Остаточный кашель


Чем лечить затяжной кашель у взрослого

По данным литературы, причиной хронического кашля может быть постназальный синдром, или синдром постназального затекания. Он является следствием ряда ЛОР-заболеваний, например, воспаления слизистой оболочки носа различной природы (аллергической, вирусной, бактериальной природы, ринит беременных, медикаментозный ринит) 6,7.

Все эти болезни сопровождаются повышенным образованием отделяемого (секрета) в носовой полости. Часть секрета стекает по задней стенке глотки в нижележащие отделы дыхательных путей, где расположены кашлевые рецепторы. Секрет раздражает их, что способствует появлению кашлевого рефлекса 6.

К тому же развивающееся воспаление слизистой задней стенки глотки и гортани еще больше увеличивает чувствительность кашлевых рецепторов6.

Типичные симптомы постназального синдрома — «стекание» слизи в глотку, постоянное желание откашляться, охриплость, заложенность носа. Кашель встречается только у 20% больных6.

Таким образом, кашель при постназальном синдроме непродуктивный, сухой, однако больные чаще всего воспринимают его как влажный. Это ощущение обусловлено наличием в верхних дыхательных путях стекающей из носоглотки слизи10.

Лечение
При кашлевом рефлексе, который появляется на фоне постназального синдрома, нужно лечить основное заболевание7.

Как вылечить остаточный кашель после коронавируса

Новая инфекция COVID-19 стала настоящим испытанием для человечества. Не обошла болезнь и Россию, в стране многие переболели, получив осложнения разной степени тяжести. Одно из них: кашель, который не прекращается месяцами. Неслучайно вопрос, как лечить кашель после коронавируса, так популярен в наше время.

Чтобы разобраться в проблеме, нужно знать причины кашля, вспомнить о традиционных и инновационных методиках его лечения. Выбрать среди них безопасные, к примеру, физиотерапию.

Проверенная медицинская технология показала свою эффективность в излечении множества недугов.

Причины появления кашля после коронавируса*

Причин кашля различной степени интенсивности множество. От их понимания зависит выбор метода лечения. Как правило, именно сухой кашель преследует переболевших коронавирусом в течение долгого времени – до трех месяцев в восстановительном периоде. Состояние нередко сопровождается одышкой, першением в горле. Врачи говорят о следующих причинах:

  • Изменения структуры легочной ткани, которые после болезни наблюдаются у 40% пациентов. Приведение тканей легких в норму требует времени, в этом периоде сохраняется кашель;
  • Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и другие хронические заболевания пациента служат еще одной причиной того, что выздоравливающий человек постоянно кашляет;
  • Психосоматические изменения также вызывают это состояние – человек настолько напуган дальнейшим развитием заболевания и осложнениями от COVID-19, что постоянно кашляет;
  • Затяжной кашель после коронавируса характерен для тех, чей организм остается неокрепшим после перенесенного недуга. Любая физическая активность приводит к покашливаниям.

* Перечислены общие причины кашля у человека, перенесшего коронавирус. У каждого они индивидуальны, диагноз должен ставить лечащий врач.


Своевременное лечение как залог отсутствия осложнений

Кашель – настолько надоедливое и неприятное явление, что человек готов на все, чтобы вылечиться. Особенно это состояние остро проявляется после ковида и может сопровождаться ангиной.

Применяют традиционные средства: таблетки, спреи, капсулы. К сожалению, лекарства не всегда бывают эффективны, оказывают негативное влияние на другие жизненные системы человека (например, желудок или почки). Лекарства требуют приема только под контролем лечащего врача.

Народные средства: отвары и настойки хорошо действуют на состояние здоровья. Однако их влияние на кашель после COVID-19 достаточно слабое, тем более, нужно хорошо ориентироваться в свойствах трав.

Рекомендуют также проводить дыхательную гимнастику, соблюдать диету и ходить на массаж. Эти способы требуют сил и времени, хороши в период реабилитации, когда приступы кашля уже позади.

Когда кашель еще мучает, поможет физиотерапия: надежная и эффективная методика, применяющаяся десятилетиями. За это время было выпущено оборудование, которое с успехом борется с инфекционными заболеваниями. Физиотерапевтические аппараты показывают себя с хорошей стороны, особенно при лечении последствий ковида.

Аппараты «Солнышко» для лечения последствий Ковид-19

Если возник вопрос, чем лечить горло после коронавируса, то рекомендуется обратить внимание на инновационные физиотерапевтические аппараты «Солнышко».

На протяжении 30 лет научно-производственная компания выпускает ультрафиолетовые аппараты, в основе которых ртутно-кварцевые лампы. Медицинское оборудование оказывает бактерицидные и магнитотерапевтические эффекты.

Аппараты просты в применении и не вызывают побочных реакций. Больной периодически проводит облучение слизистой носа и глотки через специальные тубусы. Эффект от терапии не заставляет себя ждать.

Лечебная аппаратура «Солнышко» обладает видимыми преимуществами:

  • используется медицинская техника, получившая сертификаты безопасного использования в условиях стационаров и дома;
  • для осуществления процедур в комплекте есть все необходимое: насадки, биодозиметр, защитные очки;
  • приборы компактны и долговечны, а также многофункциональны – кроме лечения последствий инфекций, еще и обеззараживают помещение;
  • основное назначения оборудования – лечение ОРВИ, тонзиллита, гайморита, сильного кашля на фоне воспалений слизистых горла, носа и бронхов.

Медицинская продукция «Солнышко» зарекомендовала себя в качестве надежного лечебного инструмента, в том числе в устранении последствий коронавируса. Попробуйте простой способ проведения физиотерапии дома или в лечебном учреждении. Будьте здоровы!

7 мифов о детском кашле, из-за которых ребёнок всё время болеет

Ещё больше лайфхаков по лечению простуды от «Флуифорт»* можно найти здесь.

Миф 1. Кашель можно лечить заочно

Некоторые родители считают, что детский кашель — не самая серьёзная проблема. И чтобы от него избавиться, достаточно загуглить подходящее лекарство или проконсультироваться со знакомым педиатром по телефону.

На самом деле

Даже если вы уверены, что кашель лишь неприятное следствие простуды, всё равно нужно, чтобы ребёнка послушал врач. И не по телефону, а с помощью фонендоскопа. Как минимум надо выяснить, глубоко ли проникла инфекция и насколько быстро развивается воспалительный процесс.

Если воспаление уже добралось до трахеи или бронхов, ребёнку, скорее всего, будет сложно откашляться. В этом случае врачи часто назначают муколитики — препараты, которые разжижают мокроту и облегчают кашель. Но иногда эти лекарства делают только хуже.

Разжиженная мокрота может скапливаться в бронхах, из‑за этого кашель усиливается. Избежать проблемы помогут препараты, которые нормализуют вязкость мокроты и улучшают её выведение. Например, «Флуифорт»*.

Миф 2. Кашель надо остановить как можно скорее

Любящим родителям сложно смотреть, как ребёнок мучится от раздражающего симптома, не может нормально есть или спать. Поэтому мысль о противокашлевых препаратах приходит в голову одной из первых. Ведь нет кашля — нет проблемы.

На самом деле

Кашель — безусловный рефлекс. Он нужен, чтобы очистить дыхательные пути от слизи, пыли, микробов, аллергенов и вообще всего, что мешает дышать. Подавляя кашель, вы, по сути, прерываете «уборку» до её завершения. А это чревато не только затяжным течением болезни, но и присоединением бактериальной инфекции — тогда уже без антибиотиков не обойтись.

Чтобы ускорить «уборку», нужно превратить её из сухой во влажную. С этим снова помогут муколитики. Как только слизь станет менее вязкой, дыхательные пути начнут очищаться от неё благодаря кашлю.

Миф 3. Детский иммунитет должен сам справиться с кашлем

Стрессы, плохая экология и хронические болезни ещё не успели подкосить детский организм, поэтому он сможет побороть простуду сам. И нет ничего страшного, если ребёнок кашляет по 10–15 раз в день.

На самом деле

В детском организме инфекция распространяется очень быстро, и то, что ещё вчера было небольшим кашлем, завтра может стать тяжёлым бронхитом. Поэтому к врачу надо обращаться немедленно, если:

  • кашель усиливается и мешает ребёнку спать;
  • симптом сопровождается повышением температуры;
  • у ребёнка пропал аппетит и/или появились признаки кишечного расстройства;
  • кашель не прошёл за три недели.

Миф 4. Простуженного ребёнка надо держать в тепле

В момент своего зарождения этот миф не был мифом. Для борьбы с вирусами действительно нужно, чтобы температура тела не опускалась ниже 38 °С. Раньше из‑за плохого питания и холода в доме организму не всегда хватало собственных сил, чтобы победить простуду. Поэтому температуру тела повышали искусственно: парили больного в бане или сажали на печку.

На самом деле

В эпоху центрального отопления, хорошего питания и действующих СанПиНов заболевшим людям не нужен дополнительный подогрев. По нормативам температура в детской должна держаться в пределах 18–24 °С, и этого достаточно, чтобы организм справился с инфекцией.

Более того, в американских госпиталях, например, рекомендуют поддерживать температуру в операционных и послеоперационных палатах на отметке 20 °С: таким образом создаётся комфортный для человека микроклимат. Также важно часто проветривать комнату, чтобы обеспечить приток свежего прохладного воздуха.

