Пмк 1ст


Пролапс митрального клапана – определение патологии, симптомы, общие принципы лечения

Пролапс митрального клапана – что это такое и в чем его опасность

Если в момент сокращения левого желудочка сердца происходит прогибание створки клапана в предсердие, то такая патология называется пролапсом митрального клапана. Заболевание относится к порокам сердца и чаще диагностируется у женщин в возрасте 14-30 лет. Что такое пролапс митрального клапана и в чем его опасность – на эти вопросы можно найти ответ в представленном материале. Пролапс в некоторых медицинских источниках называют митральной регургитацией.

Причины развития

При рассматриваемой патологии происходит возвращение незначительной части крови в предсердие, то есть она не поступает в аорту. Такое состояние часто протекает бессимптомно, его обычно диагностируют «случайно» при проведении планового профилактического осмотра или в связи обследованиями по поводу других проблем сердечно-сосудистой системы.

Точно так же доподлинно неизвестны и причины пролапса передней створки клапана, некоторые специалисты утверждают, что патология связана с наследственными заболеваниями соединительной ткани – например, это может быть остеогенез несовершенной формы или синдром Марфана.

Как проявляется пролапс митрального клапана

Несмотря на то, что данное заболевание характеризуется бессимптомным течением, некоторые нарушения в состоянии здоровья могут стать поводом для проведения полноценного обследования. Особенно выраженно проявляются симптомы пролапса митрального клапана 1 степени без регургитации:

  • периодически возникающие боли в левой половине груди, которые невозможно снять Нитроглицерином;
  • больной все время пытается сделать глубокий вдох, так как ему не хватает воздуха, развивается одышка;
  • постоянно присутствует учащенное или замедленное сердцебиение;
  • регулярно случающиеся обмороки и сильные головокружения;
  • повышение температуры до незначительных показателей;
  • головные боли, возникающие преимущественно в ночное и/или утреннее время.

Общие принципы лечения

После того как будет установлен точный диагноз, кардиолог подберет грамотную тактику лечения. Если патология протекает без видимых симптомов и не оказывает влияние на жизнь больного, то специалист просто будет вести наблюдение за состоянием его здоровья. А лечение пролапса митрального клапана 2 степени с регургитацией может проводиться и оперативным путем – проблемы с дыханием и работой сердца могут доставить массу неудобств пациенту. Опасность именно этой степени развития патологии заключается в том, что клапан в один не совсем прекрасный момент может либо не закрыться, либо не открыться – и вполне вероятно наступление летального исхода. Правда, для такого развития событий нужно, чтобы сошлись несколько провоцирующих факторов – например, тяжелое инфекционное заболевание, патологии дыхательной системы, травмы и хирургическое вмешательство по любому поводу.

Операция при диагнозе пролапс митрального клапана заключается в протезировании или пластики клапана. Выполняется она кардиохирургами, считается обыденной процедурой и практически не сопровождается осложнениями.

Самые популярные вопросы по поводу пролапса митрального клапана

Так как рассматриваемая патология достаточно редко диагностируется и протекает в большинстве случаев бессимптомно, люди задают много вопросов:

  1. Берут ли в армию с пролапсом митрального клапана? В большинстве случаев эти понятия вполне совместимые, но если наблюдается 2 и 3 степень заболевания, то врачи будут проводить более полное обследование и в индивидуальном порядке определять пригодность к воинской службе. Однозначного ответа на поставленный вопрос дать невозможно.
  2. Можно ли заниматься спортом с пролапсом митрального клапана? Профессиональные занятия придется оставить, а посещения тренажерных залов и фитнесс-занятия вполне возможны, но своему тренеру нужно обязательно сообщить о поставленном диагнозе – он подберет разрешенные нагрузки, при которых не будет ухудшаться самочувствие.
  3. Как совмещается беременность и рассматриваемое заболевание? Гинекологи и кардиологи не ставят эту патологию как противопоказание к зачатию – беременность при незначительном пролапсе митрального клапана протекает в пределах нормы, заболевание не оказывает влияния на внутриутробное развитие будущего ребенка, но женщина будет находиться под контролем медицинских работников.
  4. Возможно ли развитие осложнений при отсутствии лечения? Да, несмотря на бессимптомное течение, пролапс митрального клапана может привести к развитию миокардита, эндокардита (воспалительные заболевания тканей сердца), устойчивой аритмии и митральной недостаточности. Любое из перечисленных осложнений требует проведения хирургического лечения, направленного на замену клапана.

Более подробно на все интересующие вопросы смогут ответить только специалисты, они же дадут информацию о том, как лечить первичный пролапс митрального клапана. Записаться на прием к врачу можно на нашем сайте Добробут.ком.

Связанные услуги:
Кардиологический Check-up
Диагностика нарушений сердечного ритма путем мониторинга ЭКГ

ᐈ Пролапс митрального клапана ~【ПМК】

Симптомы пролапса митрального клапана

Существенная часть пациентов при ПМК имеют только жалобы астеноневротического характера:

  • раздражительность;
  • эмоциональную нестабильность;
  • бессонницу;
  • головные боли;
  • падение работоспособности и повышенную утомляемость.

Признаки пролапса митрального клапана, относящиеся к клиническим, обычно отсутствуют у пациентов с 1 и 2 стадией.

Пациенты с 3 стадией отмечают специфические симптомы пролапса митрального клапана. 50-65% жалуются на боль в области сердца, которая локализуется за грудиной или в зоне проекции верхушки сердца. Боль может быть кратковременной (несколько секунд), а может продолжаться и сутки. Она возникает без связи с физической нагрузкой и не снимается нитроглицерином.

25-79% пациентов отмечают прерывистость в работе сердца. Реже отмечаются шум (своеобразный “писк”) в груди, усиливающейся при любой нагрузке и волнениях. При прослушивании грудной клетки фонендоскопом, определяется систолический “музыкальный” шум, звучание которого меняется с изменением положения тела.

15-32% пациентов отмечают одышку даже в состоянии покоя. Появляется ощущение нехватки воздуха, больной вынужден делать глубокие вдохи.

У некоторых больных единственной жалобой является липотомия и синкопальное состояние. Липотомия – наличие ощущений, которые предшествуют обмороку, а синкопальное состояние – кратковременный обморок. При таких состояниях у пациентов отмечаются нарушения сердечного ритма.

Также больные отмечают:

  • повышение кровяного давления;
  • усиления потоотделения;
  • гиперемию частей тела.

У трети больных с первичным пролапсом выявляют внешние симптомы дисплазии соединительных тканей. А нарушения тока крови (митральная регургитация) могут в дальнейшем вызвать различные осложнения заболевания.

Проявлению ПМК может способствовать и беременность. Обычно, такое состояние бывает преходящим и вызывается тем, что в положении лежа увеличивающаяся матка передавливает полую нижнюю вену, нарушая венозный возврат.

У детей пролапс митрального клапана, как правило, вызван дисплазией соединительной ткани. А половина детей, страдающих ПМК, отличаются астеническим типом телосложения и дисгармонией в развитии.

