Полипы желудка классификация


Полипы желудка — surgery-first.ru

Полипом желудка называется эпителиальное новообразование, исходящее из слизистой желудка и выступающее в его просвет.

Полипом может считаться любое образование на слизистой желудка. Окончательная морфологическая верификация возможна после проведения биопсии или удаления новообразования. При этом внешние характеристики позволяют предположить природу опухолевидного образования уже при проведении эндоскопического исследования.

Лечение заболеваний желудка в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского

В ГНЦ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» хирургия желудочно-кишечного тракта, в том числе желудка, успешно практикуется уже более 50 лет. Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.

Телефоны для записи на консультацию:
+7 (499) 248 13 91
+7 (903) 728 24 52
+7 (499) 248 15 55

Симптомы

В большинстве случаев полипы желудка никак себя не проявляют, т.е. являются случайной находкой при проведении эндоскопического исследования и выявляются примерно у 2% пациентов.

У некоторых пациентов изъязвление их поверхности вызывает желудочное кровотечение, которое редко бывает выраженным. В ряде случаев хроническая скрытая кровопотеря ведет к развитию железодефицитной анемии, которая может быть выявлена в общем анализе крови. Крупные полипы могут стать причиной обструкции пилорического канала желудка, но данная ситуация крайне редка.

Наиболее часто причиной обращения к врачу и поводом для проведения ЭГДС является основное заболевание желудка (гастрит, в т.ч. ассоциированный с инфекцией H.pylori, атрофический, эрозии и т.д.).

Полип желудка типы

Cогласно эндоскопической классификации предложенной S. Yamada в 1966 г., выделяет четыре типа полипов:

  • I тип – плоский, приподнятый, с нечеткими границами;
  • II тип – выступающий, полукруглый, с достаточно четкими границами;
  • III тип – четко выступающий, округлый, с втянутым основанием;
  • IV тип – на ножке.

Помимо формы различают поверхность полипа, которая может быть:  гладкой, дольчатой или ворсинчатой (папилломатозной).

Гистологическая верификация не только определяет тип новообразования, но и определяет тактику веления пациента и его лечение.

Эпителиальные полипы согласно классификации ВОЗ могут быть представлены следующими типами:

  • Аденоматозные полипы (аденомы).
  • Фундальные железистые полипы.
  • Гиперпластические полипы.
  • Гамартомы:
    — Ювенильный полип,
    — Синдром Пейтца-Егерса (Peutz-Jeghers), — Синдром Коудена (Cowden),
    — Ювенильный полипоз.
  • Полипозные синдромы (не гамартомы):
    — Семейный аденоматозный полипоз,
    — Синдром Кронкайта-Канады (Cronkhite- Canada).

Наиболее частой формой полипов желудка являются аденоматозные полипы.

Аденоматозный полип желудка

Аденоматозные полипы представляют собой образования , состоящие из папиллярных и тубулярных структур, выстланных диспластическим эпителием. У данного типа полипов высокий риском малигнизации (злокачественное перерождение клеток), что позволяет отнести их к предраковым заболеванием слизистой оболочки желудка.

Макроскопически аденоматозные полипы характеризуются как единичные (примерно в 80% случаев) образования на ножке или широком основании с бархатистой дольчатой поверхностью. Их размер обычно составляет менее 2 см. Однако встречаются и значительно более крупные аденомы. Поверхность полипов может быть изъязвлена. Аденомы наиболее часто локализуются в антральном отделе. В большинстве случаев данный тип полипов развивается на фоне атрофического гастрита, ассоциированного с инфекцией H.pylori.

У 30% пациентов на момент выявления аденоматозных полипов гистологические признаки злокачественного новообразования регистрируются в других участках слизистой оболочки. Таким образом, аденоматозные полипы являются маркерами высокого риска развития аденокарциномы в окружающей слизистой оболочке желудка.

Все аденоматозные полипы, независимо от размеров и гистологического строения, подлежат удалению с применением методов эндоскопической полипэктомии или эндоскопической резекции слизистой оболочки.

Все пациенты после удаления аденом нуждаются в регулярном наблюдении с целью выявления новых или ранее не обнаруженных полипов и раннего рака желудка. Рецидив аденом наблюдается не более чем в 5% случаев. У 1,3% пациентов с аденоматозными полипами в дальнейшем выявляется рак желудка.

Фундальный полип желудка

Фундальные железистые полипы относятся к наиболее часто встречающимся полипам желудка. Их доля составляет от 13% до 77%.

Фундальные железистые полипы представляют собой хорошо ограниченные, округлые, гладкие, блестящие образования бледно-розового цвета небольших размеров (менее 1 см) на широком основании. Как правило, они множественные и локализуются на слизистой оболочке дна и верхней части тела желудка. Описаны случаи гигантских полипов, достигающих размеров 3-8 см. Окружающая слизистая оболочка обычно не изменена.

Гистологически фундальные железистые полипы представляют собой значительно расширенные в виде кист главные железы тела желудка, просвет которых выстлан уплощенными мукоцитами, париетальными и главными клетками.

Фундальные железистые полипы могут возникать спорадически, либо быть ассоциированы с приемом ИПП и наследственным аденоматозным полипозом.

Спорадические полипы часто одиночны или немногочисленны — менее 10. Они выявляются преимущественно у H. pylori-негативных лиц без атрофического гастрита. По некоторым данным, хеликобактериоз оказывает протективное действие в отношении развития этих полипов. При гистологическом исследовании ткани спорадических фундальных полипов, участки дисплазии эпителия выявляются менее чем в 1% случаев.

Связь фундальных железистых полипов с приемом ИПП остается предметом дискуссий. По данным исследований данный тип полипов встречался у 36% пациентов, принимавших анти-секреторные средства более 1 года, и лишь у 12% лиц, не получавших кислотосупрессивную терапию (увеличение риска в 4 раза). Средний период приема ИПП, необходимый для формирования полипов, составляет 32,5 месяцев, а регрессия этих образований отмечалась спустя 3 месяца после отмены кислотосупрессивной терапии. У пациентов, получающих ИПП, фундальные железистые полипы, как правило, более многочисленны в сравнении со спорадическими случаями.

Гиперпластический полип

По частоте встречаемости гиперпластические полипы желудка находятся на втором месте после фундальных железистых полипов. По разным данным, их доля среди всех полипов желудка составляет от 18 до 70%. Они могут развиваться в любом возрасте, но наиболее часто выявляются у лиц старше 60-65 лет.
Наиболее часто гиперпластические полипы локализуются в антральном отделе и теле желудка. В большинстве случаев это единичные образования размером от 0,5 до 1,5 см, однако описаны гигантские полипы размером до 13 см. Данные образования имеют гладкую поверхность и широкое основание. Более крупные гиперпластические полипы имеют ножку и дольчатую, часто эрозированную поверхность.