Миф 5. Лучшее средство от кашля — паровые ингаляции

У этого мифа тоже есть история, которая объясняет его появление. Когда бани уже были не у всех, а новых способов лечения простуды ещё не изобрели, люди пытались воспроизвести древние методы народной медицины в миниатюре. Нельзя попариться в бане — будем дышать паром над кастрюлей.

На самом деле

Эффективность паровых ингаляций при заболеваниях дыхательных путей не доказана.

Подышать над кастрюлей можно, разве что когда дома очень низкая влажность. В слишком сухом воздухе мокрота действительно «присыхает» и отходит труднее, а пар позволяет её «размочить». Но есть более приятные и безопасные способы добиться того же результата. Для поддержания влажности воздуха в пределах 40–60% можно использовать увлажнитель, а быстрее вывести мокроту помогут муколитики.

Миф 6. Для лечения детей лучше использовать натуральные препараты

Слепая вера в эффективность натуральных продуктов — тренд последних лет. Но к лекарственным препаратам это убеждение точно не должно относиться.

На самом деле

Средняя продолжительность жизни в эпоху травников была в четыре раза ниже, чем в наш «химический век». В растительных препаратах невозможно точно рассчитать дозировки, а значит — очень трудно предсказать эффективность лечения.

В современных синтетических медикаментах дозы действующего вещества подобраны максимально точно, а вспомогательные компоненты способствуют нейтрализации побочных эффектов. Например, сироп от кашля «Флуифорт»* содержит не просто проверенный муколитик карбоцистеин, а его лизиновую соль. Лизин снижает кислотность карбоцистеина и делает его безопасным для детского желудка.

Узнать больше о лечении кашля

Миф 7. После выздоровления не обязательно идти к врачу

Зачем, ведь ребёнок уже здоров? Остаточный кашель — это ерунда.

На самом деле

То, что на родительских форумах часто называют «остаточным» кашлем, врачи считают хроническим. Он возникает из‑за гиперреактивности бронхов после простуды. Провоцировать такое состояние могут многие факторы: пыль, холодный или сухой воздух, учащённое (например, после бега) дыхание. Справиться с этой проблемой без помощи врача мало кому удаётся.


*Имеются противопоказания. Перед применением внимательно ознакомьтесь с инструкцией и проконсультируйтесь со специалистом.

Читайте также 🤒🤧


*Деятельность Meta Platforms Inc. и принадлежащих ей социальных сетей Facebook и Instagram запрещена на территории РФ.

Остатки не сладки. Как бороться с затяжным кашлем после простуды | Здоровая жизнь | Здоровье

Остаточный кашель способен серьезно отравить жизнь человека. Ведь формально он здоров, выписан с больничного, ходит на работу, но приступы кашля не дают ему жить спокойно. Что же собой представляет эта проблема, как долго может сохраняться и как с ней бороться?

«После перенесенных простудных заболеваний у части пациентов сохраняется кашель, который может наблюдаться две-три недели. Именно такой кашель и называется остаточным. Это не самостоятельное заболевание, а диагноз исключения, когда такие заболевания, как астма, туберкулез, коклюш и другие серьезные патологии сняты», — рассказывает врач-инфекционист клинико-диагностического центра «Мединцентр» (филиал ГлавУпДК при МИД России) Ольга Матюхина. 

При этом подобная проблема может отмечаться независимо от возраста — ею страдают и взрослые, и дети. При этом, говорит инфекционист Матюхина, дети ей даже больше подвержены. 

Почему возникает?

Остаточный кашель появляется не всегда. И есть определенные причины для его развития. Так, поясняет Ольга Матюхина, одной из причин может быть длительное восстановление слизистой оболочки дыхательных путей после перенесенного человеком воспалительного процесса. «Кроме того, провоцировать появление остаточного кашля может присутствие недолеченных участков воспаления на слизистой трахеи, бронхов или легких», — говорит инфекционист Матюхина.

Чем отличается?

«Такой остаточный кашель может быть как сухим непродуктивным, так и влажным малопродуктивным. Также может наблюдаться першение горла и легкое покашливание. При этом общее самочувствие не нарушается», — поясняет инфекционист Матюхина. Однако постоянное покашливание или даже приступы кашля могут отражаться на работоспособности человека. 

Что делать?

При наличии такой проблемы надо смотреть на ситуацию. Так, если нет температуры — это одно, а если она начинает повышаться — совершенно другое. «Сухой непродуктивный кашель без повышения температуры, как правило, не требует назначения медикаментозного лечения. Рекомендуют обильное питье, прогулки на свежем воздухе, дыхательные упражнения, иногда массаж», — отмечает специалист. 

Если кашель, что называется, продуктивный, врач предложит схему лечения для его коррекции. Если же отмечаются скачки температуры на фоне такой проблемы, затягивать не стоит — необходимо поскорее обратиться за медицинской помощью. 

Есть ли группа риска?

Иногда можно заранее попытаться предугадать, кому больше грозит появление такого осложнения после болезни. Так, говорит Ольга Матюхина, особенно часто остаточный кашель наблюдается у пожилых людей и людей, имеющих хронические заболевания бронхо-легочной системы. 

Чем чреват?

Конечно же, в связи с таким явлением интересен вопрос: а может ли остаточный кашель вызывать осложнения? И к чему он в принципе может привести? «Сам по себе остаточный кашель осложнения давать не может. Исключения могут быть в случае неверно установленного диагноза. По этой причине самостоятельно лечиться не стоит. Необходимо проходить медицинское обследование для установки точного диагноза», — рассказывает инфекционист Матюхина. 

Патологический характер проблемы

Есть ситуации, когда не стоит игнорировать остаточный кашель особенно, а также следует обратиться к врачам, ведь он из остаточного явления рискует превратиться в серьезную патологию. 

«Если на фоне остаточного кашля возникает повышение температуры тела, кашель усиливается в течение дня, сопровождается тяжестью за грудиной или одышкой, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью», — советует Ольга Матюхина.

Остаточный кашель — не такое редкое явление, как могло бы показаться. Паниковать при его появлении не стоит, но и пускать ситуацию на самотек тоже не нужно. Лучше проконсультироваться с врачом, чтобы избавиться от проблемы как можно быстрее и не усугубить свое состояние. 

ТВ и радио: Интернет и СМИ: Lenta.ru

Мясников: если кашель вызван инфекционным заболеванием, антибиотики сделают только хуже

Врач и телеведущий Александр Мясников в эфире программы «О самом главном» развеял распространенные мифы о лечении кашля. Выпуск, в котором он рассказал, как нужно лечить кашель в зависимости от того, чем он вызван, доступен на YouTube.

Доктор опроверг распространенное убеждение, что при кашле нужно принимать антибиотики, чтобы тот не стал хроническим. «Если это инфекционное заболевание, никаких антибиотиков принимать не нужно, вы только сделаете хуже, они не помогут, а вы приобретете устойчивость к антибиотику», — предупредил телеведущий.

Материалы по теме:

Мясников также назвал заблуждением мнение о том, что если кашель долго не проходит, то нужно обязательно делать компьютерную томографию (КТ) легких. По словам врача, все зависит от ситуации пациента. «Если вы хронический курильщик, если курите больше 15 лет, и вы кашляете и кашляете, особенно если изменился характер кашля, он стал чаще и появляются прожилки крови, и вообще что-то изменилось, то в таком случае курильщику надо делать КТ легких», — объяснил доктор.

Врач отметил, что в выборе методов лечения кашля важно понять причины его возникновения. Например, банки и горчичники не помогут, если причиной кашля является повышенная кислотность. «Банки и горчичники — развлекающие средства, они могут действительно снять симптоматику, но временно», — заявил он.

Мясников также рекомендовал не подавлять приступы кашля. «Никакой приступ подавлять не надо: ни чихания, ни кашля, но самое главное — нельзя подавлять рвоту», — добавил врач. Мясников объяснил, что длительный остаточный кашель после болезни не является нормой. Он посоветовал в таком случае попробовать в течение нескольких дней принимать антигистаминные препараты.

Ранее Мясников назвал неожиданные причины боли в горле. Он отметил, что существует много заболеваний, которые сопровождаются этим симптомом. Частыми причинами боли в горле, которые не имеют инфекционной природы, врач посчитал аллергию, повышенную кислотность желудка и сухость слизистых оболочек.

Коделак Бронхо - обладает отхаркивающим, муколитическим и противовоспалительным действием

КОДЕЛАК БРОНХО – уникальный1 комбинированный препарат для лечения влажного кашля.