Внезапная сердечная смерть и пороки митрального и аортального клапанов

 

   Внезапная сердечная смерть (ВСС) у больных с клапанной патологией встречается довольно часто, даже при отсутствии дополнительных факторов риска [1–3], поэтому все эти пациенты имеют высокий риск внезапной смерти, особенно при длительном консервативном лечении. По данным, опубликованным Американской Ассоциацией Сердца, смертность от клапанных пороков сердца в США составляет около 20 тыс. человек ежегодно или 7 человек на 100 тыс. в популяции. Высокий риск внезапной смерти имеют преимущественно больные с аортальным стенозом, а также некоторые пациенты с пролапсом митрального клапана (ПМК). Бессимптомные формы пороков отличаются медленно прогрессирующим течением до развития гемодинамических сдвигов, поэтому клинически «благоприятный» латентный период может резко смениться выраженной клинической картиной или смертью больного [3, 4]. Информация баз данных США и Европы свидетельствует об изменении этиологии клапанных пороков. Если около 50 лет назад основной причиной клапанной патологии был ревматизм, то на сегодняшний день большую часть составляют лица с пороками дегенеративной этиологии или идиопатическим поражением того или иного клапана [5]. Проявления заболевания наиболее часто возникают в пострепродуктивном периоде, что будет способствовать неуклонному увеличению общего числа больных по мере старения популяции. С улучшением методов диагностики и совершенствованием терапевтических методов лечения именно эта стареющая популяция становится целью для медикаментозного лечения и хирургических вмешательств, продлевающих жизнь пациентов и улучшающих ее качество.
   Аортальный стеноз
   Аортальный стеноз является одним из наиболее распространенных форм приобретенных пороков сердца. Частота и степень поражения аортального клапана увеличивается с возрастом, и часто диагноз ставится с помощью эхокардиографии еще до развития симптомов [6]. Существуют три основные причины аортального стеноза: врожденный (в том числе с двухстворчатым аортальным клапаном), ревматический (обычно имеется сопутствующая аортальная недостаточность, часто плюс митральный порок) и дегенеративный (атеросклеротический) аортальный стеноз [7]. Встречающийся с частотой 1–2 % в популяции, врожденный двухстворчатый клапан аорты подвержен процессу кальцификации [8]. Естественное течение стеноза аортального клапана характеризуется относительно длительным бессимптомным периодом, во время которого степень стеноза отверстия аортального клапана постепенно нарастает. Еще в 1968 г. J. Ross и E. Braunwald показали, что риск ВСС у больных с бессимптомным стенозом аортального клапана невысокий (3–5 %) [9] и порок практически не влияет на среднюю продолжительность жизни до тех пор, пока не возникают симптомы [1, 9–12]. При появлении симптомов прогноз резко ухудшается, а частота внезапной сердечной смерти составляет от 8 до 34 % [9]. Нет единого мнения о проведении стресс-тестирования бессимптомным пациентам с аортальным стенозом для стратификации риска. В США проведено исследование с целью оценки прогностической ценности стресс-тестирования бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом [13]. В исследование были включены 491 пациент с бессимптомным тяжелым аортальным стенозом. Ни один из пациентов не испытывал никаких осложнений во время или после стресс-тестирования. Через 1 год наблюдения не отмечено внезапной смерти у пациентов с нормальными результатами стресс-теста, в то время как 5 % с аномальными результатами стресс-теста умерли внезапно. В целом у 52 из 253 пациентов (21 %) с нормальными результатами стресс-теста появились клинические симптомы по сравнению со 156 из 238 (66 %) с аномальными результатами стресс-теста (р<0,001). Таким образом, исследователи заявляют, что стресс-тестирование у бессимптомных больных с тяжелым аортальным стенозом является безопасным и идентифицирует пациентов с высоким риском развития неблагоприятных сердечных событий и ВСС, может быть использовано для стратификации риска и принятия решения о сроках замены аортального клапана у бессимптомных больных с тяжелым аортальным стенозом [13]. Для больных с выраженным аортальным стенозом характерна «классическая триада» симптомов: стенокардия напряжения, обмороки при нагрузке и одышка (сердечная недостаточность) [1, 2, 14]. После появления клинических симптомов продолжительность жизни больных редко превышает 5 лет (после возникновения стенокардии – 5 лет, после появления обмороков – примерно 3 года, после появления признаков сердечной недостаточности –1,5–2 года) [9, 15, 16]. Обмороки и ВСС у многих больных развиваются при физической нагрузке, хотя остается неясным, являются ли обмороки предиктором ВСС. Механизмы ВСС при аортальном стенозе недостаточно хорошо изучены, хотя имеются данные, свидетельствующие о роли патологического рефлекса Бетцольда–Яриша, желудочковых тахиаритмий, нарушения атриовентрикулярной проводимости, связанных с ишемией миокарда и переходом кальциноза клапана на межжелудочковую перегородку, где проходят проводящие пути [2, 17]. Следует отметить, что ишемия миокарда может наблюдаться и в отсутствие ишемической (атеросклеротической) болезни сердца. При анализе результатов холтеровского мониторирования ЭКГ у 7 внезапно умерших больных в 6 случаях выявили желудочковые тахиаритмии и только в 1 – брадиаритмию [18]. Для оценки возможной скорости прогрессирования стеноза используют степень сужения (систолический градиент, размер аортального отверстия), выраженность кальциноза и гипертрофии ЛЖ [2, 7, 12, 19].
   Проспективные исследования определили несколько критериев, связанных с высоким риском развития симптомов.
   Пиковая скорость потока была признана в многочисленных исследованиях в качестве надежного предиктора [2, 17, 19, 20]. Например, у 123 пациентов с аортальным стенозом с пиковой скоростью более 4 м/с выживаемость составила 21 ± 18 % по сравнению с 84 ± 16% у больных, у которых пиковая скорость потока была менее 3 м/с. Быстрое увеличение скорости потока (более 0,3 м/с в год) также является важным предиктором неблагоприятного исхода [2, 14, 20]. M. Amato et al. определили площадь отверстия аортального клапана (менее 0,7 см2) как предиктор неблагоприятного исхода [21].
   Кальциноз клапана, который постепенно приводит к прогрессированию степени стеноза аортального клапана, является независимым предиктором риска ВСС [22].
   Существуют как клинические, так и экспериментальные данные, свидетельствующие о патофизиологической связи между аортальным стенозом и атеросклерозом, особенно коронарного русла. Так, увеличение смертности от инфаркта миокарда на 50 % было зарегистрировано у пациентов с аортальным склерозом (утолщение клапана без гемодинамического препятствия) [23]. Легкий или умеренной аортальный стеноз в сочетании с ишемической болезнью сердца является независимым предиктором риска ВСС [1, 20].
   Роль частых и/или сложных желудочковых аритмий, поздних потенциалов и пониженной вариабельности сердечного ритма как фактора риска ВСС подвергается сомнению; эти показатели не обладают достаточно высокой положительной предсказательной точностью, чтобы рекомендовать протезирование клапана [2, 17, 18]. По мнению Braunwald, показаниями к хирургическому вмешательству при бессимптомном аортальном стенозе могут служить дисфункция ЛЖ, нарушение ответа на физическую нагрузку (например, обморок, гипотония) или серьезные желудочковые аритмии [5, 9]. Хотя у таких больных отсутствие симптомов отмечают редко. Легочная гипертензия у бессимптомных пациентов также должна рассматриваться как критерий для хирургического вмешательства.
   Необходимо иметь в виду несколько важных фактов. Большинство клиницистов направляют пациентов на операцию только после появления симптомов. Во-первых, варьирует временной период между появлением симптомов и степенью тяжестью стеноза [2]; во-вторых, критерии классификации сердечной недостаточности по NYHA являются субъективными, пациенты могут снизить уровень физической активности, тем самым маскируя клиническую картину, у пожилых пациентов истинные симптомы могут быть недооценены вследствие низкой активности, интервал между появлением симптомов аортального стеноза и ВСС может быть достаточно коротким [17, 22, 24], и пациенты не всегда сообщают о появлении симптомов незамедлительно. Больные должны знать типичные симптомы аортального стеноза и иметь информацию о необходимости срочной операции при их появлении. Таким образом, пациентов с симптомами аортального стеноза необходимо оперировать незамедлительно, при бессимптомном течении прогноз благоприятный, однако больных необходимо обследовать чаще и при первом появлении клинических симптомов рекомендовать хирургическое вмешательство [2, 14, 17].
   После протезирования аортального клапана у больных сохраняется определенный риск ВСС, причинами которой могут быть сердечные аритмии, блокады ножки пучка Гиса, полная поперечная блокада, нарушение функции ЛЖ, остаточная гипертрофия и фиброз ЛЖ, некорректированная коронарная болезнь или дисфункция протеза [17, 25, 26]. Так, данные, полученные в клинике Мейо, свидетельствуют, что, несмотря на значительное клиническое улучшение после протезирования аортального клапана, отдаленная десятилетняя актуарная выживаемость больных с дилатацией и систолической дисфункцией ЛЖ не превышает 41 %, тогда как у пациентов с исходно сохраненной сократимостью миокарда аналогичный показатель составляет 70 % [26]. В этой группе больных частота ВСС в течение 7 лет составляла 2–4 % [27, 28]. В исследовании M. Rabus [25] показано, что исходный функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности не менее III по NYHA оказался предиктором ранней смертности, пациенты имели риск ВСС в 12,6 раз выше, чем с более низким ФК. Это ретроспективное исследование было проведено на 46 больных с изолированным тяжелым аортальным стенозом и сниженной фракцией выброса левого желудочка (40 % и менее), которым выполнено протезирование АК. Пациенты с ишемической болезнью сердца, недостаточностью АК более II степени, сочетанными поражениями других клапанов, а также после репротезирования АК из исследования были исключены. У 79,3 % больных после операции ФВ ЛЖ возросла с 34,5 до 44,7% (p<0,001). Факторами риска атриовентрикулярной блокады, требующей постоянной кардиостимуляции, были нарушения проводимости в анамнезе, снижение фракции выброса и кальциноз межжелудочковой перегородки в субаортальной области [29]. Если у больного наблюдается устойчивая желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, то необходимо обсудить вопрос об установке кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Роль амиодарона в лечении таких больных неясна [2].  
   Показания к хирургическому лечению бессимптомных пациентов с аортальным стенозом (Рекомендации рабочей группы Европейского общества кардиологов)