В большинстве случаев данный тип полипов развивается на фоне атрофического хеликобактерного гастрита с очагами кишечной метаплазии.
Гиперпластические полипы в большинстве случаев не имеют клинической симптоматики. У пациентов с изъязвлением их поверхности могут фиксироваться желудочное кровотечение и железодефицитная анемия. Описаны случаи обструкции пилорического канала и ампулы фатерова сосочка с развитием вторичного панкреатита.

Гистологически гиперпластические полипы характеризуются значительным удлинением и ветвлением выстланных фовеолярным эпителием желудочных ямок, которые в последующем формируют кисты или штопороподобные структуры. Другим характерным признаком служит инфильтрация собственной пластинки слизистой плазматическими клетками, лимфоцитами, эозинофилами, мастоцитами, макрофагами и нейтрофилами. Между ямками могут располагаться пучки гладкомышечных волокон.

В эпителии гиперпластических полипов участки дисплазии встречаются редко (2-3%). Описаны случаи обнаружения фокусов карциномы. Неопластические изменения трудно дифференцировать с регенеративной атипией эпителия и стромы.

Причины развития гиперпластических полипов на сегодняшний день не ясны. Как правило, они формируются при избыточной регенерации в ответ на повреждение слизистой оболочки и часто ассоциированы с хроническим хеликобактерным гастритом и пернициозной анемией.

Гиперпластические полипы могут как увеличиваться в размерах и числе, так и регрессировать, спонтанно или после проведения эрадикации H. pylori. Злокачественная трансформация эпителия полипов редка (0,6-2,1%) и чаще наблюдается при размерах полипов более 2 см. В то же время этот тип полипов ассоциирован с высоким риском развития неоплазии в окружающей слизистой оболочке.

Полного удаления с последующим эндоскопическим наблюдением через несколько месяцев требуют крупные гиперпластические полипы.

Диагностика полипов

Большинство полипов желудка не имеют симптомов и выявляются случайно при проведении ЭГДС. В такой ситуации для определения дальнейшей тактики критически важным является получение эндоскопистом максимального объема диагностической информации. Это позволит избежать повторного эндоскопического исследования.

В протоколе ЭГДС необходимо подробно описать локализацию, количество, форму, поверхность и размеры полипов, а также состояние окружающей слизистой оболочки желудка. При наличии технических возможностей к протоколу должны быть приложены эндофотографии. Данные полноценного эндоскопического заключения часто позволяют сделать предположение о типе полипов еще до получения результатов морфологического исследования.

При обнаружении полипов желудка обязательно выполнение биопсии с последующим гистологическим исследованием образцов. При подозрении на гиперпластические или аденоматозные полипы необходимо получить биоптаты окружающей слизистой оболочки по стандартной схеме (2 биоптата из антрального отдела, 1 из угла желудка, 2 из тела). При подозрении на фундальные железистые полипы биопсия непораженной слизистой оболочки обычно не требуется.

Полип желудка лечение

При крупных полипах требуется проведение полипэктомии или эндоскопической резекции слизистой оболочки. Выполнение этих манипуляций должно осуществляться в хорошо оснащенных клинических центрах, так как требует медикаментозной подготовки и несет значительный риск развития серьезных осложнений (кровотечение и перфорация). Перед проведением эндоскопического лечения необходима оценка общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний и риска развития кровотечения.

Наиболее часто полипы желудка удаляют при эндоскопии. Удаление полипа называю полипэктомией.


Эндоскопическая полипэктомия петлей

Существует 4 группы методов удаления ПЖ:

  1. Механическая ЭП: откручивание, кускование, срезание петлей, наложение резиновой лигатуры-кольца (методы механического удаления ПЖ часто осложняются обильным кровотечением и в настоящее время практически оставлены всеми авторами).
  2. Физическая ЭП: электрокоагуляция, электроэксцизия, замораживание криозондом, фотокоагуляция лазером.
  3. Химическая ЭП: склерозирование; ведение веществ, которые вызывают некротические процессы, таких как уксусная кислота, полидоканол (метод применяется редко, так как возникают поздние кровотечения и отсутствует гистологический контроль за отторгнувшимся полипом).
  4. Комбинированная (смешанная) ЭП: (например: склерозирование + электроэксцизия).

После удаления аденоматозного или гиперпластического полипа повторная ЭГДС должна быть проведена через год. Наличие в ткани полипа дисплазии высокой степени диктует необходимость более коротких интервалов, которые в первые 2-3 года могут составлять 6 мес.

Пациенты с простыми фундальными железистыми полипами и воспалительными фиброидными полипами не нуждаются в дальнейшем наблюдении. При полипозных синдромах мониторинг должен осуществляться в соответствии с существующими клиническими рекомендациями.


Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

+7 (499) 248 13 91
+7 (903) 728 24 52
+7 (499) 248 15 55

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

операция по удалению, эндоскопическое лечение и диагностика полипов желудка

Полип желудка - это ненормальное разрастание ткани, исходящей из слизистой оболочки  желудка. Они встречаются довольно-таки редко и обычно не вызывают клинических  симптомов. Полипы желудка диагностируются, когда доктор проводит исследование по какой-либо другой причине.

Дальнейшее отношение к выявленному во время видеоэзофагогастродуоденоскопии (ВГДС) полипу зависит от его гистологической верификации, этиологии (причины возникновения), естественной истории (развитие в динамике). После оценки полученных данных решается вопрос о необходимости лечения  в данном клиническом случае или о проведении динамического наблюдения.

Классификация полипов желудка

Наиболее рациональным является классифицирование полипов по клиническим, морфологическим и гистологическим признакам. Чаще всего полипы имеют бессимптомное течение. Однако, осложненный вариант может проявляться кровотечением (признаки анемии, кровь в стуле), непроходимостью (тошнота, рвота), гастритоподобным течением (боли в верхних отделах живота) и малигнизацией (снижение массы тела и др. симптомы онкологического заболевания).

По морфологическим критериям полипы разделяют на солитарные (одиночные) и множественные, мелкие  и крупные, мягкие и плотные. Учитывая, что видеогастроскопия является «золотым» стандартом в диагностике данной патологии, во всем мире признанной является Парижская классификация эпителиальных новообразований, согласно которой выделяют  выступающие (0-Ip – на узкой ножке, 0-Isp – на зауженном основании,  0-Is – сидячие)  и  поверхностные (0-IIa – приподнятые, 0-IIb – поверхностные плоские, 0-IIc – слегка углубленные, смешанные варианты).


Ключевым моментом при выполнении эндоскопического исследования является не только правильная интерпретация найденного образования, но и возможность забора материала с последующим гистологическим подтверждением, что главным образом влияет на  дальнейшую тактику лечения. В связи с этим представлены четыре группы полипов с их подробными характеристиками.

