать до 6-12 недель после родов.

Помимо проблем, связанных с рецидивирующими тромбозами, стоит обратить внимание на развитие посттромботического синдрома и хронической венозной недостаточности . Различные типы заболеваний, связанные с тромбозом в анамнезе, могут наблюдаться у 75% пациентов.

Подробнее о хронической венозной недостаточности и ее связи с ВТЭ можно прочитать здесь.

.

Смотрите также