Преимущества препарата

  • действует как на мокроту, облегчая ее отхождение, так и на воспаление в бронхах, являющееся причиной образования мокроты
  • содержит в составе в том числе натуральные компоненты – экстракты лекарственных трав:
    • экстракт термопсиса – в таблетках КОДЕЛАК БРОНХО
    • экстракт травы чабреца – в составе эликсира КОДЕЛАК БРОНХО с чабрецом
  • комбинированный состав обеспечивает комплексное терапевтическое действие при влажном кашле
  • действие препаратов обусловлено фармакологическими свойствами компонентов:
    • амброксол2,3: разжижает мокроту, уменьшает вязкость и способствует ее отхождению
    • глицирризиновая кислота2,3: обладает противовоспалительным и противовирусным действием, способствует уменьшению воспалительного процесса в дыхательных путях, в т.ч. бронхах
    • натрия гидрокарбонат2: снижает вязкость мокроты, стимулирует ее выведение
    • экстракт  термопсиса2: обладает отхаркивающим действием,  способствует разжижению мокроты
    • экстракт  травы чабреца3: обладает отхаркивающим и противовоспалительным действием, оказывает репаративное (заживляющее) действие на слизистую, поврежденную действием микробов и кашлевыми толчками
  • обладает рядом преимуществ, подтвержденных исследованиями4,5, в сравнении с однокомпонентными препаратами на основе МНН – амброксол:
    • достоверное снижение степени выраженности бронхиального воспаления
    • достоверно более значимое снижение интенсивности и выраженности кашля
    • меньшая продолжительность кашлевого периода
    • более высокая субъективная оценка пациентами проведенной терапии кашля

Преимущества форм выпуска

  • 2 формы выпуска обеспечивают возможность применения препарата у лиц разных возрастных групп:
    • эликсир – у детей старше 2-х лет и взрослых;
    • таблетки – у взрослых и детей старше 12 лет.
  • каждая из форм выпуска обеспечивает максимальное удобство применения препарата:  
    • эликсир:
      • оснащенность каждого флакона полиэтиленовой крышкой с контролем первого вскрытия;
      • удобство жидкой лекарственной формы, обеспечивающей родителям комфортное использование препарата, а детям легкость приема и глотания;
      • удобство и точность дозирования – упаковка препарата комплектуется удобной двухсторонней мерной ложечкой, на 2.5 и 5 мл соответственно
      • два варианта объема: 100 мл – оптимально для детей 2-12 лет; 200 мл – оптимально для взрослых и детей старше 12 лет
    • таблетки:
      • небольшой размер таблетки, облегчающий процесс приема и глотания препарата;
      • 2 варианта фасовки – по 10 и 20 таблеток в пачке

Показания к применению

  • заболевания дыхательных путей с образованием вязкой мокроты и затруднением ее отхождения:
    • острый и хронический бронхит
    • пневмония
    • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
    • бронхоэктатическая болезнь.

Линейка безрецептурных препаратов от кашля КОДЕЛАК специально разработана с учетом этапности кашля при острых респираторных заболеваниях:

  • в начале заболевания, на этапе сухого кашля, может применяться КОДЕЛАК НЕО.
  • в последующем, при влажном кашле, в том числе при кашле с затрудненным отхождением мокроты, можно использовать КОДЕЛАК БРОНХО (у детей – КОДЕЛАК БРОНХО с чабрецом).
  • в период выздоровления, когда наблюдается остаточный сухой или малопродуктивный кашель, для облегчения состояния пациентов может использоваться КОДЕЛАК НЕО.

Другие формы выпуска

Острый бронхит советы от пульмонолога

Одной из частых причин кашля в детском возрасте является бронхит. Это воспалительный процесс слизистой оболочки бронхиального дерева, сопровождающийся отеком. Несмотря на кажущуюся простоту и якобы ясность представления об этом заболевании, многое родители все-таки не знают и совершают серьезные ошибки. Сегодня поговорим с детским пульмонологом о бронхите с позиций доказательной медицины.

Причины и механизмы

Термин «Бронхит» всего лишь подчеркивает локализацию патологического процесса (бронхи), но ничего не говорит о природе воспаления. Зачастую оно вызвано вирусами и намного реже бактериями. Причем определить этиологию всего лишь по цвету и характеру мокроты невозможно.

Для бронхита характерно увеличение объем секрета, который вырабатывают бронхи. Отсюда и появляется кашель. Это рефлекторный механизм, направленный на удаление из бронхов мокроты, пылевых частиц, вирусов и других посторонних веществ.

Симптомы бронхита

Типичные симптомы бронхита — кашель с мокротой. Последняя может иметь различный характер — прозрачная, желтая или зеленая.

При бронхите могут также быть и дополнительные проявления:

  • повышение температуры;
  • общая слабость;
  • дискомфорт за грудиной.

Обычно симптомы максимально выражены в первые 3-4 дня, затем постепенно стихают. При гладком течении примерно к 7-10-му дню наступает выздоровление. Кстати, остаточный кашель может длиться до 3-4 недель и в большинстве случаев он не требует терапии.

Лечение

Большим заблуждением является назначение антибиотиков при бронхите. Эти препараты показаны только в одном случае, когда доказано, что причиной воспаления стали бактерии.

Базовыми принципами лечения бронхита являются следующие мероприятия:

1. Увлажнение воздуха. Он должен быть также прохладным. Проветривайте комнату — это облегчает дыхание и улучшает откашливание.

2. Обильное питье комнатной температуры или слегка прохладное. Это улучшает отхождение мокроты.

3. Снижение высокой (!) температуры. Для этого могут применяться ибупрофен или парацетамол в соответствии с возрастными дозировками. Ибупрофен и парацетамол рассчитываем по весу ребенка. Нет однозначной цифры когда снижать температуру. Ориентируемся не на цифру на термометре, а на самочувствие ребенка. Но стоит помнить, что увлечение нестероидами может стереть истинную клиническую картину и помешает вовремя диагностировать пневмонию.

4. Выполнение дыхательной гимнастики и проведение вибрационного массажа грудной клетки. Эти упражнения улучшают дренаж бронхов и способствуют выведению из них мокроты. С этой же целью детям с бронхитом разрешается и даже рекомендуется бегать, прыгать, играть и веселиться.

Подводные камни в лечении

Отдельно стоит остановиться на муколитиках — препаратах, разжижающих мокроту. Эти лекарства противопоказаны при бронхите детям до 3 лет. Дело в том, что до этого возраста детские бронхи узкие, а в слизистой оболочке большое количество бокаловидных клеток, вырабатывающих слизь. И при всем этом кашлевой рефлекс до 3 лет минимально развит. Поэтому, применяя муколитики при бронхите до 3 летнего возраста, мы можем усугубить ситуацию — количество жидкой мокроты возрастает, но выводиться из бронхов полноценно она не может.

Отхаркивающие препараты растительного происхождения также требуют отдельного освещения. Эта группа лекарств не имеет достоверных доказательств эффективности. К тому же, существует риск развития аллергической реакции на любой из компонентов фитосборов.

И немного информации про использование небулайзера, он нужен только при обструкции. И нужны только бронхорасширяющие препараты в таком случае, не нужно дышать минералкой, физ.раствором и антибиотиками.

Заключение

Четкое понимание механизмов и причин развития бронхита помогают быстрее избавиться от этого заболевания. Важно, что не все лечится только медикаментами. Основное место в купировании воспаления в бронхах отводится общим мероприятиям, организация которых ложится на плечи родителей. Доказательная медицина на страже здоровья вашего ребенка!

Кашель: типы кашля, включая психогенный и аллергический кашель

Кашель – защитный рефлекс, позволяющий очистить дыхательные пути от избыточного секрета или инородных тел. Кашель состоит из глубокого вдоха, а затем выдоха, при этом голосовая щель сначала ненадолго закрывается. Создаваемое высокое давление в грудной клетке и легких в момент раскрытия голосовой щели бурно выбрасывает воздух, увлекающий за собой встречающиеся на его пути частицы.

Как классифицировать кашель?

Одной из характеристик кашля является его продолжительность.Поэтому возникает острый кашель, который длится менее трех недель. Наиболее распространенной причиной является инфекция дыхательных путей, обычно вирусная инфекция. Кроме того, причиной острого кашля могут быть также бронхит, пневмония, аллергия, реже удушье, тромбоэмболия легочной артерии, отек легких или раздражающее действие пыли и газов. Другой тип кашля — подострый кашель, который обычно длится от 3 до 8 недель. Чаще всего это связано с перенесенной ранее вирусной инфекцией.Третий тип кашля – хронический кашель. Этот тип кашля длится более 8 недель. Обычно это связано с затеканием секрета по задней стенке глотки, бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, желудочно-кишечным рефлюксом или бронхоэктазами. Кроме того, такой тип кашля может быть также характерен для препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или левожелудочковой недостаточности.

Кашель также можно классифицировать по характеру.Таким образом, различают сухой кашель и продуктивный (влажный, влажный) кашель. Итак, каковы наиболее распространенные причины сухого кашля? Сухой кашель может быть связан с приемом больными ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (кашель стихает после отмены препарата), а также с вирусной инфекцией, астмой, интерстициальными заболеваниями легких и сердечной недостаточностью. С чем связан продуктивный кашель? Продуктивный кашель, т. е. кашель с отхаркиванием мокроты, может быть связан с инфекцией придаточных пазух носа, бронхов и легких (мокрота при этом обычно гнойная, зеленого цвета).Густые, слизистые и вязкие выделения, обычно отхаркивающиеся по утрам, обычно связаны с хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких, в то время как вязкие и прозрачные выделения наиболее типичны для астмы.

Кашель также можно классифицировать в зависимости от основной причины. Поэтому кашель присутствует при различных видах инфекций дыхательных путей, при бронхиальной астме, при хронической обструктивной болезни легких, иногда возникает на фоне приема некоторых лекарственных препаратов, а также при левожелудочковая сердечная недостаточность.Однако бывает и так, что кашель связан с аллергией или так называемым психогенный кашель.

Что такое психогенный кашель?