Полипы фундальных желез

Наиболее частый тип полипов, выявляемых при ЭГДС. По данным крупных современных исследований, фундальные полипы желудка диагностируются приблизительно в 6% пациентов, которым проводится ЭГДС. Это, в свою очередь, cоставляет около 74% всех полипов желудка, подтвержденных гистологической оценкой. Эндоскопически фундальные полипы желудка обычно множественные, небольшие (менее 10 мм), с гладкой поверхностью, блестящие и макроскопически «сидячие» (0-Is по Парижской классификации 2002-2005 гг.)

При хромоскопии и узкоспектральной эндоскопии (NBI) поверхность представлена рисунком по типу «пчелиных сот» с густой сосудистой архитектоникой. Изначально фундальные полипы связывали с гамартомами (образованиями, представляющими тканевую аномалию развития), однако, в большом числе исследований подтверждено, что механизмы, подавляющие секрецию соляной кислоты ингибиторами протонной помпы (ИПП), могут также участвовать в патогенезе развития фундальных полипов желудка.

Гистологически фундальные полипы представлены дилятированными (расширенными) кислотопродуцирующими железами, покрытыми плоскими париетальными и слизистыми клетками без признаков дисплазии. Выявление характерных полипов желудка у пациентов, принимающих ИПП, с большой долей вероятности диагностируют как полипы фундальных желез. При первичном осмотре один или более представленных полипов после взятия биопсии подвергают морфологической оценке для подтверждения диагноза. Большие полипы (более 10 мм), эрозированные, расположенные нетипично, например, в антральном отделе желудка, должны быть подвергнуты более агрессивной тактике ведения – эндоскопической полипэктомии.

Гиперпластические полипы

Это воспалительная пролиферация фовеолярных клеток желудка (муцин - продуцирующих эпителиальных клеток). Гиперпластические полипы желудка связывают с атрофией слизистой, вызванной инфицированием H.pylori или аутоиммунными гастритами. Однако, в последнее время встречается все больше случаев выявления таких полипов на фоне нормальной или реактивной слизистой, не связанной с сопутствующей инфекцией. Гиперпластические полипы в равной степени встречаются у мужчин и женщин на 6 -7 декадах жизни. Наиболее частая локализация – это антральный отдел желудка.

Эндоскопически они обычно гладкие, куполообразные (0-Is, 0-Isp тип), размерами от 5 до 15 мм в диаметре, хотя могут быть намного больше. Большие полипы становятся дольчатыми, расположенными на ножке (0-Ip тип), поверхность эпителия полипа нередко эрозирована, что может являться причиной хронической кровопотери и железодефицитной анемии. Редко поступают пациенты с признаками высокой непроходимости, вследствие обтурации или пролабирования полипа через привратник. Гиперпластические полипы возникают как гиперпролиферативный ответ на повреждение слизистой (эрозии, язвы). Длительное химическое воздействие соляной кислоты и наличие инфекции H.pylori могут быть первоначальной ступенью в их развитии. 

Гистологическая характеристика включает удлиненные, искаженные, разветвленные, дилятированные фовеолярные железы с богато васкуляризованной стромой на фоне хронического воспаления. Показано, что в 1 - 20 % полипов могут скрываться фокусы диспластических изменений. В целом, распространенность очага карциномы составляет менее 2 % и, как правило, в полипах размерами более 20 мм. В связи с потенциальным риском развития рака желудка, все гиперпластические полипы более 10 мм в диаметре следует полностью удалять. Резекция полиповидных образований всегда должна быть дополнена взятием образцов интактной слизистой, которые содержат информацию о распространенности и тяжести воспалительных и атрофических изменений в окружающей слизистой оболочке (по морфологической классификации OLGA). В результате - определяется стратификация риска развития рака желудка.

По современным представлениям, необходимо выполнить эрадикацию H.pylori с последующей оценкой между 3 и 6 месяцами после терапии для подтверждения успешного лечения. Во многих случаях оставленные маленькие гиперпластические полипы могут регрессировать или исчезнуть вовсе. Пациенты с III и IV стадиями по классификации OLGA (умеренная диффузная или тяжелая атрофия слизистой, наряду с распространенной кишечной метаплазией) должны проходить последующее эндоскопическое наблюдение не реже 1 раза в год, так как риски развития рака желудка в данном случае повышаются более чем в 6 раз.

Аденома желудка

Наиболее частый желудочный неопластический полип – это эпителиальное диспластическое разрастание ткани, часто называемое аденомой, по современной номенклатуре ВОЗ-интраэпителиальная неоплазия. В западном, индустриально развитом мире, H.pylori – связанные аденомы желудка становятся редки, насчитывая менее 1%, хотя встречаемость рака желудка и аденом в регионах Восточной Азии остается высокой, около четверти всех полипов. Как и гиперпластические полипы, аденомы желудка встречаются с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, на 6-7 декадах жизни.

Эндоскопически они представлены солитарным одиночным образованием дольчатой формы с бархатистой поверхностью. Хотя они могут быть найдены в любом отделе, наиболее часто локализуются в антральном отделе желудка.

Аденомы желудка состоят из диспластических эпителиальных клеток, которые часто появляются на фоне атрофии и интестинальной метаплазии слизистой, естественным образом связанными с инфекцией H.pylori. Аденомы могут быть рассмотрены как часть последовательной цепочки от дисплазии к раку желудка. Имеется прямо пропорциональная связь - чем больше аденоматозный полип, тем выше вероятность наличия в нем фокуса аденокарциномы. Учитывая тот факт, что аденома, возникающая на фоне хронического атрофического гастрита, является предшественником аденокарциномы, должно быть рекомендовано полное удаление (резекция) всех аденоматозных полипов с оценкой тяжести воспалительных и атрофических изменений слизистой желудка. Важно то, что аденома – это неопластическое образование, и поэтому всех пациентов с выявленными аденомами необходимо внести под эндоскопическое наблюдение, несмотря на стадию атрофии слизистой. Эрадикационная терапия H.pylori с последующим подтверждением эффективности лечения также должна быть оценена в ходе гистологического исследования.

Нейроэндокринные опухоли (НЭО)

Карциноиды – нейроэндокринные опухоли, исходящие из энтерохромаффинноподобных (ЭХ) клеток. НЭО составляют менее 2% полиповидных образований, желудка и подразделяются на три основных типа.
  • НЭО I типа составляют 70-80% всех нейроэндокринных опухолей. Они ассоциированы с гипергастринемией вследствие аутоиммунного атрофического гастрита, более того, они встречаются у пожилых пациентов, чаще женщин с атрофическим гастритом на фоне пернициозной анемии. Эти образования обнаруживаются случайно, они маленькие (менее 10 мм), множественные, морфологически состоящие из эндокринных клеток с низким пролиферативным индексом (не склонны к озлокачествлению).
  • НЭО II типа связаны с гипергастринемией вследствие гастрин-секретирующей опухоли. Она является одной из составляющих таких синдромов как МЭН-1 и Золлингера-Эллисона. Этот тип опухоли достаточно редок, составляет лишь 5 – 8 % всех НЭО. В этом случае опухоль менее 1 см, без характерных инфильтративных изменений, окружающая слизистая оболочка либо нормальная, либо умеренно воспалена, но без атрофических явлений. НЭО желудка I и II типов могут быть удалены эндоскопически, с последующим подавлением секреции гастрина медикаментозно.
  • НЭО III типа встречаются спорадично. Составляют около 20% всех НЭО и обычно обнаруживаются при появлении клинической симптоматики (боль в эпигастрии) или при эрозировании слизистой (проявляется кровотечением), или при обнаружении метастазов (наличие карциноидного синдрома – гиперемия кожи, диарея, бронхоспазм, патология клапанной системы сердца). Данный тип опухоли имеет склонность к достижению размеров более 1,5 см, с полиморфными изменениями слизистой (эрозирование, зоны некроза, инфильтрации слизистой). Пролиферативный индекс (KI-67, индекс митотической активности) составляет более 20%, что говорит о злокачественном течении заболевания, требующего хирургической тактики лечения.