  1. Пациенты с неадекватным (нарушенным) ответом на физическую нагрузку: обморок, падение артериального давления, недостаточное повышение артериального давления.
  2. Пациенты с умеренным и тяжелым кальцинозом аортального клапана, с пиковой скоростью потока более 4 м/с или с быстрым нарастанием пиковой скорости (0,3 м/с и более в год).
  3. Пациенты с дисфункцией ЛЖ (фракция выброса ЛЖ менее 50 %). Эта ситуация, однако, редко встречается у бессимптомных пациентов.

Хирургическое лечение может также рассматриваться в следующих ситуациях (низкий уровень доказательности):

  1. Тяжелая гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина стенки более 15 мм), если это не связано с гипертонией.
  2. Тяжелые желудочковые аритмии, причиной которых может быть идентифицирован только аортальный стеноз (исключены другие причины).

   Недостаточность аортального клапана
   Среди всех пороков сердца частота изолированной недостаточности клапана аорты составляет 14 % [30]. Этот порок чаще наблюдается в сочетании с другими.
   Наиболее часто аортальная недостаточность возникает вследствие врожденной патологии (двухстворчатый аортальный клапан), инфекционного эндокардита или ревматизма. Вторым механизмом аортальной недостаточности является дилатация корня аорты, связанная с гипертензией, возрастными изменениями, диссекцией аорты, синдромом Марфана или другой патологией соединительной ткани. Существуют более редкие причины аортальной недостаточности, например сифилитическое поражение аорты.
   При аортальной недостаточности имеется перегрузка не только объемом, но и давлением, отмечается самый большой конечный диастолический объем ЛЖ («бычье сердце»), ударный объем может достигать 200 мл, а общий сердечный выброс – 25 л/мин (примерно как у бегуна-марафонца во время бега!). При этом симптомы недостаточности кровообращения появляются поздно – обычно после 40–50 лет. Естественное течение аортальной недостаточности, даже у пациентов с выраженной аортальной недостаточностью, характеризуется длительной бессимптомной стадией заболевания [31]. У подавляющего большинства больных неизбежно возникновение левожелудочковой дисфункции, которая приводит к смерти больного, если вовремя не выполнить хирургическую коррекцию порока. Среди пациентов с выраженной аортальной недостаточностью без клинических проявлений заболевания и левожелудочковой дисфункции в покое выраженная сердечная недостаточность или летальный исход возникают с частотой 4–6 % в год [5, 32].
   Появление симптомов у пациентов с аортальной недостаточностью является основным независимым прогностическим фактором [32, 33]. Без операции прогноз пациентов неблагоприятный. Исследования неоперированных пациентов с симптомами сердечной недостаточности показывают очень высокую смертность, в том числе внезапную, которая достигает 72 ± 12 % в течение 5 лет (24,6 % в год) [32, 33]. C появлением стенокардии смертность превышает 10 % в год, а возникшая сердечная недостаточность обусловливает гибель более чем 20 % пациентов. Таким образом, симптомные пациенты должны быть незамедлительно переданы на хирургическое лечение [7, 10, 34]. На ранних стадиях заболевания хирургическая коррекция обеспечивает отличный долгосрочный результат [33]. С другой стороны, пациенты III–IV функционального класса сердечной недостаточности по классификации NYHA даже со сниженной фракцией выброса ЛЖ также должны быть рассмотрены в качестве кандидатов для оперативного лечения. Они, несомненно, повышают показатели операционной и послеоперационной летальности, но состояние большинства больных значительно улучшается после коррекции аортальной недостаточности [25].
   Бессимптомные пациенты с выраженной аортальной недостаточностью также могут быть подвержены риску внезапной смерти [5, 11, 35]. Эти исследования показывают, что риск внезапной смерти у бессимптомных больных низкий (менее 0,2 % в год). Однако риск не равен нулю и могут быть определены подгруппы высокого риска.
   Выраженная дилатация ЛЖ и дисфункция связаны с внезапной смертью. J. Turina et al. cообщили о 5 случаях внезапной смерти у пациентов, ожидающих операцию [36], два из которых были бессимптомные, но с выраженной дилатацией ЛЖ и сниженной фракцией выброса. В исследовании R. Bonow et al. среди 104 бессимптомных пациентов с тяжелой аортальной недостаточностью 2 случая внезапной смерти наблюдались у пациентов с увеличенным ЛЖ (конечный диастолический размер более 80 мм и конечный систолический размер более 55 мм) и сниженной фракцией выброса ЛЖ (40–45 %) [11].
   Показания к хирургическому лечению бессимптомных пациентов с аортальной недостаточностью (Рекомендации рабочей группы Европейского общества кардиологов)
   Хирургическое лечение рекомендуется бессимптомным пациентам с тяжелой аортальной недостаточностью и дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 50 %) и/или выраженной дилатацией (конечный диастолический размер более 70 мм, конечный систолический размер более 50 мм или, более точно, более 25 мм/м2 площади поверхности тела) [10, 34]. Быстрое увеличение размеров ЛЖ на плановых осмотрах является дополни- тельным критерием для хирургического лечения.
   Кроме того, дилатация корня аорты является признаком, связанным с аортальной недостаточностью. Операция должна проводиться независимо от степени недостаточности или функции ЛЖ у больных с дилатацией корня аорты более 55 мм у пациентов с двухстворчатым клапаном или в сочетании с синдромом Марфана.
   Недостаточность митрального клапана
   Причиной митральной недостаточности чаще всего является пролапс митрального клапана (ПМК), возникающий вследствие миксоматозной дегенерации или других генетически детерминированных заболеваний. Митральная недостаточность может возникать в результате дилатации ЛЖ при ИБС или других причин нарушения геометрии митрально-левожелудочкового комплекса. Митральная недостаточность также может возникать вследствие инфекционного эндокардита, нарушений обмена коллагена, разрыва хорд различной этиологии или вследствие ревматизма, чаще в сочетании со стенозом митрального клапана.
   Пролапс митрального клапана воспринимается многими кардиологами как анатомическая особенность, не заслуживающая особого внимания. Распространенность ПМК в популяции достаточно велика: от 2 до 8 % [9].