Психогенный кашель называется идиопатический кашель, то есть кашель, в течении которого не может быть найдено никакой ощутимой органической причины, ответственной за его возникновение. Он имеет несколько характеристик. Прежде всего, психогенный кашель – это обычно сухой кашель, не сопровождающийся выделениями.Кроме того, психогенный кашель обычно также не возникает ночью и при разговоре. Этот кашель классифицируется как хронический кашель, поскольку длится дольше восьми недель. Также нет улучшения при применении противокашлевых препаратов. Что провоцирует психогенный кашель? Психогенный кашель обычно возникает на нервном фоне. У взрослых оно связано с высоким стрессом, сопровождающим их в быту: на работе, иногда дома, при возникновении разного рода сложных жизненных ситуаций и необходимости принятия связанных с ними сложных решений.Очень часто приступы психогенного кашля у взрослых усиливаются при гневе, а также в присутствии других людей, что может вызывать усиление стресса. Психогенный кашель может возникать и у детей. В их случае это обычно связано со школьным стрессом: как с учебой, так и со школьной средой. Она может усиливаться как во время реакции ребенка на урок, при написании контрольной, так и во время общения ребенка со сверстниками, с которыми у него нет хорошего контакта.Иногда стресс, связанный со школой, бывает настолько сильным, что приступы кашля усиливаются еще до того, как вы уходите из дома в школу. Как диагностируется психогенный кашель? Чтобы иметь возможность диагностировать психогенный кашель, необходимо сначала исключить все другие органические причины кашля. Поэтому при длительном кашле необходимо сделать рентген грудной клетки, а также лабораторные анализы, которые могут свидетельствовать о хронической инфекции. Кроме того, необходима консультация ЛОРа, пульмонолога и аллерголога, и если они ничего не покажут, то можно заподозрить психогенный кашель.Как лечить психогенный кашель? Основным методом лечения психогенного кашля является правильно подобранная психотерапия, цель которой помочь больному справиться со стрессом, способствующим развитию кашля. Следует помнить, что в случае действительно сильного стресса терапия может продолжаться очень долго.

Что такое аллергический кашель?

Другой тип кашля – аллергический кашель. Так когда же заподозрить у больного аллергический кашель? Аллергический кашель можно заподозрить, если он сопровождается другими симптомами, связанными с аллергией.К ним относятся чихание, насморк или заложенность носа, а также зуд, слезотечение и покраснение глаз. Кроме того, аллергический кашель будет усиливаться после воздействия аллергена, вызывающего у больного неприятные симптомы аллергии, поэтому этот кашель может усиливаться, например, летом после воздействия пыльцы трав или злаков, а зимой после воздействия большого количества пыль. Как лечится аллергический кашель? Для облегчения симптомов аллергического кашля и других симптомов аллергии в первую очередь необходимо принимать правильно подобранные антигистаминные препараты, а также больной должен находиться под постоянным наблюдением врача-аллерголога.

.

Анестезиологическая Прасувка 2/2020 »Laryngoskop.eu

В марте как в горшке, а в AnestezjoPodcaście, как всегда, много ДМ. Но прежде чем мы пойдем дальше - слышали ли вы последнее интервью Сташека с проф. Януш Андрес о 20-м Международном конгрессе PTAiIT? Кликните сюда!

По разным наблюдениям примерно у половины больных после экстубации возникает кашель, почему этот рефлекс нежелателен? Потому что это значительно увеличивает вероятность осложнений, т.е.расхождение швов раны после лапаротомии, гематомы шеи после операции на щитовидной железе или внутричерепное кровотечение. Стандартная процедура по уменьшению кашля – спокойное, не слишком быстрое восстановление после наркоза. Также исследуются различные лекарства, которые были предметом метаанализа в British Journal of Anesthesia , включая 70 статей и более 5000 пациентов.

Разумеется, в описанных исследованиях использовали лидокаин, а также дексмедетомидин, ремифентанил и фентанил.Для лидокаина были указаны различные пути введения: местный, эндотрахеальный или в закрытом баллоне. Все они превзошли использование плацебо, , наиболее эффективным был дексмедетомидин , а наименее эффективным был лидокаин. Ремифентанил оказался эффективным при тяжелых приступах кашля , а введение лидокаина через баллон могло продлить время экстубации и подвергнуть пациента дополнительной стимуляции. Эффективность дексмедетомидина и ремифентанила может быть обусловлена ​​эффективным снижением симпатического ответа на стимулы при экстубации.

Следует отметить модифицированную шкалу Minogue , которая использовалась в анализируемых исследованиях для оценки интенсивности кашля. Различают 4 степени: 1-я степень — отсутствие кашля, 2-я степень — единичный кашель в ответ на удаление трубки. 3 степень – до 3 кашлей продолжительностью до 5 секунд, высшая степень – 4 и более кашля общей продолжительностью более 5 секунд.

Фармакологические методы уменьшения кашля при появлении после плановой операции после общей анестезии с эндотрахеальной интубацией: протокол систематического обзора распространенных лекарственных средств и сетевого метаанализа
Систематические обзоры

Лекарства для уменьшения появления кашля после общей анестезии с интубацией трахеи: систематический обзор и сетевой метаанализ
British Journal of Anesthesia

При осложнениях общей анестезии мы спускаемся к послеоперационным легочным осложнениям, возникающим в результате резидуальной блокады в послеоперационном периоде.Исследование, подготовленное группой iPROVE для индивидуализации периоперационной вентиляции, показало, что самопроизвольное восстановление нервно-мышечной блокады является независимым фактором риска легочных осложнений - в этой подгруппе им поражено 70,2% наркотизированных, в то время как в подгруппе с фармакологической блокадой купирование с помощью неостигмина или сугаммадекса - 58,4%.

Перечисленными осложнениями чаще всего являются ателектазы, гипоксемия и плеврит.Конечно, они чаще встречались у перегруженных, тучных больных, с имеющимися нарушениями оксигенации, гипертонией или сахарным диабетом. В исследование были включены 923 пациента из 21 больницы Испании, перенесших абдоминальную операцию. Авторы статьи обращают внимание на нежелание многих анестезиологов рутинно использовать ингибиторы ацетилхолинэстеразы, что может быть связано с потенциальными побочными эффектами этой группы. Сугаммадекс оказался несколько более эффективным в предотвращении рецидива остаточной блокады и респираторных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.Традиционно здесь подчеркивается важность нейромониторинга, или TOFu, для лучшей оценки состояния релаксации.

Спонтанное восстановление нервно-мышечной блокады — независимый фактор риска послеоперационных легочных осложнений после абдоминальной хирургии
Европейский журнал анестезиологии

Предлагаем вам интересное письмо в редакцию European Journal of Anesthesia с броским заголовком 10 ошибок в лечении периоперационной боли, а в нем некоторые прописные истины, о которых забываешь обо всех, так по одному:

  1. Неучет потребностей пациента при планировании лечения - то есть просто отсутствие беседы и постановки целей в терапии.
  2. Ошибки при приеме лекарств, т. е. неправильное введение лекарства или неправильной дозы.
  3. Следовать своим привычкам и игнорировать рекомендации, основанные на ДМ.
  4. Злоупотребление опиоидами.
  5. Забывая об адъювантных препаратах и ​​идее мультимодальной анальгезии.
  6. Недооценка влияния боли на эмоциональное и психическое состояние больного.
  7. Недооценка бессонницы, при которой было продемонстрировано усиление восприятия боли.
  8. Ориентация на боль только в оперируемом месте, без учета риска травм при переносе и транспортировке человека без сознания.
  9. Убеждение, что после процедуры ДОЛЖНА быть больно или что боль мешает диагностике.
  10. Неполная оценка боли без учета ее изменений во времени или отсутствие оценки.

Улучшение периоперационного обезболивания: десять ошибок, которых следует избегать
British Journal of Anesthesia

Больные с черепно-мозговой травмой - группа больных с потенциально длительным пребыванием в отделении реанимации, им требуется длительная ИВЛ в связи с неврологическим дефицитом.Рано или поздно у значительной части из них будет трахеостомия . Главное, конечно, определить, когда это раньше, а когда позже.

Обратимся к следующему в сегодняшнем разделе метаанализа 7 исследований на популяции в 4655 человек. В качестве ранней трахостомы авторы предполагали интервал до 10 дней от декомпрессивной трепанации черепа - в этой группе она выполнялась в среднем на 5-е сутки, а в поздней - на 11-е сутки. Пациенты обеих групп чаще всего получали 4 балла по ШКГ, достоверно не различались по шкалам AIS ( Abbreviated Injury Scale ) или ISS ( Injury Severity Score ).

Как вы могли догадаться, предшествующая трахеостомия связана с более коротким временем искусственной вентиляции легких, примерно на 4 дня, аналогичным образом сокращает продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и больнице примерно на 6 дней. Мы также можем отметить значительно более низкую частоту ВАП - респираторной пневмонии. Однако показатели смертности остаются неизменными. Каковы могут быть преимущества этого? Более короткое пребывание эндотрахеальной трубки в трахее означает меньшее количество пролежней, трахеомаляции или ее сужения.Подсчитано, что с каждым днем ​​ИВЛ у больных с ЧМТ риск развития пневмонии увеличивается на 10% , а при сегодняшних возможностях антибактериальной терапии необходимо избегать ненужного инфекционного риска. В дискуссии, однако, есть интересный аргумент о сохранении и снижении комфортности жизни вне стационара, которые связаны с трахеостомией для пациентов.

Ранняя трахеостомия у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой: метаанализ и сравнение с поздней трахеостомией
Реаниматология

Мониторинг пациентов после операции , особенно больших, в польских условиях часто не оптимален, особенно когда в хирургических отделениях нет послеоперационных отделений или постов наблюдения.Диагноз ухудшения самочувствия необходим для оперативного проведения процедуры, например, для вызова Группы раннего реагирования. В средней практике показателей жизнедеятельности измеряются каждые несколько часов.