Лечение полипов желудка

Как говорилось ранее, все аденоматозные и крупные полипы более 10 мм должны быть подвергнуты удалению. Каким же образом выполняется эндоскопическая полипэктомия или резекция слизистой?

После четкого определения  границ образования, под его основание в подслизистый слой выполняется инъекция  физиологического раствора, окрашенного красителем  «индигокарминовый синий»  с целью предотвращения перфорации и четкой визуализации сосудистых структур. Затем эндоскопическая петля позиционируется на неизмененной слизистой  вокруг образования и постепенно затягивается. Далее выполняется электрокоагуляция с использованием электрохирургического ножа/блока. Пострезекционный дефект с белым струпом без «плюс ткани» говорит о радикальности и  надежности  оперативного вмешательства, тем самым  исключая возможные осложнения.  Этапы операции представлены на рисунках (в нашей Клинике используется нож - ERBE VIO 300D). 


Крупные экзофитные (выступающие) полипы на широком основании или плоские  образования, которые невозможно  удалить эндопетлей, подвергаются технически более сложному варианту эндоскопического удаления – диссекции в подслизистом слое. Данный вид операции направлен на радикальное удаление образования единым блоком: после создания «гидростатической подушки» выполняется циркулярный разрез вокруг образования специальными инструментами, после чего рассекаются соединительнотканные сплетения подслизистого слоя с полной ликвидацией патологического очага.

Послеоперационное наблюдение

Первые сутки после полипэктомии рекомендуется щадящий режим активности и питания. Как упоминалось ранее, на месте полипа остается пострезекционный дефект слизистой оболочки, в связи с чем назначается противоязвенная диета - стол №1 по Певзнеру. Суть его заключается в ограничении продуктов, стимулирующих секрецию в  желудке, длительно задерживающихся и трудно перевариваемых блюд (острая, жирная, жареная пища).  Такая диета и ограничение физических  нагрузок соблюдаются в течение месяца. Также необходимо помнить об отказе от приема антикоагулянтов в течение 3 дней как перед, так и после операции, в целях предотвращения ранних и отсроченных кровотечений.

По современным представлениям, наиболее рациональным является наблюдение за пациентами после проведенной полипэктомии через 1 год. При этом оценивается состояние слизистой оболочки на предмет появления новых образований или рецидива на месте ранее выполненной операции. Если же после резекции образований гистологический ответ подтверждает наличие дисплазии высокой степени или же раннего рака, то контрольная гастроскопия должна проводиться в интервале: 1,5 мес.- 3 мес.- 6 мес. – 1 год  и в последующем каждый год.

Профилактика полипов желудка

Целью профилактики является выявление образований желудка на ранних этапах развития. Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования лицам старше 45 лет в качестве скрининга даже при отсутствии клинической симптоматики, так как заболевание проявляет себя лишь на поздней стадии, когда уже требуется хирургическое лечение. Следуя принципам онкологической настороженности, пациентам с отягощенным наследственным анамнезом, то есть при наличии онкологических заболеваний со стороны ЖКТ у ближайших  родственников, требуется незамедлительный профилактический осмотр желудка и толстой кишки.

Как получить услугу в Клинике

В нашей Клинике проводятся все виды эндоскопических исследований на высококачественном оборудовании как под местной анестезией, так и под наркозом. Все выявленные патологические образования подвергаются гистологической верификации. Также проводится забор материала на наличие  инфекции H.pylori и для определения стадии и степени выраженности воспалительных и  атрофических изменений слизистой оболочки желудка (класс.OLGA), что свидетельствует, как говорилось ранее, о риске развития онкологического процесса.

Что касается оперативного эндоскопического лечения, то в клинике возможно его выполнение в амбулаторных и стационарных условиях. Решение принимает лечащий врач, опираясь на размеры патологических очагов, их количество, результаты гистологии и сопутствующую патологию.


Полипы желудка

Полипы желудка

Под полипами желудка понимают различного генеза доброкачественные опухоли эпителиального происхождения» выступающие в просвет желудка. Выделяют аденоматозные полипы, считающиеся истинными новообразованиями, и гиперпластические полипы, которые включают в группу опухолеподобных процессов.

Аденоматозиые полипы (аденомы) — доброкачественные опухоли из железистого эпителия, образующие папиллярные и (или) тубулярные структуры с различной степенью клеточной атипии. 
Гиперпластические полипы не относятся к истинным доброкачественным опухолям. Они являются следствием дисрегенераторных процессов в эпителии и образуются вследствие удлинения и извитости желудочных ямок, а также очаговой гиперплазии поверхностного эпителия.

Эпидемиология 
Полипы желудка встречаются довольно часто. По данным вскрытий, полипы желудка обнаруживают в 0,3—1,1% случаев. При гастроскопии полипы выявляют еще чаще — у 0,7—6,6% обследованных. 
Полипы желудка могут встречаться даже у детей, однако они чаще развиваются у лиц в возрасте 40—50 лет.

Гиперпластические полипы желудка встречаются в 16 раз чаще аденоматозных. 
Полипы желудка более чем в 70% случаев располагаются в выходном отделе желудка; вторым по частоте местом поражения является тело желудка. По сводным данным, одиночные полипы встречаются в 47—50% случаев, а множественные — в 52,6%. Диффузный полипоз желудка наблюдается у 2—10% больных.

Этиология и патогенез 
В настоящее время нет общепризнанной концепции происхождения полипов желудка. Наиболее распространена дисрегенераторная теория, согласно которой основную роль в возникновении полипов отводят нарушению регенеративных процессов слизистой оболочки желудка, нарушению координации между пролиферацией и дифференцировкой эпителия слизистой оболочки. Полипы желудка, как правило, развиваются на фоне атрофического гастрита с перестройкой желез и покровного эпителия, а также кишечной метаплазии. Гиперпластические полипы возникают в результате нарушения клеточного обновления, увеличения продолжительности жизни клеток, что приводит к избыточной регенерации поверхностного и ямочного эпителия. Они не являются истинными опухолями, малигнизация гиперпластических полипов наблюдается чрезвычайно редко. К доброкачественным эпителиальным опухолям относятся только аденоматозиые полипы. Гистологическое и гистохимическое исследования показывают неоднородность их происхождения. Железистый эпителий, образующий аденому, сохраняет до некоторой степени регионарные особенности, позволяющие выделять аденоматозные полипы желудочного и кишечного типа.