   У бессимптомных пациентов с выраженной хронической митральной недостаточностью заболевание прогрессирует достаточно быстро, при этом риск развития сердечной недостаточности составляет около 10 % в год [37]. Острая митральная недостаточность обычно возникает вследствие ишемических причин или эндокардита, хотя молотящая створка как результат разрыва хорд может возникать из-за других причин. Остро возникшая митральная недостаточность имеет плохой прогноз. При этом операционная летальность является высокой, особенно если причиной митральной недостаточности является ИБС или инфекционный эндокардит.
   Из 237 больных в клинике Мейо выживаемость пациентов за 6 лет составила 88 % (такая же, как в контрольной группе), но 7 % из них нуждались в клапанной хирургии, а 10 % имели такие осложнения, как внезапная смерть, тромбоэмболии в головной мозг или инфекционный эндокардит [45]. Дальнейшие работы из этой клиники еще более впечатляют. Проанализировав течение ПМК у 348 больных в период 1980–1994 гг., авторы констатировали ВСС у 25 больных, из которых только 3 были реанимированы. Пятилетняя смертность от этой причины составила 8,6 %, 10-летняя – 18,8 %, а в среднем – 1,8 % больных в год. Предвестниками печального исхода являлись степень сердечной недостаточности, снижение ФВ ЛЖ и ФП. Хирургическая коррекция митральной недостаточности уменьшала риск внезапной смерти [3].
   ПМК считается причиной инсульта и/или транзиторной мозговой ишемии, особенно после возникновения ФП [38]. В единичных сообщениях приводятся иные факты и выводы. Причинная связь тромбоэмболий в головной мозг и ПМК предполагается, но нуждается в дальнейших доказательствах. Таким образом, вопросы, связанные с ПМК, требуют дальнейшего изучения. Свидетельство тому – одна из публикаций в журнале «Circulation» [39]. В ней еще раз говорится о высокой смертности больных с ПМК (19 % за 10 лет) и о факторах риска этого осложнения: выраженной и тяжелой митральной недостаточности, снижении фракции выброса, растяжении левого предсердия, ФП и возрасте 50 и более лет. В итоге большинство работ о ПМК и его осложнениях заставляют относиться к этой патологии дифференцированно и с должным вниманием.
   Сторонники выжидательной тактики при пороках сердца должны учесть, что митральная регургитация увеличивается в среднем на 7,5 мл, а площадь регургитационного отверстия – на 5,9 мм в год [40].
   Предполагают, что причиной ВСС при пролапсе митрального клапана являются аритмии, в большинстве случаев, по-видимому, фибрилляция желудочков [38, 41].
   ПМК обычно протекает доброкачественно [1, 2, 38, 39], хотя у таких пациентов описаны случаи ВСС [42]. A. Zupirolo et al. наблюдали за 316 больными в течение в среднем 102 мес [38], зарегистрировали всего 6 случаев смерти от сердечных причин, включая 3 случая ВСС (одному больному за 14 мес до смерти было проведено протезирование митрального клапана). Но, несмотря на низкий риск осложнений, их число в популяции может оказаться большим благодаря высокой распространенности ПМК. Так, среди 163 случаев ВСС у молодых людей ПМК выявили в 17 случаях [42].
   Однако редко встречаются хорошо документированные описания, а в публикациях зачастую отсутствуют клинические подробности или данные аутопсии. Связь между наличием и тяжестью митральной недостаточности и риском ВСС остается не до конца ясной [2, 38, 41, 42]. Была выявлена корреляция между изменениями сегмента ST в нижнебоковой области и развитием желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков [43]. Другие авторы сделали вывод о том, что факторами риска смерти от аритмий являются удлинение интервала Q–T и его повышенная дисперсия [44, 45]. Частые желудочковые экстрасистолы считали фактором риска ВСС, однако их прогностическое значение не доказано [17]. Наиболее важными факторами риска ВСС в этой группе являются остановка сердца в анамнезе, случаи ВСС у родственников в молодом возрасте и удлинение створок митрального клапана [43–45]. Если больной перенес остановку сердца, то следует обсудить вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора. На настоящий момент не существует какого-либо показателя, который бы достаточно точно прогнозировал остановку сердца у таких больных.
   Проанализированы данные 348 пациентов (возраст 67±12 лет) с митральной недостаточностью, требующей хирургической коррекции [3]. В течение периода наблюдения (48±11 мес) произошло 99 смертей среди больных, которые находились на консервативной терапии. Из 74 случаев сердечной смерти 25 были внезапные (1/4 всех случаев смерти). Через 5 и 10 лет общая смертность составляла 29±3 и 53±5 % соответственно, сердечная смертность – 21±3 и 43±5 % и внезапная смертность – 8,6±2 и 18,8±4 % (1,8 % в год). Годовая внезапная смертность была значительно выше (р<0,0001) у пациентов в III–IV функциональном классе по NYHA (7,8 %), чем во II (3,1 %) или I (1,0 %) классе.
   Однако внезапная смерть может иметь место даже у бессимптомных пациентов. Было отмечено в дополнение к симптомам, что независимыми детерминантами внезапной смерти были ФВ ЛЖ и фибрилляция предсердий [3]. Годовая внезапная смертность увеличилась с 1,5 % у пациентов с нормальной фракцией выброса до 12,7 % у пациентов с фракцией выброса менее 50 % (р < 0,0001) и от 1,3 % у пациентов на фоне синусового ритма до 4,9 % у пациентов с ФП (р = 0,0004).
   Хирургическая коррекция выраженной митральной недостаточности (пластика или протезирование митрального клапана) уменьшает риск внезапной смерти [1, 3, 7, 40]. Операция предотвращает возникновение симптомов дисфункции ЛЖ и развитие ФП, которые, как уже упоминалось выше, являются независимыми предикторами внезапной смерти.
   Показания к хирургическому лечению бессимптомных пациентов с митральной недостаточностью (Рекомендации рабочей группы Европейского общества кардиологов)

  1. Бессимптомные пациенты с признаками дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 60 % и/или конечный систолический размер более 45 мм).
  2. Пациенты с ФП и сохранной функцией ЛЖ.
  3. Пациенты с сохранной функцией ЛЖ и легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст. в покое или 60 мм рт. ст. при нагрузке).