В Анестезиология мы читаем о тест-исследовании, оценивающем достоверность нескольких альтернативных методов мониторинга — датчиков, приклеенных к телу пациента, надетых на руку и даже встроенных в больничную койку. Устройства обеспечивают непрерывное измерение ЧСС и ЧДД, а результаты передаются по беспроводной связи на приемник.Всего в исследовании сравнивалась эффективность 4-х устройств, где все 4 правильно интерпретировали значение ЧСС, а 1 показал тенденцию к завышению ЧДД. Устройства оснащены оценкой тренда , что упрощает оценку стабильности состояния пациента по сравнению с единичным значением параметра, получаемым время от времени.

Конечно, в наших условиях, это вопрос будущего и недальновидных финансовых расчетов, но сама идея очень интересная, так что если у вас когда-нибудь будет возможность использовать такие технологии, стоит подумать о их внедрении в более тяжелые пациенты возвращаются в палату.

Мониторинг основных показателей жизнедеятельности с помощью носимых датчиков у хирургических пациентов с высоким риском: клиническое валидационное исследование
Анестезиология

Разработанный в последние годы принцип щадящей вентиляции легких в целом исходит из того, что чем меньше, тем лучше . Лучший пример - уменьшение дыхательного объема . При использовании появляются такие индикаторы, как давление движения , т. е. разница между давлением плато и значением PEEP, которое становится более полезным для управления вентиляцией, чем другие параметры.

В работе врачей из Перу, появившейся в Critical Care Medicine , используется легкодоступный параметр, который в контексте исследования довольно мал – это среднее давление в дыхательных путях , состоящее из самого высокого давления вдоха, ПДКВ и индекс вдоха :выдох. Этот параметр появляется автоматически , он обновляется после каждого вдоха и не нуждается в расчете. По данным литературы, его величина тесно коррелирует со средним альвеолярным давлением, что позволяет оценить нагрузку на паренхиму легких.Итак, каково отношение среднего давления в дыхательных путях к смертности?

Всего в проспективное исследование было включено 1429 пациентов в период между 1 и 2 днями ИВЛ, за состоянием которых наблюдали в течение следующих 28 дней. Средний возраст составил 59,5 лет. ОРДС развился у 18% испытуемых. С ними снова связались через 90 дней после начала вентиляции для оценки их состояния. Общая 90-дневная смертность составила около 50%, поэтому неудивительно, что более молодые, менее обремененные люди с более высоким PaO 2 / FiO 2 имели больше шансов выжить.Среднее давление в дыхательных путях в группе выживших составило 12 см Н 2 Ом, а у остальных больных - 13 см Н 2 Ом. Разница кажется небольшой, но она статистически значима.

Результаты позволили сделать вывод, что более высокое среднее давление в дыхательных путях увеличивает риск смерти , дополнительно коррелирует со значениями давления плато и приводного давления , но в отличие от них охватывает всю дыхательную действие и связанное с ним воздействие на легкие.

P означает, что можно легко прочитать на любом вентиляторе независимо от его режима, поэтому он оставляет дверь открытой для дальнейших исследований того, как использовать этот индикатор для управления вентиляцией.

Среднее давление в дыхательных путях как предиктор 90-дневной смертности у пациентов с искусственной вентиляцией легких
Реаниматология

Наконец, о двух статьях, посвященных применению ультразвука при спинномозговой анестезии при сложных анатомических состояниях.

Первый ориентирован на пациентов с патологией поясничного отдела позвоночника. Основная цель состояла в том, чтобы уменьшить количество попыток пункции для получения эффективной блокады по сравнению с традиционным методом, основанным на маркировке места пункции. Для этого были рандомизированы 3 опытных анестезиолога и 44 пациента. Благодаря использованию УЗИ количество попыток пункции сократилось с 6 до 1,5, а само наличие аппарата УЗИ не увеличивало время процедуры. Кроме того, это позволило уменьшить боль с 5,5 до 3,5 по шкале NRS.Это важно, потому что из-за образа жизни все чаще возникают недуги поясничного отдела позвоночника, а сама субарахноидальная анестезия находится в зоне риска, когда речь идет о финансовых претензиях.

Во втором исследовании использовали навигационный аппарат с использованием УЗИ и 3D-визуализации — здесь в качестве целевой группы были выбраны 99 пациентов с ожирением с ИМТ не менее 30, квалифицированных для процедур на нижней конечности. В данном случае цифры менее впечатляющие, так как анестезия аппаратом Accuro длилась почти 10 минут, тогда как традиционным методом – 6 минут.В обеих группах достаточно было проколоть кожу только один раз, при этом количество манипуляций в глубоких тканях уменьшилось с 6 до 3. Недостаток этого аппарата в том, что он стоит почти столько же, сколько обычное УЗИ, при гораздо меньшем диапазоне приложений. Тем не менее, оба исследования показывают, что УЗИ может уменьшить количество проколов во время спинномозговой анестезии.

Спинальная анестезия под ультразвуковым контролем в сравнении со спинальной анестезией под контролем ориентира у пациентов с аномальной анатомией позвоночника: рандомизированное контролируемое исследование
Анестезия и обезболивание

Устройство нейроаксиальной наведения превосходит спинальную анестезию под контролем пальпации у пациентов с ожирением
Новости анестезиологии

Об этом в сегодняшнем пресс-релизе, но это еще не все на март! Мы подведем итоги месяца для вас 30 марта, конечно же в понедельник и конечно же в вашем любимом приложении для подкастов.Скоро поговорим!

.

Средостение и сердце | КРН

Средостение – это анатомическое пространство, расположенное в грудной клетке между легкими. К новообразованиям средостения относятся тимомы и герминогенные опухоли - новообразования, происходящие из первичных герминогенных клеток, встречающиеся в основном в гонадах, но также в небольшом количестве в других местах, включая средостение. Эти опухоли встречаются редко (до 100 случаев в год в Польше) и будут обсуждаться ниже. Злокачественные лимфомы, саркомы мягких тканей и невромы также могут присутствовать в средостении.Диагностика и лечение этих видов рака обсуждаются в соответствующих главах.

Тимомы

Тимомы — это опухоли, возникающие в тимусе, железе, связанной с созреванием лимфоцитов. Они могут возникать в любом возрасте, в том числе и у детей. Примерно в 40% случаев они выявляются бессимптомно в результате рентгенологических исследований органов грудной клетки, выполненных по другим причинам.

Симптомы

Симптомы тимомы возникают в результате сдавления или инфильтрации окружающих структур (боль в груди, кашель, одышка, отек лица и шеи) и наличия системных симптомов, связанных с опухолями (паранеопластические синдромы), наиболее частыми из которых являются являются симптомами миастении.Миастения гравис является аутоиммунным заболеванием, при котором в организме вырабатываются нервно-мышечные блокирующие антитела и проявляется прогрессирующей усталостью, симптомами двоения в глазах, птозом и нарушениями глотания.

Этапы

Наиболее часто используемая система оценки тяжести тимомы (по Масаоке) различает 4 степени:

● I° Опухоль, ограниченная вилочковой железой, не инфильтрирующая ее капсулу.

● II ° Опухоль, инфильтрирующая капсулу органа и окружающую жировую клетчатку или плевру.

● III ° Рак с инфильтрацией близлежащих органов (крупные сосуды, перикард, легкое).

● IV ° Опухоль, которая распространяется через плевральную полость, перикард или метастазирует по лимфатическим или кровеносным путям.

Морфологические типы

Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяет следующие типы тимом: A, AB, B1, B2, B3 и C.

Подавляющее большинство тимом A и AB имеют легкую форму. Тимомы групп В и С могут иметь клинические признаки злокачественных новообразований (нарастание тяжести от В1 до С).Тип С также называют раком тимуса.

Лечение

Стратегия лечения тимом зависит прежде всего от стадии опухоли. На стадии I и II хирургическая резекция проводится с тщательной послеоперационной оценкой. Комплементарную лучевую терапию применяют при инфильтрации мешка, окружающего орган, и пересечении его после оперативного лечения. При III и IV стадиях лечение подбирается индивидуально. У отдельных пациентов оправдано комбинированное лечение с химиотерапией, хирургическим вмешательством и лучевой терапией.В случаях очень запущенных новообразований применяют паллиативное лечение.

Прогноз строго зависит от стадии и морфологического типа - при I и II стадиях - хороший, при III и IV стадиях - зависит от индивидуальной клинической ситуации.

Герминогенные опухоли средостения

Эти опухоли возникают из первичных половых клеток, которые остаются в организме после развития половых желез. Они подразделяются на доброкачественные опухоли (зрелые тератомы, teratoma maturum ) и злокачественные опухоли: семиномы ( семинома ) и несеминомы (несеминома ).

Эмбриональные опухоли средостения встречаются во всех возрастных группах, но чаще всего у лиц 20-40 лет.

Симптомы

В половине случаев доброкачественные новообразования выявляются бессимптомно в результате рентгенологического исследования органов грудной клетки. Симптомы герминогенных опухолей возникают в результате местной инфильтрации и включают: боль, кашель, одышку или ухудшение переносимости физической нагрузки, отек лица и шеи. Рентгенологическая картина этих новообразований достаточно характерна, для несемином характерно также повышение уровня маркеров (специфических для данной опухоли химических веществ) в сыворотке крови.