Классификация
Современные классификации полипов желудка основываются на патоморфологическом принципе. Предлагается разделять полипы на две основные группы: гиперпластические и аденоматозные.

Согласно гистологической классификации опухолей желудка ВОЗ к истинным полипам относятся аденомы: 
а) папиллярная (ворсинчатая) аденома представлена узкими или широкими пальцевидными выростами, основу которых составляет собственный слой слизистой оболочки; 
б) тубулярная аденома характеризуется разветвленными железами, заключенными в собственный слой слизистой оболочки или окруженными ею; 
в) папиллотубулярная аденома представлена сочетанием папиллярных и тубулярных структур или структурами, промежуточными между железистыми и сосочковыми.

Помимо гистологического деления, для характеристики полипов желудка следует указывать их форму, размеры, локализацию и количество.

Примерная формулировка диагноза:
1. Полушаровидный, крупный (3 см) одиночный полип (тубулярная аденома) на широком основании передней стенки выходного отдела желудка. Диффузный атрофический гастрит, ахилия.
2. Множественные мелкие гиперпластические полипы пилорического отдела желудка. Атрофический антральный гастрит, поверхностный гастрит тела желудка с сохраненной секреторной функцией.

Диагноз
Полипы желудка чаще выявляются как случайная находка при рентгенологическом или гастроскопическом исследовании. 
Клиническая картина полипов желудка лишена специфичности. Чаще наблюдаются умеренная боль и чувство тяжести в подложечной области после еды, отрыжка и тошнота. Изъязвление полипов желудка может быть причиной кровотечения. Кровотечение редко бывает обильным, однако описаны случаи смертельных кровотечений из полипов. Иногда выпадение полипа антрального отдела желудка в двенадцатиперстную кишку вызывает ее непроходимость. При этом возникают сильная режущая и схваткообразная боль в верхних отделах живота, рвота. У 1/3 больных отмечается бессимптомное течение болезни.

В связи с неопределенностью клинических проявлений решающее значение в диагностике полипы желудка имеют инструментальные методы — рентгенологический и эндоскопический.

Рентгенологическим признаком полипов желудка является дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими контурами. При ворсинчатом полипе дефект наполнения имеет изъеденные расплывчатые контуры вследствие проникновения контрастной взвеси между ворсинками.

Дефект наполнения смещается, если полипы желудка располагается на ножке. Выпадение полипов желудка в двенадцатиперстную кишку чаще выявляют при укладывании больного на правый бок. Рельеф слизистой оболочки в окружности дефектов остается неизменным: сохраняются калибр и направление складок слизистой оболочки или они огибают полипы желудка. Полипы не нарушают моторной функции желудка и даже при больших размерах опухоли не наблюдается перерыва перистальтических волн.

Дефекты наполнения лучше видны при полутугом наполнении желудка бариевой взвесью и умеренной дозированной компрессии. При всей ценности рентгенологического исследования эпителиальных доброкачественных опухолей метод имеет свои пределы. Сравнительно трудно выявляются полипы размером менее 5 мм, отсутствуют надежные рентгенологические признаки малигнизации полипов желудка. Именно в этих случаях проявляются преимущества гастроскопии, с помощью которой удается выявить мельчайшие доброкачественные опухоли желудка, а при целенаправленной биопсии исключить малигнизацию полипа.

Гастроскопическое исследование дает наибольшую информацию о полипах желудка. По данным литературы, от 3 до 40% полипов, выявляемых при гастроскопии, не видны рентгенологически.

Эндоскопическое исследование позволяет в 25% случаев отвергнуть лож неположительное рентгенологическое заключение о полипах желудка, когда обычные складки слизистой оболочки имитируют типичные дефекты наполнения. Гастроскопия уточняет форму полипов (цилиндрическая, грибовидная, шаровидная) и характер их ножки (узкая, широкая). Поверхность полипа чаще бывает гладкая, блестящая, реже — неровная, зернистая. Полипы желудка может иметь дольчатое строение или состоять из множества ворсинок. Полип обычно более интенсивно окрашен, чем окружающая слизистая оболочка. Эндоскопическое исследование позволяет нередко выявить изъязвление полипов желудка. 
Эндоскопический метод дает возможность проводить прицельную биопсию для уточнения гистологического строения полипа.

Лабораторные исследования не имеют прямого диагностического значения. При исследовании желудочного содержимого у больных с полипами желудка чаще обнаруживают ахлоргидрию. Однако у больных молодого возраста с одиночными полипами антрального отдела желудка секреторная функция может оставаться нормальной и даже повышенной.

У 10—15% больных полипами желудка отмечается гипохромная анемия, которая связана с кровопотерей вследствие легкой ранимости слизистой оболочки и изъязвлением полипов. Анемия объясняется также нарушением обмена железа, обусловленным ахилией.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с полиповидным 
раком. 
Рентгенологическая семиотика полиповидного рака в ранних стадиях мало отличается от доброкачественных полипов. Считается, что для рака более характерны неправильная форма дефекта наполнения с зазубренными и нечеткими контурами, выпадение перистальтики на уровне опухоли, указывающее на инфильтрацию подслизистого, а иногда и мышечного слоев желудка. Дефекты наполнения при доброкачественных полипах имеют ровный контур, складки слизистой оболочки, не прерываясь, огибают полип.

На возможность полиповидного рака может указывать следующая гастроскопическая картина: размеры полипа более 2 см; неровность и бугристость его поверхности; слизистая оболочка белесоватая, иногда гиперемирована, с эрозиями и кровоизлияниями; основание полипа широкое, переходящее в окружающую слизистую оболочку без видимой границы.

Однако перечисленные рентгенологические и эндоскопические признаки не позволяют с уверенностью проводить дифференциальную диагностику между полипами желудка и полиповидным раком желудка. Окончательное суждение о характере патологического процесса делается только после гистологического и цитологического изучения материалов прицельной биопсии.

Более сложна дифференциальная диагностика доброкачественного и малигнизированного полипа. Общепризнано, что аденоматозные полипы могут озлокачествляться. Однако единого мнения о частоте злокачественного перерождения полипов желудка нет. По данным разных авторов, малигнизации подвергаются от 3 до 75% аденоматозных полипов.

Надежные рентгенологические и эндоскопические признаки доброкачественности полипа отсутствуют. Возможности морфологической верификации диагноза по биопсийному материалу также ограничены, поскольку несколько фрагментов не всегда гарантируют полное представление о структуре полипа. Поэтому окончательное суждение нередко выносится после гистологического исследования удаленного при эндоскопии полипа, что можно рассматривать как тотальную биопсию.