   Митральный стеноз
   Митральный стеноз обычно является последствием ревматизма, приобретенного в детстве или юности, но иногда бывает и врожденным [1, 7, 30, 46]. У взрослых больных митральный стеноз может возникать вследствие дегенеративных изменений и кальцификации кольца митрального клапана. Редкой причиной митрального стеноза и патологии других клапанов сердца является радиационное повреждение у больных ходжкинской лимфомой или другими злокачественными новообразованиями после лучевой терапии органов грудной клетки.
   Изолированный митральный стеноз встречается в 44–68 % случаев митральных пороков. Митральный стеноз формируется очень медленно, клинические симптомы появляются, как правило, через 10–12 лет после перенесенного ревмокардита (от 5 до 25 лет). Развивается постепенно прогрессирующая сердечная недостаточность [46].
   Основной причиной смерти при митральном стенозе является тромбоэмболия из левых камер сердца в систему большого круга кровообращения (чаще из ушка левого предсердия), риск развития которой увеличивается с возникновением ФП.
   Продолжительность жизни большинства больных от момента появления декомпенсации при соответствующем лечении в среднем равняется 3–5 годам. При эмболии сосудов мозга смертность составляет 50 %; она еще выше при эмболии мезентериальных сосудов. Присоединение коронарного склероза ухудшает прогноз. Очень часто причиной смерти, непосредствен- ной или в сочетании с сердечной недостаточностью, является пневмония (так называемая терминальная).
   Продолжительность жизни при митральном стенозе в известной степени зависит от функционального состояния органов дыхания. Длительный застой крови, гипертензия малого круга кровообращения приводят к нарушению газообмена в альвеолах, уменьшению жизненной емкости легких.
   Внезапной сердечной смерти при митральном стенозе не бывает. Отсутствие ремоделирования ЛЖ при митральном стенозе, вероятно, объясняет этот вывод.
   Заключение
   Внезапная сердечная смерть – не такое редкое осложнение у больных с клапанными пороками сердца. Очень важно определить подгруппы пациентов с клапанными пороками сердца, имеющих высокий риск внезапной смерти, для которых своевременно должна быть рассмотрена стратегия хирургического лечения.
   С появлением жалоб у больного с приобретенным пороком сердца его жизненный прогноз становится сомнительным или неблагоприятным. После обследования подобный пациент должен быть направлен на консультацию к кардиохирургу для решения вопроса об адекватном хирургическом лечении. К этому нужно добавить, что ранняя послеоперационная смертность после аортального протезирования составляет 2,4 %, митрального – 4,3 %, многоклапанного вмешательства – 8,2 % и зависит от многих причин [47]. Близкие цифры приводятся и в других исследованиях [48, 49].
   Развитие симптомов и признаков дисфункции ЛЖ является основным предиктором внезапной смерти и само по себе является показанием к хирургическому вмешательству.
   В большинстве исследований, посвященных антиаритмической терапии и имплантируемым кардиовертерам-дефибрилляторам, пациенты с гемодинамическими пороками сердца были исключены. В настоящее время единственными показаниями для имплантации кардиовертера-дефибриллятора у пациентов с пороками сердца являются остановка сердца в анамнезе или симптоматическая желудочковая аритмия.
   Следует подчеркнуть, что база данных по ВСС у больных с клапанными пороками сердца весьма ограничена по сравнению с информацией по пациентам с ишемической болезнью сердца и кардиомиопатиями. Некоторые вопросы, касающиеся предикторов ВСС, механизмов, в настоящее время остаются недостаточно изученными, что затрудняет профилактику развития ВСС, особенно у бессимптомных пациентов.
   Конфликт интересов
   Конфликт интересов не заявляется.

МАРС – синдром. Диагноз как название планеты.

В Беларуси в последние годы наблюдается увеличение числа детей с МАРС. Это обусловлено в первую очередь широким внедрением в практику детских врачей кардиологов ультразвукового исследования сердца.

Многие родители начинают волноваться,  когда слышат, что их ребенку выставлен диагноз – МАРС. В популярной литературе об этом синдроме практически нет информации в доступной форме. Теперь попробуем разобраться в этом синдроме, ответив на самые распространенные вопросы, которые задают родители врачу кардиологу на приеме.

Что такое МАРС?

Малые аномалии  развития сердца (или МАРС) – это одно из проявлений не совсем правильного развития  соединительной ткани. Соединительная ткань находится во всех органов. Она формирует  каркас сердца, клапаны и стенки крупных сосудов. За счет этого ткань сердце эластична, но довольно прочная. Малыми аномалиями развития сердца считают наличие анатомических врожденных изменений сердца и его крупных сосудов. При таком состоянии соединительная ткань или слишком слабая, или формируется в избытке, не в тех местах, где надо в норме.  МАРС в основном выявляется у детей в первые 2 – 3 года жизни и не имеет тенденции к прогрессированию. Многие МАРС исчезают с ростом ребенка.

Причины развития МАРС?

Считается, что к формированию МАРС причастны множественные факторы. Выделяют две большие группы - внешние и внутренние. К внешним факторам относят влияние экологии, питание беременной, болезни материи прием медикаментов во время беременности, облучение, курение, алкоголь, стрессы. К внутренним факторам относятся: наследственность, генетические и хромосомные аномалии.

Какие аномалии сердца встречаются у детей

Наиболее известная и распространенная МАРС – это пролапс митрального клапана (ПМК). ПМК – это провисание двустворчатого клапана  в момент сокращения сердца в полость левого желудочка, за счет чего и возникает небольшое завихрение тока крови в сердце. К МАРС относят только первую степень пролапса. Все остальные степени сопровождаются выраженными нарушениями кровообращения и должны считаться пороками сердца.

Довольно распространенная вторая МАРС, это дополнительные хорды в полости левого желудочка (ДХПЛЖ) или по-другому аномальные хорды (АРХ ЛЖ). Эта МАРС, которая проявляется в наличии внутри полости желудочка дополнительных тяжей из соединительной ткани или мышц, прикрепленных к стенкам желудочка  или межжелудочковой перегородке. В норме они прикрепляются к створкам клапанов. Чаще всего ложные (дополнительные) хорды встречаются у мальчиков. Ложные хорды бывают единичными, множественными, встречаются как отдельно, так и в сочетании с другими аномалиями. Расположение может быть вдоль тока крови, поперек его или по диагонали. От этого будет зависеть степень выраженности шума в сердце. Хорды могут давать нарушение ритма, поэтому пациенты требуют особого наблюдения врача кардиолога.

Третьей распространенной МАРС является открытое овальное окно (ООО). Вариантом нормы считается наличие незначительного дефекта до 2 – 3 мм в возрасте до года. Но при его наличии в старшем возрасте в одних случаях идет речь об аномалии развития (при размере дефекта до 5 мм), в других – о пороках сердца (когда дефект выражен и имеется нарушение кровообращения).

Как себя проявляет МАРС?

В большинстве случаев МАРС никак себя не проявляет, и дети ничем не отличаются от сверстников. Очень редко, но могут быть жалобы на боли в области сердца, чувство перебоев  в сердце, скачки артериального давления, аритмии на электрокардиограмме.