Морфологические типы

Гистологические типы герминогенных опухолей, расположенных в средостении, такие же, как и при герминогенных опухолях гонад (см. соответствующую главу).

Лечение

Зрелые тератомы или с небольшим незрелым (злокачественным) компонентом следует лечить хирургическим путем. Дополнительная химиотерапия или лучевая терапия обычно не используются.

Стандартным лечением семином является химиотерапия с последующей лучевой терапией на область грудной клетки.

Химиотерапия назначается пациентам с несеминомой. В случае остаточных изменений после химиотерапии многим больным прибегают к оперативному вмешательству.

Прогноз при зрелых тератомах очень хороший, при других новообразованиях зависит от распространенности заболевания в организме, гистологического типа и его индивидуальной чувствительности к химиотерапии.

Большинство случаев рака сердца являются вторичными изменениями (метастазами) при раке другой локализации.Первичные опухоли сердца встречаются редко и в основном доброкачественные. К ним относятся: миомы, миомы, липомы и миомы. Несмотря на их доброкачественный характер, последствия их расположения в сердце могут быть очень серьезными.

Слизистая оболочка ( миксома ) — наиболее частая доброкачественная опухоль сердца, обычно локализующаяся в левом предсердии. Диагностика, проводимая в основном в результате нарушений кровообращения, часто напоминающих острое коронарное событие, должна в первую очередь включать эхокардиографию и другие визуализирующие исследования для исключения новообразования вне сердца.Единственной формой лечения этих опухолей является хирургическая резекция.

Очень редкими первичными злокачественными опухолями сердца являются саркомы и лимфомы. Хирургическая резекция является основной формой лечения сарком, если это возможно. Химиотерапия (исключительно лучевая терапия) обычно назначается с паллиативной целью. Лимфомы сердца лечат полихимиотерапией в соответствии с другими правилами лечения этих видов рака.

.

Респираторная реабилитация после COVID-19 после заболевания

Респираторная реабилитация после COVID19

Что такое SARS-CoV2?

SARS-CoV2 — это вирус, принадлежащий к группе коронавирусов, в которой семь вирусов известны как потенциально патогенные для человека. Он представляет собой тип РНК-вируса, что означает, что вся генетическая информация вируса содержится в цепи рибонуклеиновой кислоты - РНК.

Вызывает очень серьезное заболевание, называемое тяжелым острым респираторным синдромом, приводящее к тяжелой вирусной пневмонии и острой дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких с помощью аппарата ИВЛ.Вирус распространяется воздушно-капельным путем, то есть при контакте с аэрозолем респираторных выделений, выделяющимся при кашле, чихании или даже разговоре.

SARS-CoV2 представляет собой оболочечный вирус сферической формы. Корпус оснащен множеством выступов. Его белковые последовательности очень похожи на коронавирусы, выделенные от летучих мышей. В свою очередь, наблюдалось множество различий между вирусом SARS-CoV2 и вызывающими SARS, эпидемия которого произошла в Китае в начале XXI века, а также MERS.COVID19, вызванный SARS-CoV2, характеризуется меньшей смертностью, чем SARS или MERS, но инфекционность гораздо выше, поэтому пандемия вируса представляет собой очень большую эпидемиологическую проблему в глобальном масштабе.

Вирус SARS-CoV2 вызывает чрезмерный иммунный ответ. Чаще всего поражает дыхательную систему, но может вызывать заболевания нервной, пищеварительной, мочевыделительной и кровеносной систем. Инфекция также может иметь генерализованный характер и, в крайних случаях, даже сепсис.

Что такое COVID19 и как он проявляется?

COVID19 — инфекционное заболевание дыхательной системы, вызванное инфицированием описанным выше вирусом SARS-CoV2. Первые случаи заболевания были описаны в конце 2019 года в Китае недалеко от Ухани. На момент написания статьи в Польше было зарегистрировано 2,53 миллиона случаев заболевания, и более 57 тысяч смертей были вызваны этим заболеванием.

Заражение происходит воздушно-капельным путем, чаще всего в результате кашля или чихания больного человека.Инкубационный период вируса, то есть время от заражения до появления симптомов, обычно составляет от 2 до 14 дней. Средний инкубационный период составляет около 5 дней. Однако уже за 2 дня до появления симптомов заболевший является заразным.

Наиболее распространенными и основными симптомами COVID-19 являются лихорадка выше 38 градусов по Цельсию, сухой кашель, одышка, мышечная боль, слабость и потеря обоняния или вкуса. В острых случаях могут возникать инфекции нижних дыхательных путей и атипичная пневмония, что связано с большим затруднением дыхания, а иногда и болью в груди.

Конечно, это не единственные возможные симптомы. Также часто наблюдаются насморк, диарея, тошнота и рвота, головные боли, спутанность сознания, гиперемия конъюнктивы, кровохарканье или синусит. Эти симптомы, однако, гораздо менее типичны и наблюдаются значительно реже.

Золотым стандартом диагностики COVID-19 является проведение теста ОТ-ПЦР, направленного на выявление наличия РНК вируса SARS-CoV2. Материал собирают с помощью тампона из носоглотки.В зависимости от мощности обработки и наличия диагностических лабораторий результат обычно доступен от нескольких до 48 часов после взятия мазка. Пациентов, которые на основании клинических симптомов подозревают возможность инфицирования, направляют на мазок.

Другой вариант – провести экспресс-тест на антиген, результат которого можно получить даже через 30 минут. Этот тест менее точен, чем тест ОТ-ПЦР, однако его достаточно для быстрой диагностики.

Последним типом тестов являются так называемые тесты на антигены, однако они не информируют об активной инфекции, а только о том, подвергался ли пациент воздействию вируса SARS-CoV2. Эти тесты обнаруживают антитела, вырабатываемые организмом в результате иммунного ответа либо после контакта с вирусом, либо после введения вакцины.

В настоящее время основным методом профилактики заражения вирусом SARS-CoV2 и заболевания COVID-19 является введение полной дозы вакцины. Вакцина вызывает выработку антител при контакте с вирусными белками или с РНК-нуклеиновой кислотой.Так формируется иммунитет. Помимо вакцинации, конечно же, необходимо соблюдать социальную дистанцию, заботиться о гигиене, частом мытье и дезинфекции рук и правильном использовании защитных масок.

Особенно важно правильно их использовать. Ношение маски под носом или на подбородке никак не защищает от заражения. Правильное ношение маски заключается в том, чтобы закрывать и рот, и нос.

Какими могут быть респираторные осложнения COVID19?

COVID-19 представляет собой проблему не только в острой фазе инфекции, но и в том, что заболевание может иметь множество отдаленных осложнений в различных системах.Для целей данной статьи основное внимание уделялось осложнениям, связанным с дыхательной системой.

Респираторные осложнения после COVID-19 возникают в основном у тех больных, у которых течение инфекции было тяжелым, осложненным острой дыхательной недостаточностью. Они могут быть разной степени тяжести. Наиболее легким осложнением со стороны дыхательной системы является снижение толерантности к физической нагрузке и общее ухудшение физического состояния.

Часто бывает, что у молодого человека, занимающегося спортом, активно живущего, после путешествия с COVID-19 возникает проблема с подъемом по лестнице на первый этаж.

Это может значительно ухудшить функционирование в обществе, но также связано с необходимостью серьезных изменений в текущем образе жизни, часто со сменой профессии. Часто это значительное психологическое бремя, часто приводящее к депрессии и даже посттравматическому стрессовому расстройству. При течении COVID-19, особенно в случае длительной иммобилизации, возможна атрофия мышц, в том числе мышц туловища и дыхательных мышц. Это часто приводит к одышке при физической нагрузке.

У больных, находящихся на интенсивной терапии и ИВЛ, возможно нарушение функции диафрагмы за счет потери мышечных волокон, ослабления их сократительной способности и структурной перестройки. К счастью, эти изменения обратимы, и правильная реабилитация может ускорить процесс выздоровления. Поэтому помимо лечения важна легочная реабилитация после COVID19.

Что такое SIS?

SIS, или супериндукционная стимуляция, представляет собой инновационную комплексную программу легочной реабилитации.Эта технология основана на использовании электромагнитных полей высокой интенсивности. Его задачей является поддержка восстановления сократительной способности дыхательных мышц, в том числе диафрагмы и межреберных мышц - Респираторная реабилитация после COVID19 .

Респираторная реабилитация после COVID19 - Как работает SIS?

Функция BTL SIS основана на воздействии высокочастотного электромагнитного поля на нервные клетки и, следовательно, на мышцы. Электромагнитное поле вызывает в нейроне потенциал действия и его дальнейшую передачу на эффекторную клетку, т.е. поперечно-полосатые мышечные волокна, строящие дыхательную мускулатуру. Электрический сигнал, передаваемый от нейрона, вызывает высвобождение мессенджера, называемого ацетилхолином, из нервных окончаний, который затем связывается с рецепторами на поверхности мышечного волокна.

В результате происходит каскад процессов на молекулярном уровне, приводящих к перемещению актиновых и миозиновых волокон по отношению друг к другу внутри мышечной клетки. Это заставляет дыхательные мышцы сокращаться, когда они расслабляются, тем самым стимулируя дыхание.

Каковы преимущества и цели легочной реабилитации?