Множественные полипы желудка могут быть проявлением распространенного полипоза желудочно-кишечного тракта: синдромов Пейтца—Джигерса, Гарднера, Кронкайта—Канада, семейного и ювенильного полипоза.

Синдром Пейтца—Джигерса характеризуется триадой: аутосомно-доминантным наследованием, меланиновой пигментацией кожи и слизистых оболочек, желудочно-кишечным полипозом. Синдром Гарднера характеризуется распространенным аденоматозным полипозом, множественными остеомами черепа, эпидермальными кистами и мягкотканными опухолями (фибромами) кожи. При синдроме Кронкайта—Канада наряду с множественным распространенным полипозом наблюдаются диарея, анемия, пигментация кожи, ломкость ногтей, отеки, гипопротеинемия, обусловленная экссудативной энтеропатией с потерей больших количеств белка сыворотки. При семейном (диффузном) полипозе аденогенные полипы локализуются главным образом в толстой кишке, желудок вовлекается в процесс менее чем в 5% случаев. Ювенильный полипоз развивается обычно в детском возрасте, полипы (гамартромы) чаще обнаруживают в толстой, реже в тонкой кишке и желудке. Для исключения распространенного полипоза при выявлении полипов желудка необходимо максимально внимательно обследовать все отделы пищеварительного тракта.

Полипы желудка, имеющие широкое основание, дифференцируют от доброкачественных подслизистых опухолей (фибром, миом, липом и др.), а также от дистопированной поджелудочной железы. В отличие от полипов желудка интрамуральные опухоли обычно одиночные. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, гладкая, нормальной окраски, не спаянная с опухолью. Для дистопированной поджелудочной железы характерно наличие устья выходного протока в центре полушаровидного образования, что можно обнаружить при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании.

Лечение и диспансеризация 
Лечение и диспансерное наблюдение должны проводиться с учетом возможности малигнизации полипа.

При терапии применяют консервативное и хирургическое лечение, эндоскопическую полипэктомию.

Консервативная терапия при полипах практически не эффективна, а учитывая частоту малигнизации, особенно аденоматозных полипов, и трудности выявления озлокачествления, следует их удалять.

Хирургический метод длительно считался основным в лечении больных с полипами желудка. Чаще рекомендовалась резекция желудка. Однако у 8—20% оперированных больных наблюдаются рецидивы полипов в культе желудка, у 20—35% больных развиваются различные послеоперационные осложнения и функциональные расстройства, а послеоперационная летальность составляет 5—8%. Кроме того, установлен повышенный риск развития рака в культе оперированного желудка.

Хирургическая полипэктомия, т. е. иссечение полипа в пределах слизистой оболочки или удаление его со всеми слоями желудочной стенки, проще и безопаснее, чем резекция желудка. Показаниями к хирургической полипэктомии служат солитарные полипы или 2—3 одиночных близка расположенных полипа в тех случаях, когда эндоскопическая полипэктомия технически не выполнима.

Эндоскопическая полипэктомия за последние годы стала основным методом лечения полипов. 
Удаление полипов желудка производится одним из следующих способов:

1) путем механического срезания металлической петлей; 
2) электроэксцизией полипа при помощи диатермической петли; 
3) электрокоагуляцией биопсийными щипцами.

Из этих способов предпочтительнее электроэксцизия диатермической петлей, при которой удачно сочетаются режущие и коагулирующие факторы при отсечении полипов, а отсеченный полип может быть извлечен из полости желудка для гистологического исследования. Показанием к электроэксцизии является величина полипа от 0,5 до 3 см, ширина основания полипа, не превышающая 1,5 см. При размере полипов желудка менее 0,5 см попытка электроэксцизии обычно приводит к его полному разрушению, на месте же удаленного таким образом полипа остается глубокий ожог. Поэтому небольшие полипы следует коагулировать «на месте» с помощью точечного коагулятора, предварительно проводя их биопсию. Удаление крупных полипов желудка, особенно расположенных на широком основании, представляет опасность из-за возможности кровотечения из ложа удаленного полипа и перфорации стенки желудка. В этом случае более безопасным и надежным методом лечения следует считать хирургическую полипэктомию.

Противопоказания к эндоскопической полипэктомии: тяжелое общее состояние больного, угроза кровотечения (коагулопатии, портальная гипертензия, применение антикоагулянтов и т. д.), наличие кардиостимулятора.

Осложнения при эндоскопической полипэктомии (кровотечение, перфорация стенки желудка) наблюдаются редко, в среднем у 1,6% больных, преимущественно при удалении крупных полипов желудка диаметром более 2 см с основанием свыше 1 см. Эндоскопическую полипэктомию обычно выполняют в стационаре, однако накопился опыт, позволяющий считать, что небольшие полипы желудка на тонкой ножке можно удалять амбулаторно.

Рецидив и рост новых полипов желудка после полипэктомии наблюдается в 2,5—12,7% случаев. Имеются данные, что после полипэктомии учащаются случаи вновь образовавшихся полипов. Так, сравнивая результаты длительного эндоскопического наблюдения за двумя группами больных, отмечено, что у лиц, перенесших полипэктомию, значительно выше процент появления новых полипов желудка, чем у неподвергавшихся полипэктомии (соответственно в 6,4 и 3,1% случаев).

Диспансерному наблюдению подлежат все больные с полипами желудка, а также перенесшие эндоскопическую полипэктомию и оперированные по поводу полипов желудка (гастротомия с иссечением полипа, резекция желудка).

У больных с неудаленными полипами желудка контрольные эндоскопические исследования должны проводиться 1—2 раза в год. При осмотре отмечается динамика роста, изменение поверхности (эрозии, некрозы, кровоточивость, бугристость, воспаление), появление новых полипов. Быстрый рост полипов желудка, изменение его поверхности могут указывать на малигнизацию. В этих случаях решается вопрос о способе удаления полипа: эндоскопическом или хирургическом. При длительном эндоскопическом наблюдении за больными следует учитывать, что частые биопсии могут стимулировать их рост, а при малигнизации способствовать диссеминации опухоли.

Больным, перенесшим эндоскопическую электроэксцизию или электрокоагуляцию, первый гастроскопический контроль проводится через 10— 12 дней. Цель осмотра — уточнить полноту удаления полипов желудка и при необходимости осуществить коагуляцию остатка полипа. Полное заживление коагуляционных дефектов слизистой оболочки желудка наступает в сроки от 10 дней до 2 мес. Все больные после эндоскопической полипэктомии должны находиться под динамическим наблюдением. Контрольные гастроскопические осмотры рекомендуется проводить через 3 и 6 мес после эндоскопической полипэктомии, а в дальнейшем 1—2 раза в год.

Нуждаются в эндоскопическом наблюдении и больные, которым выполнялась резекция желудка по поводу доброкачественных полипов желудка. Необходимость наблюдения за этой группой больных связана с возможностью развития рецидивов полипа в культе оперированного желудка и рака.