Очень часто аномалии сердца сочетаются с другими аномалиями соединительной ткани: зрения, скелета, кожи, желчного пузыря, почек.  Поэтому и проявления  будут системными, то есть на уровне всего организма. Эти изменения могут быть как минимальными, так и достаточно выраженными.

При внимательном осмотре ребенка можно обнаружить сколиоз (искривление позвоночника), различные формы плоскостопия, гипермобильность (избыточная подвижность суставов). Самые частые  встречаются сочетания  МАРС - это гастроэзофагальный рефлекс (обратный заброс содержимого желудка в пищевод), перегиб желчного пузыря, мегауретер (расширение мочеточника). Кроме того, МАРС часто сопровождается  нейровегетативными расстройствами - несбалансированно  работает периферическая и центральная нервная система. Это может проявляться недержанием мочи, дефектом речи, вегето-сосудистой дистонией, нарушением поведения. Все эти сочетания не приводят к тяжелым нарушениям функции органов  и систем и не ухудшают жизнедеятельности ребенка.

Какие могут быть осложнения?

Не всегда, но в отдельных случаях могут отмечаться нарушения сердечного ритма, нарушения проведения импульса по сердцу, которые выявляются на электрокардиограмме и сопровождаются жалобами на боли в сердце, сердцебиение. Это требует дополнительного обследования у врача кардиолога. Как правило, эти нарушения характерны для  пролапсов митрального клапана (ПМК) и аномально расположенных хорд.

Какое лечение данного синдрома?

Основные принципы лечения детей с МАРС это:

  • Соблюдение режима дня. Исключение  психоэмоциональных  стрессов, сон не менее положенного по возрасту количества часов.
  • Рациональное и сбалансированное питание с обязательным включением продуктов богатых магнием и калием (бобовые, свежая зелень, и овощи, различные крупы, сухофрукты).
  • Водные процедуры, массаж, физиолечение.
  • Занятие физкультурой.
  • Витамины (группа В) и препараты магния (магний В6, магнерот, магвит)

Резюме

МАРС - синдром, это не приговор, это особое состояние ребенка, требующее наблюдения и незначительной коррекции. Это не повод   ограничивать вашего ребенка от физических нагрузок. Не нужно относиться к ребенку с диагнозом МАРС как к больному. Большинство МАРС  протекает благоприятно и ребенку никак не мешают. Требуется только изменить свой образ жизни и регулярно наблюдаться у врача кардиолога.

УЗ «11-ая городская детская поликлиника» 

Врач кардиолог, к. м. н. Бандажевская Г.С. 

ГАС РФ «Правосудие» - ошибка 404

ГАС РФ «Правосудие» - ошибка 404

404

К сожалению, запрашиваемая вами страница не найдена. Возможно, она была удалена или перемещена.

Перейти на главную →

ПМК 1ст. С митральной регургистрацией 1 степени. На сколько это опасно? - Вопрос кардиологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 95.92% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Вопрос от: Сергей - Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

Вопрос Аритмологу

Вопрос от Сергей

Телефон:

Вопрос: Здравствуйте! Мне 31 год,без в/п, рост 177,вес 50,довольно худой! Имеется ВСД,ПМК-1ст,скалиоз,остеохондроз,грыжа пищевода! Мучаюсь давно с аритмией,особенно по утрам как только просыпаюсь аритмия долбит так что жить невозможно,выпивать приходится пол таблетки Эгилока,проходит на пол дня а к вечеру снова начинается! Проходил кучу врачей,ЭКГ,Холтер несколько раз,на гармоны щитовидкт и.т.д Выписывали Кардарон, Этацезин,но от них только плохо,давление падает и пульс исчезает! Чувствую что аритмия у меня от желуда,если не вовремя поем или переем тоже! Ну а там кто его знает, может нервы или сердце! Ещё началось повышение давления и тахикардия по ночам, просыпаюсь от сердцебиения,становится страшно,сразу подымается давление до 150/90. Очень плохо сплю ночами, утром потом аритмия не даёт покоя! Часто спазм в диафрагме, на всю грудь невозможно вдохнуть и.т.д. Ночью как только начинаю звсыпать начинаются какието провалы,сердце замирает! Вывез кучу денег к врачам, они говорят типа это нервы! Я уже жить не могу от этой аритмии! Скажите, может ли это от грыжи пищевода или сердце? Как лечиться и куда ещё обращаться?

Ответ:  

Здравствуйте, Сергей!

При пролапсе митрального клапана, при наличии дополнительных хорд в левом желудочке возможно развитие нарушений ритма. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может провоцировать возникновение так называемого гастрокардиального синдрома. Но и панические атаки, синдром вегето-сосудистой дистонии протекают с ощущением сердцебиения, повышением АД.  Детальные рекомендации по лечению и дальнейшему обследованию Вы можете получить у нас в клинике, записавшись на прием к кардиологу. При себе желательно иметь результаты предшествующих обследований, особенно результат Холтеровского мониторирования ЭКГ.

Желаю доброго здоровья!

С уважением

Зав кардиологическим отделением                           И.В. Литвинова 

Назад

Сбор

| Платные тарифы

* PMK - Категория снижения выбросов твердых частиц является стандартом для дополнительного оборудования для снижения выбросов твердых частиц. Для категории D требуется ПМК 1 и выше, для категории С ПМК 2 и выше.

** Сдвоенная ось считается за две оси, тройная ось — за три оси. Подъемные оси всегда учитываются, независимо от того, используются они или подняты во время движения, чтобы исключить контакт с дорожным покрытием.

Важное примечание

Пользователь, с которого взимается плата за проезд по дорогам общего пользования, обязан по требованию Федеральной дорожной инспекции (ВАГ) подтвердить правильность всех данных, имеющих значение для расчета платы, путем предоставления соответствующие документы (раздел 5 Закона о взимании дорожных сборов. Дороги общего пользования (BFStrMG) в сочетании с § 6 + § 2 Постановления о взимании дорожных сборов с грузовых автомобилей).

Для транспортных средств, зарегистрированных в Германии с документами на транспортное средство, гармонизированными в соответствии со стандартами ЕС, класс эмиссии можно определить на основе текста в пункте 14 или кода автомобиля в пункте 14.1. (§ 7 Постановления о взимании дорожных сборов с большегрузных транспортных средств (нем. Lkw-MautV)).

Для транспортных средств, зарегистрированных за пределами Германии, временные интервалы применяются, если класс эмиссии не может быть доказан иначе, в основном на основании документов, подтверждающих соответствие определенным требованиям защиты окружающей среды в соответствии с CEMT (Европейская конференция министров транспорта - Европейская конференция министров транспорта) ( § 8 Постановления о плате за проезд грузовых автомобилей).

Пользователь, с которого взимается плата за пользование дорогами общего пользования, несет ответственность за предоставление и подтверждение всей информации, необходимой для расчета платы за проезд. Нарушение обязанности документирования наказывается штрафом.