Как было сказано ранее, основной задачей легочной реабилитации с использованием BTL SIS является поддержание функций дыхательных мышц путем индукции их интенсивных сокращений легкой интенсивности, а также улучшение кровообращения в органах грудной клетки, особенно в легких.В результате повышается эффективность респираторной реабилитации и восстанавливается правильное функционирование дыхательной системы после пневмонии на фоне COVID-19.

Безусловно, технология BTL SIS является лишь частью комплексной респираторной реабилитации, которую следует сочетать с физиотерапией, заключающейся в мобилизации шейного и грудного отделов позвоночника, мобилизации диафрагмы с одновременной релаксацией вспомогательных дыхательных мышц. Респираторная реабилитация после заражения COVID-19 наиболее эффективна, если она применяется в течение так называемого терапевтического окна, которое охватывает первые два месяца после выздоровления.

Основными целями легочной реабилитации после COVID-19 являются устранение остаточных воспалений, микрокальцинатов и остаточных образований, восстановление потенциально поврежденной слизистой оболочки бронхов и, таким образом, восстановление ее правильной функции, а также бронхиальной проходимости и емкости.

В сочетании с дополнительной защитой от развития воспалительного фиброза способствует общему улучшению дыхательной функции. Кроме того, улучшает крово- и лимфообращение, что способствует повышению эффективности газообмена, а также повышает системный неспецифический иммунитет.

Респираторная реабилитация после COVID19 - Какова область применения SIS?

Базовым объемом операции с применением BTL SIS является пространство между 1-м и 6-м ребром, т.е. по отношению к позвоночнику, между 3-м и 8-м грудными позвонками. Это важно, так как в этой области расположены корни легких и основная иннервация легких и бронхов. Здесь возникают основные рефлексы и их общие эффекты. Более того, в этой области находится зона влияния на мышцы, отвечающие за выдох в процессе форсированного дыхания, возникающего при нарушении нормального дыхания.

Вторым полем действия легочной реабилитации СИС является подлопаточная область, где действие направлено на улучшение кровотока, предупреждение тромботических изменений, ликвидацию остаточных воспалительных очагов. Третья зона охватывает полосу между 6-м и 8-м межреберьями по средней подмышечной линии. Именно здесь стимулируются мышцы, которые в первую очередь отвечают за вдох. В свою очередь, область между 7-м и 10-м грудными позвонками стимулирует мышцы, отвечающие за выдох и кашлевой рефлекс.

Каковы противопоказания для использования SIS?

Как и любая терапевтическая процедура, SIS также противопоказан некоторым пациентам. Противопоказания включают такие состояния, как тяжелая интоксикация, общая и неврологическая нестабильность, лихорадка, недостаточность кровообращения и дыхания III типа, эмфизема легких, пневмоторакс, нерегулируемая артериальная гипертензия, аритмии, легочная эмболия, наличие кардиостимулятора, тяжелая печеночная и почечная недостаточность.

Респираторная реабилитация после COVID19 Познань

.90 000 Третья миндалина у взрослых – симптомы, лечение и осложнения

Говорим большие миндалины, думаем детские болезни. Ничто не может быть дальше от истины, ЛОР-специалисты утверждают, что разросшиеся миндалины у взрослых также могут потребовать лечения и даже хирургического вмешательства. Только так можно избежать многих серьезных осложнений.

Миндалины на задней стенке глотки образуют первую линию защиты от вирусов и других опасных микробов, попадающих в организм через верхние дыхательные пути и пищеварительный тракт.Построенные из лимфоидной ткани, они называются лимфатическим кольцом Вальдейера и действуют как охранители.

Помимо двух небных миндалин, наиболее выдающихся, имеются еще две хоботковые, одна язычная миндалина и одна глоточная, называемая третьей миндалиной. Глоточная миндалина в детском возрасте часто патологически увеличена и является источником многих проблем со здоровьем. Хотя со временем он исчезает в подростковом возрасте, это не означает, что взрослые не заболевают миндалинами.

Увеличенная третья миндалина очень редко встречается у взрослых и называется персистирующей глоточной. У пациентов часто развиваются инфекции верхних дыхательных путей, затрудненное дыхание через нос, закупорка евстахиевых труб и отит, а также апноэ во сне. Очень часто у таких больных также возникают проблемы с увеличением небных миндалин и рецидивирующей стенокардией.

Разросшиеся миндалины у взрослых - симптомы

Легкая боль в горле, затрудненное глотание, ощущение заложенности в горле, боль в шее, опухшие гланды, неприятный запах изо рта и привкус во рту, субфебрилитет, общая слабость - это могут быть признаки тонзиллита у взрослых.Многих пациентов также беспокоит белый налет вокруг миндалин, но это могут быть и естественные физиологические выделения, которые не обязательно должны быть симптомом заболевания.

Однако, когда симптомы ухудшаются, усиливается боль в горле, повышается температура и появляется озноб, это может указывать на ангину, которая также является формой тонзиллита. А частые тонзиллиты могут привести к хроническим тонзиллитам и вызвать изменения их структуры и привести к серьезным общим осложнениям.

Тонзиллит у взрослых – лечение

Консервативное лечение состоит из приема антибиотиков, полоскания горла и чистки горла обезболивающими и противовоспалительными препаратами, а также приема антисептических пастилок.

К сожалению, при хроническом тонзиллите эти методы могут дать лишь временный эффект и в долгосрочной перспективе оказаться неэффективными. При рецидивирующем тонзиллите, частых ангинах (не менее 3 раз в год), перитонзиллярных абсцессах, подозрении на опухоль миндалин врач может принять решение о проведении процедуры , удаление миндалин , т.е. тонзиллэктомии. Процедуру можно проводить традиционными хирургическими методами, но все чаще для этой цели используют лазер или радиоволны.Эти методы не вызывают слишком сильного кровотечения, позволяя быстро восстановиться.

Третья миндалина у взрослых - осложнения

Хронический тонзиллит не следует воспринимать легкомысленно, поскольку он является источником многих инфекций и осложнений. Одна группа - местные осложнения, связанные с фарингитом. Это различные виды абсцессов (перитонзиллярный, заглоточный или дна рта), флегмоны парафарингеальной и ротовой полости, тромбофлебиты.

Тонзиллит у взрослых также может привести к общим, но очень серьезным осложнениям.Из крошечных абсцессов в глотке инфекция может распространиться с током крови на отдаленные органы, у больного могут развиться сепсис, миокардит, артрит и ревматизм, гломерулонефрит и неврит.

Была ли эта статья полезной для вас?

Да :-) Нет :-(

Спасибо, что дочитали нашу статью до конца.
Если вы хотите быть в курсе информации по
о здоровье и здоровом образе жизни,
приглашаем вас снова посетить наш портал!

.90 000 Высокоостаточная диета – на чем она основана и для кого?


Диета с высоким содержанием остатков также называется диетой с высоким содержанием клетчатки. Чаще всего его ассоциируют с естественным средством от запоров, но оно также может быть полезно при менее очевидных заболеваниях: сердечно-сосудистых заболеваниях, диабете и ожирении.

Из этой статьи вы узнаете:

  • Что такое высокоостаточный рацион?
  • Богато-остаточное меню: что должно быть на тарелке?
  • Это хорошая диета при дивертикулите?
  • Каковы показания к высокоостаточной диете?
  • Имеются ли противопоказания к использованию остаточной диеты?

Вы заинтересованы в здоровом питании? Вы ищете проверенную диетическую информацию? См. нашу статью: Каковы принципы палеодиеты? Что можно есть, а что нельзя? Кому рекомендована палеодиета?

Что такое высокоостаточный рацион?

Высокоостаточная диета считается одной из самых здоровых в мире.даш диета. Характерной особенностью высокоостаточного рациона, или, как его иногда называют, «остаточного рациона», является высокое содержание пищевых волокон. Как один из немногих популярных методов питания, это еще и лечебная диета – ее стоит упомянуть, например, в контексте диеты доктора Домбровской, которая хотя и создана врачом, но многими специалистами критикуется за небольшую обеспечение питательными веществами, необходимыми для функционирования.

Диета с высоким содержанием клетчатки содержит гораздо больше растительных полисахаридов, чем обычная диета, не только клетчатки, но также гемицеллюлозы, лигнина и пектинов.Все они не перевариваются в пищеварительной системе человека и проходят через нее полностью, действуя как «метлы» для очистки кишечника. По мнению диетологов, традиционный рацион людей, не страдающих какими-либо серьезными заболеваниями, должен содержать 30-40 граммов растительных полисахаридов, тогда как диета с высоким содержанием остаточной клетчатки предусматривает поступление 50-70 граммов этих веществ в ежедневное меню.

Что можно есть на высокоостаточной диете?

Высокоостаточный рацион состоит из таких продуктов, как:

  • мука пшеничная и ржаная низкого помола
  • хлеб цельнозерновой и ржаной, с добавлением отрубей и семечек
  • крупы различные - пшенная, ячневая, гречневая необжаренная : кефир: кефирный йогурт и молоко, брынза из обезжиренного молока
  • яичные белки (по мнению специалистов, при данной диете не следует съедать более 2 желтков в неделю)
  • мясо - предпочтительно птица
  • нежирная рыба - треска, щука, судак
  • высококачественные масла: оливковое, соевое и арахисовое
  • неограниченно овощи в любом виде, желательно тушеные, приготовленные на пару или запеченные
  • фрукты - при отсутствии противопоказаний к их употреблению (как при сахарном диабете )
  • некрепкий чай
  • зерновой кофе без сахара
  • травяные чаи
  • любое количество избранных для права, исключая остр.