Информация взята с сайта www.lekmed.ru.

14 марта 2014

Предраковые состояния и изменения ободочной, прямой и тонкой кишок

К настоящему времени четко определены факторы риска развития рака ободочной и прямой кишок. Один из них – генетическая предрасположенность к развитию такого рака. Существуют заболевания, на фоне которых чаще, чем у здоровых людей, возникает колоректальный рак: полипоз кишечника, хронический язвенный колит, рак женских половых органов, а также имеющийся в анамнезе рак другой локализации (вероятность метахронной первичной множественности).

В распознавании предраковых заболеваний прямой и ободочной кишок важную роль играет анамнез. Если у прямых родственников больного обнаруживались полипы, такой пациент должен войти в группу риска, он должен быть обследован с помощью рентгенологических и эндоскопических методов, биопсии прямой и толстой кишок. Необходимо иметь в виду, что при полипозе толстой и прямой кишок нередко поражается и желудок. Единственный метод ранней диагностики рака этой локализации при массовых обследованиях – хорошо организованный скрининг с формированием групп риска. Кроме того, при скрининге на рак толстой кишки обычно используют тест на скрытую кровь в кале, хотя он и не лишен многих недостатков.

Предраковые состояния

Среди заболеваний толстой кишки к фону, на котором чаще, чем у здоровых лиц, возникает рак или предраковые состояния, относят: полипы толстой кишки, диффузный семейный полипоз толстой кишки, семейный ювенильный полипоз, синдромы Гарднера, Пейтца-Егерса, Тюрко, Кронкайта-Канады, дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона, а также хронический язвенный колит.

Полипы толстой кишки

Ведущее значение в развитии рака толстой кишки играют предопухолевые заболевания, среди которых первое место занимают аденоматозные полипы – одиночные и множественные, ворсинчатые опухоли.

Полипы представляют собой разрастания железистого эпителия и подлежащей соединительной ткани в виде мелких сосочков или круглых образований, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки.

Полипы могут быть единичными или множественными, расположенными на ножке или на широком основании. По гистологическому строению различают:

  1. неопухолевые полипы: гиперпластические, гамартомные (ювенильные, синдром Пейтца-Егерса), воспалительные;
  2. эпителиальные новообразования: тубулярные, ворсинчатые (виллёзные) аденомы, диффузный (семейный) полипоз;
  3. подслизистые доброкачественные неэпителиальные опухоли: липомы, лейомиомы, невромы, лимфангиомы, лимфоидная гиперплазия, лимфомы.

Гиперпластические полипы являются следствием пролиферации эпителиальных желез без изменения структуры слизистой оболочки кишечника. Вероятность злокачественной трансформации гиперпластических полипов составляет лишь 1%. Знать гистологическое строение полипа важно, так как от степени его трансформации зависит потенциал его малигнизации.

Имеются данные, что на секции при исследовании толстой кишки в 50% случаев обнаруживаются одно или более полиповидных образований. При эндоскопии и ирригоскопии толстой кишки у лиц старшего возраста подобные изменения обнаруживаются в 24% вскрытий: 27% у мужчин и 14% у женщин (D.A. Johnson et al, 1990; Р. Картер, 1987).

При профилактических осмотрах полипы находят у 2,4-2,9% всех подвергшихся обследованию лиц.

Однако зависимость полип – рак требует точной классификации полиповидных образований. Выделяют (гистологически) гиперпластические (регенераторные) полипы, которые встречаются в 10 раз чаще, чем аденоматозные. В 75% случаев их выявляют в прямой кишке у лиц старше 40 лет, часто они множественные, диаметром около 5 мм. Гистологически имеют слизистое строение. Полипы больших размеров могут иметь участки аденоматозных структур. Считается, что гиперпластические полипы не обладают злокачественным потенциалом.

Согласно рекомендации рабочей группы ВОЗ (1976), по классификации опухолей кишечника различают три варианта аденоматозных полипов: преимущественно тубулярной структуры, преимущественно ворсинчатой и смешанной тубуловорсинчатой структуры. Это деление искусственно, так как почти во всех случаях имеются признаки того и другого. Дисплазия эпителия при тубулярной аденоме выражена в меньшей степени, чем при ворсинчатой структуре. Причем четко показано, что с увеличением площади ворсинчатых структур растет тенденция к увеличению степени дисплазии (Р. Картер, 1987).

Гамартомные (ювенильные) полипы рассматриваются как порок развития. Часто это единичные, больших размеров полипы на ножке. Очень редко бывают множественными (больше 5 полипов), и тогда обозначаются как ювенильный полипоз.

Синдром Пейтца-Егерса характеризуется сочетанием пигментации десен, губ с множественными гамартомами тощей кишки (у 50% пациентов полипы обнаруживают в толстой кишке). Гамартомные полипы не склонны к малигнизации, но иногда в данных полипах появляются очаги дисплазии.

Воспалительные полипы, или псевдополипы, обнаруживаются у многих больных, перенесших воспалительное заболевание (язвенный колит, болезнь Крона). Они не озлокачествляются.

Известно, что рак ободочной и прямой кишки в 90% случаев развивается из аденоматозных полипов. Аденоматозные полипы имеются у 5-10% лиц старше 40 лет и у подавляющего большинства протекают бессимптомно (J.G. Guillem et al, 1988). Частота появления аденом увеличивается с возрастом. Причем чем старше человек, тем больше процент выявления. Так, в 50-59 лет полипы обнаруживаются у 25-50% лиц. В возрасте до 60 лет полипы толстой кишки малигнизируются у 2-3% больных, старше 60 лет – у 6-8% (Л. Валенкевич, 1987). Причем частота малигнизации аденоматозных полипов у близких родственников больных раком толстой кишки достигает 25%.

Помимо возраста на степень озлокачествления полипов влияют особенности их гистологической структуры – склонность к малигнизации тем выше, чем больше размеры полипа и степень его ворсинчатости. При тубулярных аденомах вероятность малигнизации выше, чем при гиперпластических полипах. Так, индекс малигнизации при тубулярных аденомах равен 5%, при тубулярно-ворсинчатых – 23%, а при ворсинчатых – от 41% до 90%. Считается, что ворсинчатые опухоли с самого начала являются злокачественными и даже при отсутствии инвазии в подслизистый слой кишки их следует рассматривать как карциному in situ (Н. Напалков и соавт., 1989).

Отмечена связь между курением и развитием колоректальных полипов, причем количество последних прямо пропорционально продолжительности курения (G. Hoff et al, 1986).

Как отмечалось выше, частота малигнизации аденоматозных полипов зависит от их размеров, локализации, длительности заболевания, а также от выраженности ворсинчатости и степени дисплазии. При диаметре полипа от 0,5 до 1 см риск малигнизации колеблется от 1% до 5%, при аденомах от 1 до 2 см этот риск составляет 20-50%, при более крупных полипах он возрастает до 70%, почти все полипы диаметром 4-5 см являются злокачественными (Y. Yoshida, T. Aisawa, 1984; Н. Трапезников, А. Шайн, 1992; R. Hesterberg et al, 1987).