.90 000 польских католических общин в Антверпене - Польская католическая община в Антверпене - Церковь ул. Тереза ​​(Берхем)

Польская католическая община в Антверпене - Последние записи

  • пальмы и свечи Caritas, т.н. Пасхалки. Книжная ярмарка для посещения после каждой мессы.Я призываю тех людей, которые еще не поддержали помощь Украине, присоединиться к этой помощи. Милостыня... 9000 5

  • пальмы и свечи Caritas, т.н. Пасхалки. Встречи Молодежного Оазиса каждую субботу в 18.00 на Оссенмаркт. Я призываю вас размещать сообщения из Интернета. Восстанавливает разум и дух. Я призываю вас пожертвовать своими невзгодами ради мира в Украине...

  • Великий пост в нашем приходе: 1-3 апреля (пятница-воскресенье).бр. Лукаш Возняк, провинциальный министр Варшавского воеводства Ордена Младших Братьев Капуцинов. Расписание Великого поста: 1.04. (Пятница) 18:30 Месса с ретритом. 2,04 ....

Святая Месса каждую пятницу Великого поста в 18.30 КРЕСТНЫЙ ПУТЬ - 19.00 04.03.2022 - Общество Живого Розария 11.03.2022 - Сообщество Эммаус 18.03.2022 - родители и дети, которые готовятся...

Прошел год, когда мы встречаемся здесь, отец Пшемыслава. Вы были нашим пастором в течение года. Вместе с собравшимися прихожанами мы хотим громко сказать «ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ, ПОЧУВСТВУЙТЕ НА СЕБЕ». Во-первых, мы благодарим Бога за дар вашего призвания ...

ВРЕМЯ ЗАНЯТИЙ КАТАШЕ 1А 13.20 - 14.05 ч. Кася Хмелецка 2 C и 2 D смешанные дети 13.20 - 14.05 ул Марчин Дердзюк кап. 2 С и 2 Д 17,30 - 18,15 с....

Слово родителям первоклассников, готовящихся к Первому Причастию в 2020/2021 учебном году

пальмы и свечи Caritas, т.н.Пасхалки. Книжная ярмарка для посещения после каждой мессы. Я призываю тех людей, которые еще не поддержали помощь Украине, присоединиться к этой помощи. Милостыня... 9000 5

пальмы и свечи Caritas, т.н. Пасхалки. Встречи Молодежного Оазиса каждую субботу в 18.00 на Оссенмаркт. Я призываю вас размещать сообщения из Интернета. Восстанавливает разум и дух. Я призываю вас пожертвовать своими трудностями ради мира в Украине....

Великий пост в нашем приходе: 1-3 апреля (пятница-воскресенье). бр. Лукаш Возняк, провинциальный министр Варшавского воеводства Ордена Младших Братьев Капуцинов. Расписание Великого поста: 1.04. (Пятница) 18:30 Месса с ретритом. 2,04 ....

Во все пятницы Великого поста, месс.18.30, после чего Крестный ход. Великий пост в нашем приходе: 1-3 апреля (пятница-воскресенье). бр. Лукаш Возняк, провинциальный министр Ордена Младших братьев Варшавской губернии ... 9000 5

Во все пятницы Великого поста, месс. 18:30, затем Крестный путь. Великий пост в нашем приходе: 1-3 апреля (пятница-воскресенье).бр. Лукаш Возняк, воеводский министр Варшавской губернии Братьев Младших ... 9000 5

Во все пятницы Великого поста, месс. 18:30, затем Крестный путь. 2.. Встречи молодежного оазиса каждую субботу в 18:00 на Оссенмаркт. 3. В эту пятницу начинается Великий пост...

1.В среду 2.02. мы начинаем Великий пост. святая Месса с обрядом посыпания головы пеплом в 19.00. 2. Во все пятницы Великого поста месса. 18:30, затем Крестный путь. 3. Встречи молодежного оазиса в...

Святые Мессы на этой неделе: среда 18:30, суббота 18:30, воскресенье 8:30, 13:00. 2. Сегодня в 18.00 лекция по истории Церкви о модернизме в Церкви. Затем Святая Месса.В 19.00. Все...

Святые Мессы на этой неделе: среда 18:30, суббота 18:30, воскресенье 8:30, 13:00. 2. В следующее воскресенье в 14:00 момент совместного размышления родителей причастных детей «Как стать ближе к Иисусу?». 3. Встречи оазиса... 9000 5 .

Дорожные сборы и дорожные сборы - Германия ▷ Сбор за проезд в евро → Дорожные сборы и дорожные сборы в Германии

Тарифы на дорожные сборы закреплены в Законе о платных дорогах общего пользования (BFStrMG). Общая сумма представляет собой сумму платы за платное расстояние, пройденное транспортным средством или составом транспортных средств, являющееся произведением длины и ставки за километр, затрат на инфраструктуру и затрат, связанных с загрязнением воздуха.
  • Доля расходов на инфраструктуру в ставке дорожных сборов зависит от того, имеет ли грузовик две, три, четыре или пять или более осей.
  • Доля расходов, связанных с загрязнением атмосферного воздуха, в размере платы за проезд зависит от класса выбросов выхлопных газов. Каждое транспортное средство относится к одной из шести категорий A, B, C, D, E или F в зависимости от класса выбросов.

Для современных грузовых автомобилей с классом выбросов Евро 6 (категория А) отсутствуют затраты на загрязнение воздуха. Взимается только ставка платы за финансирование инфраструктуры.Клиент, который платит за проезд, несет ответственность за указание класса выбросов; клиенты обязаны декларировать правильные данные (принцип самодекларации). Ставки платы за километр, действующие с 1 января 2019 года:

.
Класс эмиссии Доля платы за внешние расходы, связанные с 90 018 загрязнением воздуха 90 019 90 024 (центов/км) 90 020 Доля дорожных сборов во внешних затратах, связанных с 90 018 шумовым загрязнением 90 019 90 024 (центов/км) 90 020 Категория оси и весовая категория Доля затрат на дорожные сборы, связанные с 90 018 инфраструктурой 90 019 90 024 (центов/км) 90 020 Плата за проезд
(в центах/км)
Евро 6 1,1 0,2 7,5-11,99 т 8,0 9,3
12-18 т 11,5 12,8
> 18 т до 3 осей 16,0 17,3
> 18 т с 4 осями 17,4 18,7
Евро 5,
EEV 1
2,2 0,2 7,5-11,99 т 8,0 10,4
12-18 т 11,5 13,9
> 18 т до 3 осей 16,0 18,4
> 18 т с 4 осями 17,4 19,8
Евро 4,
Евро 3 + ПМК 2 *
3,2 0,2 7,5-11,99 т 8,0 11,4
12-18 т 11,5 14,9
> 18 т до 3 осей 16,0 19,4
> 18 т с 4 осями 17,4 20,8
Евро 3, Евро 2 + ПМК 1 * 6,4 0,2 7,5-11,99 т 8,0 14,6
12-18 т 11,5 18,1
> 18 т до 3 осей 16,0 22,6
> 18 т с 4 осями 17,4 24,0
Евро 2 7,4 0,2 7,5-11,99 т 8,0 15,6
12-18 т 11,5 19,1
> 18 т до 3 осей 16,0 23,6
> 18 т с 4 осями 17,4 25,0
Евро 1, Евро 0 8,5 0,2 7,5-11,99 т 8,0 16,7
12-18 т 11,5 20,2
> 18 т до 3 осей 16,0 24,7
> 18 т с 4 осями 17,4 26,1

Класс выбросов в соответствии с Законом о платных дорогах общего пользования (BFStrMG):

Категория А Категория B Категория C Категория D Категория Е Категория F
Класс эмиссии
выхлопных газов
С6 ЭРВ 1 С5 S4,
S3 с ПМК 2*
S3,
S2 с ПМК 1*
С2 S1,
без стандарта выбросов
Европейские стандарты
выбросы выхлопных газов
Евро 6 ЭРВ 1 Евро 5 Евро 4,
Евро 3 + ПМК 2*
Евро 3,
Евро 2 + ПМК 1*
Евро 2 евро 1,
евро 0
Класс токсичности отработавших газов, определяющий размер дорожного сбора** 07 06 05 04 03 02 01

* PMK — категория снижения выбросов твердых частиц является стандартной для дополнительного оборудования для снижения выбросов твердых частиц.Для категории D требуется ПМК категории 1 и выше, для категории С ПМК 2 и выше.
** Обратите внимание: класс эмиссии отработавших газов, который определяет размер платы за проезд, можно найти в информации о тарифах в подробном списке поездок и в деталях вождения.