Кто должен особенно заинтересоваться высокоостаточным рационом?

Этот способ питания идеально подходит для профилактики проблем с дефекацией – это отличная диета при запорах, но не только – ее рекомендуют людям, страдающим, например, дивертикулезом толстой кишки. Высокоостаточная диета для детей помогает уменьшить привычные запоры, а также положительно влияет на пищевые привычки. Однако не все педиатры согласны с тем, что дети должны длительное время находиться на высокоостаточном питании — клетчатка может вызвать проблемы с усвоением витаминов и минералов, необходимых для развития молодого организма.

Это также диабетическая диета, так как большинство продуктов с высоким содержанием клетчатки одновременно имеют низкий гликемический индекс.

Если вас периодически беспокоят так называемые бульканье в желудке или вздутие живота без видимой причины. Небрежное питание, невнимательность к еде и употребление обработанных пищевых продуктов способствуют проблемам с пищеварением, которые можно решить с помощью сбалансированного меню, основанного на клетчатке.

Имеются ли противопоказания к высокоостаточной диете?

Высокоостаточная диета не рекомендуется людям, страдающим воспалением кишечника и желудка или желчных протоков (болезнь Лесневского-Крона). Также стоит помнить, что это не легко усваиваемая диета.

Высокоостаточную диету следует сочетать с употреблением большого количества жидкости, в частности среднеминерализованной воды. В противном случае это может привести к обратному ожидаемому эффекту – запорам, метеоризму и ощущению тяжести.Поэтому противопоказанием к такой диете является «забывание» регулярно выпивать стакан воды.

Меню высокоостаточной диеты

Описано несколько диет, а также высокоостаточная диета – рецепты общедоступны. Ниже пример дневного меню:

Завтрак: овсяная каша на растительном молоке, творог и чайная ложка пшеничных отрубей, ломтик цельнозернового хлеба с ветчиной из индейки, половинка помидора, лист салата, несколько капель маслины масло, зерновой кофе.
2 завтрак: цельнозерновой рулет с хумусом, салат из редиски, помидоров и рукколы, зеленый чай.
Обед: крем из брокколи, жаркое из говядины и моркови, салат из пекинской капусты, гречка, минеральная вода.
Полдник: йогурт с сухофруктами, любимый напиток из трав.
Ужин: цельнозерновой хлеб, салат с брынзой (перец, сырой огурец, лук, оливки), апельсин и чай или теплая вода.

На закуску: сельдерей, морковь, яблоко, груша, тыквенные семечки.

Каковы преимущества высокоостаточного питания?

Использование высокоостаточной диеты дает много преимуществ. Прежде всего, это регулярная дефекация и стимуляция обмена веществ. Во-вторых, это проверенный метод профилактики диабета, атеросклероза и даже рака. Доказано, что высокоостаточная диета значительно снижает артериальное давление. Эта диета рекомендуется людям, которые хотят относительно быстро и эффективно похудеть.

Поскольку список противопоказаний относительно короток, а риск побочных эффектов низок (при условии, что вы потребляете достаточное количество воды), можно предположить, что диета с высоким содержанием остатков может быть полезна любому человеку.

.

Анестезия для детей с дистрофией

АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ С МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ:

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ВАШЕГО ВРАЧА

Доктор Маргарет Врум , анестезиолог

Серьезные проблемы могут возникнуть, когда пациенту с мышечной дистрофией делают общую анестезию. Родители таких пациентов должны быть проинформированы о возможных рисках, связанных с анестезией, и о том, как минимизировать этот риск путем тщательного подбора анестетиков.Современные представления на эту тему будут рассмотрены ниже.

Осложнения, связанные с анестезией у детей с мышечной дистрофией, можно классифицировать как общие и специфические.

Общая информация

Мышечная дистрофия поражает не только мышцы конечностей, но по мере прогрессирования заболевания также сердечную и дыхательную мускулатуру.

Почти все анестетики снижают сократительную способность сердца. У многих детей с мышечной дистрофией развивается сердечная дисфункция (кардиомиопатия), что может привести к периоперационным нарушениям кровообращения.

Длительное спонтанное дыхание во время общей анестезии может привести к недостаточной вентиляции легких и повышенному уровню углекислого газа в крови, что может вызвать тяжелые сердечные аритмии, особенно у пациентов, уже страдающих сердечными расстройствами, и в сочетании с некоторыми (летучими) анестетиками . Однако в большинстве процедур общей анестезии дыхание контролируется механическим вентилятором через трубку в верхних дыхательных путях, что требует использования лекарств для временного расслабления мышц.Прием таких препаратов также сопряжен с описанными ниже рисками.

Восстановление функции дыхания после общей анестезии также может быть проблематичным. В результате остаточного действия препаратов снижается двигательная активность дыхательных путей, ослабевает кашель и легко подавиться. Это может привести к снижению уровня кислорода и повышению уровня углекислого газа в крови. Кроме того, некоторые участки легких могут спадаться (ателектазы), что нарушает оксигенацию крови и увеличивает риск респираторных инфекций.

Следовательно, важно (и даже необходимо перед большой операцией) провести тщательное предоперационное обследование, которое не только определяет периоперационный риск, но и обеспечивает оптимальный периоперационный контроль. Этот тест может включать эхокардиографию сердца, электрокардиограмму, тесты функции легких и измерения газов крови.

Детали

Мембраны мышечных волокон и/или рецепторы в мышечных клетках могут быть изменены заболеванием как по функции, так и по количеству Рецепторы представляют собой специфические белки на плазматической мембране, которые при стимуляции (возбуждении) регулируют функцию клеток.

У пациентов, которые длительное время прикованы к постели или не могут активно использовать свои мышцы, введение «деполяризующего» миорелаксанта сукцинилхолина может привести к высвобождению большого количества ионов калия из мышечных клеток в кровоток, поэтому эти препараты вызывают кратковременное сокращение мышц перед их расслаблением. Такое внезапное увеличение количества калия в крови может вызвать опасные для жизни аритмии. «Неполяризующие» миорелаксанты (например, векуроний, атракурий или мивакуроний) не вызывают сокращения мышц и не связаны с этим риском.Тем не менее, пораженные мышцы становятся более чувствительными к неполяризующим миорелаксантам, и дозы препарата следует подбирать тщательно.

Кратковременное, но глубокое мышечное сокращение, связанное с введением сукцинилхолина, повышает уровень креатинкиназы (СК) и миоглобина, что можно обнаружить в анализах крови. Введение сукцинилхолина и ингаляционных (летучих) анестетиков, таких как галотан, может вызвать повреждение мышц, известное как рабдомиолиз. Повреждение мышц приводит к высвобождению в кровоток высоких уровней калия, КФК и миоглобина.Как упоминалось ранее, высокий уровень калия в крови может вызвать остановку сердца, а высокий уровень мышечного белка может серьезно ухудшить функцию почек.

Кроме того, введение сукцинилхолина и ингаляционных анестетиков может вызвать синдром, называемый злокачественной гипертермией, который представляет собой опасное для жизни нарушение гомеостаза кальция в мышечных клетках, вызванное введением определенных анестетиков. Считалось, что синдром наиболее часто вызывается сукцинилхолином и ингаляционными анестетиками.Злокачественная гипертермия относительно часто встречается у пациентов с МДД. Он характеризуется чрезвычайно высоким метаболизмом внутри мышечных клеток. В результате температура тела повышается до опасного для жизни уровня, значительно увеличивается потребление кислорода и производство углекислого газа в организме, а продукты жизнедеятельности выбрасываются в кровоток. Чрезвычайно важно выявить злокачественную гипертермию и как можно скорее начать лечение, которое включает охлаждение тела и введение препарата под названием дантролен.К сожалению, несмотря на принятие соответствующих терапевтических мер, этот синдром часто приводит к летальному исходу. Детей с мышечной дистрофией всегда следует лечить как пациентов с высоким риском злокачественной гипертермии и следует избегать применения анестетиков, повышающих риск этого синдрома.

Приложения

Общая анестезия связана с рядом факторов риска. Если для конкретной процедуры требуется общая анестезия, ИЗБЕГАЙТЕ введения сукцинилхолина и ингаляционных анестетиков.

Обезболивающие (опиоиды, синтетические опиаты), пропофол, мидазолам и гипномидат, используемые для анестезии, вероятно, безопасны для применения. Когда требуются миорелаксанты, можно использовать низкодозированные неполярные препараты короткого действия (1/4 или 1/5 от обычной дозы). Мнения разделились относительно того, существует ли дополнительный риск при назначении ингибиторов холинэстеразы для противодействия эффектам миорелаксантов. Поэтому очень важно как можно скорее предоставить анестезиологу историю болезни ребенка.Вы можете выполнить необходимые предоперационные тесты (сердце и легкие) и выбрать соответствующие анестетики. Более того, анестезиолог сможет обеспечить адекватный периоперационный контроль.

Вы можете показать этот документ анестезиологу, который будет наблюдать за вашим ребенком во время любой операции или экстренной ситуации.

Источник: http://parentprojectmd.org (Информационный бюллетень родительского проекта от 4/97)

Медицинская консультация: Доктор Агнешка Мадей-Пиларчик Группа нервно-мышечных заболеваний, Институт экспериментальной и клинической медицины Польской академии наукМ. Моссаковски в Варшаве

Перевод с английского: Беата Мазур

Анестезия для детей с мышечной дистрофией

.

Смотрите также