.90 000 PMK Германия - Seite 2 - Польская католическая миссия в Германии 9000 1

- Только сохраняя нашу чувствительность к другим людям, разрывая оковы эгоизма, принимая военных беженцев в свои дома, мы можем построить не только нашу собственную человечность, но и Европу, - сказал архиепископ Марек Ендрашевский в соборе в Кельне, где он отслужил мессу. в годовщину смерти бл. Рычезы - жена Мешко II и… Читать далее

"- Великий пост - это время вернуться к главному - это время вернуться к Иисусу Христу, распятому и воскресшему", - сказал председательствующий на Святой Мессе архиепископ Марек Ендрашевский.в часовне польской общины Haus Concordia в Хердорф-Дермбахе. В литургии участвовала молодежная молитвенная группа «Орлы». В начале своей проповеди архиепископ Марек Ендрашевский подчеркнул… Читать дальше

Дорогие друзья! Налажена связь с кафедральным приходом г. Харькова. Все желающие напрямую поддержать этот приход и собравшихся там людей могут совершать платежи на счет епархии: UA8030529

026209663062706 БИК: PBANUA2X На фотографиях о. Епископ Павел Гончарук вместе с работниками курии помогает местному населению.Продолжить чтение

5 марта 2022 года в Кёльнском соборе мы по традиции почтим память бл. Королева Рычеза - первая королева Польши. святая Месса в. 12.00 под председательством J. Exc. о. Архиепископ. проф. Марек Ендрашевский, митрополит Краковский. Приглашаем Вас Подробнее

Дорогие мои, мы все потрясены новостями, которые доходят до нас об агрессии России против Украины. В такие моменты мы чувствуем потребность в солидарности с нашими братьями и сестрами, которые страдают от нищеты из-за войны.Мы поддерживаем их своей молитвой и постом, но наша поддержка может принимать и конкретное, материальное выражение. Мы связались с учреждениями Каритас в Польше, за счет чего… Читать дальше

Мы рады сообщить вам, что о. Ректор д-р Михал Вилькош был включен в состав Совета Фонда Иоанна Павла II в Ватикане.Фонд Иоанна Павла II был основан папским указом от 16 октября 1981 г. Это церковная организация, целью которой является поддержка и реализация инициатив образовательная, научная, культурная, ... Продолжить чтение

Фонд развития Люблинского католического университета приглашает вас принять участие в двух онлайн-дебатах:#Вышинский - Дорога к свободе. Они пройдут в пятницу, 25 февраля, и в субботу, 26 февраля. Оба начнутся в 20:00 Участие бесплатное. Все, что вам нужно сделать, это воспользоваться приведенными ниже ссылками Мы также будем благодарны за то, что вы поделитесь этой информацией с другими, на сайте и… Подробнее

Обучение священников, начинающих пастырское служение в Польской Католической Миссии в Германии, становится традицией. Еще раз с 21.до 23 февраля этого года. В нашем польском общинном центре Haus Concordia мы прекрасно провели время общения с новыми священниками, приехавшими на пастырское служение в Германию за последние четыре года. … Продолжить чтение

Мы рады сообщить, что г-жа Гражина Кошалка была награждена медалью Конференции польских епископов "Pro Polonia et Ecclesia", врученной епископом Веславом Леховичем на следующий день после своего въезда Полевому собору Войско Польское, Гражина Кошалка, ПОЛОНСКИЙ СЕМЕЙНЫЙ СОВЕТ, кандидат богословия апостольства, семейолог, учитель и медсестра; жена и мать троих детей; преподаватель естественного института… Читать далее

«Со смирением и послушанием я принял решение Святейшего Отца Франциска, который назначил меня полевым епископом Войска Польского.В это особенное для меня время я прошу всех молиться. Я адресую эту просьбу непосредственно тем, с кем я до сих пор тесно связан епископским служением, - которые составляют общину Тарновской епархии и польскую общину…. Продолжить чтение

.90 000 90 001

Информация о транспортных услугах Miejskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne S.A. Кракова

МПК С.А. оказывает транспортные услуги на основании договора на оказание услуг общественного транспорта в Кракове, заключенного с Краковским городским самоуправлением. Общественный транспорт организован Управлением муниципальной инфраструктуры и транспорта (ZIKiT) Кракова.

Что такое MPK S.A. ответственный за?

1.Перевозка пассажиров

Это самая важная и основная задача MPK S.A. Оператор заботится о том, чтобы пассажиры путешествовали безопасно, комфортно и быстро. МПК С.А. планомерно закупает современные низкопольные автобусы и трамваи.

Некоторые из автобусных линий обслуживаются частным оператором Mobilis, который отвечает за качество транспортных услуг на этих линиях.

2. Раздача билетов

Дополнительное задание МПК С.A. заключается в обеспечении надлежащего распределения билетов. Чтобы облегчить пассажирам покупку билетов, MPK S.A. запустила систему Kraków City Card, которая позволяет покупать билеты в стационарных торговых автоматах, расположенных в разных частях города, и в мобильных торговых автоматах, установленных в MPK S.A. транспортные средства.

Что не входит в компетенцию MPK S.A. в Кракове?

1. Расположение автобусных и трамвайных остановок

Все решения о размещении новых остановок принимает Управление муниципальной инфраструктуры и транспорта Кракова.Это касается и организации и функционирования остановок при их ремонте.

2. Частота движения автобусов и трамваев

Частота движения автобусов и трамваев и рейсов определяется Муниципальным управлением инфраструктуры и транспорта Кракова.

3. Изменение маршрутов общественного транспорта

Все решения по изменению автобусных и трамвайных маршрутов принимает Краковское управление городской инфраструктуры и транспорта.Этот орган также решает, следует ли удлинять или укорачивать линии. ZIKiT также указывает объезды, когда ведутся ремонтные работы.

4. Запуск новых автобусных и трамвайных линий

Это решение может быть принято только Управлением городской инфраструктуры и транспорта Кракова, которое отвечает за организацию общественного транспорта во всей агломерации Кракова, т.е. Краков и соседние муниципалитеты также входят в состав MPK S.A. Автобусы.

5. Стоимость билетов

Цены на билеты и скидки устанавливаются Краковским городским советом, а все изменения в этом отношении вносятся.

6. Проверка билетов

По поручению Департамента городской инфраструктуры и транспорта, который является организатором общественного транспорта в Кракове, проверку билетов осуществляет краковское отделение Zakłady Wielobranżowe «Renoma» Sp.о.о. на базе ул. Виленская 2А.

.

Смотрите также