Таким образом, аденоматозные полипы относятся к предраковым заболеваниям.

К группе высокого онкологического риска следует отнести больных с аденомами любого гистологического типа, особенно с ворсинчатой аденомой и аденомой смешанного типа.

Следует отметить, что ворсинчатые аденомы не имеют ножки, находятся на широком основании, по структуре напоминают дольчатую губку и кровоточат при малейшем прикосновении. Ворсинчатые аденомы отличаются от остальных опухолей кишечника тем, что секретируют в просвет кишки большое количество воды и электролитов. Малигнизация ворсинчатых аденом происходит значительно чаще, чем тубулярных. Эрозивно-язвенные поражения ворсинчатых полипов следует рассматривать как начало процесса малигнизации.

При наличии хорошо определяемой тонкой ножки вероятность малигнизации невелика. Если основание продолговатое, а ширина полипа больше его высоты, то вероятность малигнизации увеличивается примерно в такой же степени, как и в случае роста полипов с неровной поверхностью. Рак из полипов, расположенных на широком основании, развивается в 2,5-3 раза чаще, чем из полипов на тонкой ножке.

Следует помнить, что в 40-50% случаев возможно одновременное возникновение аденом в нескольких участках слизистой толстой кишки. Поэтому необходимо тщательное обследование кишечника больного с помощью колоноскопии или рентгеноскопии. Кроме того, приблизительно в половине случаев рак толстой кишки может сочетаться с аденомами толстой кишки и относительно нередко (в 1,5-5% случаев) – со злокачественной опухолью в другом отделе кишечника.

С увеличением количества полипов в желудочно-кишечном тракте существенно растет риск развития колоректального рака, который достигает 22-100% при наличии у больного 8-50 полипов ободочной и прямой кишки.

По мнению некоторых авторов, рекомендуется эндоскопическое удаление только полипов, имеющих диаметр свыше 5 мм. Другие гастроэнтерологи считают целесообразным проводить тотальную полипэктомию, независимо от размера новообразования. Тщательное гистологическое исследование показывает, что полипы даже менее 5 мм в диаметре в 60-70% случаев имеют участки типа тубулярных аденом. Несмотря на то, что полипэктомия позволяет снизить заболеваемость раком толстой кишки на 20%, она, к сожалению, не гарантирует от развития в дальнейшем доброкачественных и злокачественных опухолей кишечника. Среди оперированных по поводу аденом толстой кишки колоректальный рак развивается в 6 раз чаще, чем в общей популяции. Все аденоматозные полипы должны полностью удаляться и подвергаться тщательному гистологическому контролю.

В эпидемиологических исследованиях по заболеваемости полипозом сигмовидной и прямой кишок было показано, что обычно после удаления полипов диаметром более 5 мм в течение 2 лет не бывает рецидивов. Отсюда были высказаны рекомендации о необходимости проведения повторной эндоскопии не ранее чем через 2 года (G.Hoff et al., 1986).

Диффузный семейный полипоз

Диффузный семейный полипоз появляется еще в препубертатном возрасте. Он относится к облигатным формам предраковых заболеваний толстой кишки. Отмечается аутосомно-доминантная форма наследования болезни, при которой развиваются множественные полипы толстой кишки с неизбежным развитием колоректального рака. Отмечено, что у родственников больных диффузным полипозом (первой и второй степени родства) наблюдается увеличение частоты появления аденом с возрастом (S. Grossman, M.L. Milos, 1988). По данным В. Фёдорова и А. Никитина (1985), среди ближайших взрослых родственников одной семьи полипоз был выявлен у 29,5%, а затем у их потомства – у 33,2% членов.

Если частота малигнизации полипов кишечника колеблется от 10% до 50%, то при диффузном семейном полипозе она достигает 100% (В. Фёдоров, А. Никитин, 1985; А. Калинин и соавт., 2009). Озлокачествление полипа может наступить в любом возрасте, но уже до 40-летнего возраста в 100% случаев развивается рак толстой кишки, если не была выполнена профилактическая колэктомия. Угроза ракового перерождения таких полипов тем выше, чем старше больной. Причем количество случаев множественного рака нарастает в прямой зависимости от степени атипии клеток. Нередко возникают множественные синхронные раки. В нелеченных случаях в среднем смерть наступает в возрасте до 45 лет. Поэтому оперативное лечение таких больных должно быть признано единственно надежным методом.

При семейном полипозе картина слизистой оболочки толстой кишки представляет собой целую россыпь сотен и тысяч небольших полипов. Риск развития злокачественного новообразования увеличивается с увеличением размеров и числа полипов. У лиц старше 50 лет, независимо от морфологической формы полипов, злокачественное перерождение наблюдается во всех случаях. Родственники больных по прямой линии подлежат тщательному обследованию с применением колоноскопии (S. Grossman, M.L. Milos, 1988). Считают, что рак развивается неминуемо при отсутствии лечения. Учитывая высокий риск малигнизации аденом, не следует терять время на диспансерное наблюдение за больными – необходимо, по возможности, быстрое проведение колэктомии, проктоколэктомии.

При ювенильном полипозе, синдромах Пейтца-Егерса, Гарднера, Тюрко риск развития колоректального рака значительно ниже, чем при семейном диффузном полипозе толстой кишки. Больные с указанными синдромами и их родственники должны находиться на диспансерном учете и периодически (1-2 раза в год) проходить эндоскопическое обследование.

Синдром семейного аденоматозного полипоза толстой кишки

Данное заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и относится к предраковым.

Около 10% случаев колоректального рака имеет наследственную предрасположенность. Наиболее часто встречается наследственный аденоматозный полипоз, характеризующийся наличием множественных полипов на всем протяжении толстой кишки. Размеры полипов – от булавочной головки до 2 см или более. Они могут быть на широком основании или на ножке.

К 10-летнему возрасту у 15% лиц с наследственным полипозом, как правило, возникают аденоматозные новообразования; к 20-летнему – у 75%, после 30 лет – более чем у 90%. При выявлении этого заболевания у родственников первой степени родства рекомендуется проводить скрининг колоректального рака, начиная с детского возраста.

Клинические проявления синдрома наблюдаются обычно на 3-4-м десятилетии жизни. Сами полипы выявляются в подростковом возрасте или ранее. Множественные аденоматозные полипы локализуются в основном в дистальном отделе толстой кишки. Тонкая кишка и/ или желудок вовлекаются в процесс менее чем в 5% случаев.

Иногда синдром у детей проявляется поносами, могут быть кровотечения, приступообразные боли в животе. При семейном полипозе выделение крови из прямой кишки отмечается почти у 100% больных. Внекишечные проявления отсутствуют. Заболевание может быть заподозрено на основании семейного анамнеза.

С целью дифференциальной диагностики необходимо проводить эндоскопию или рентгенологическое исследование с двойным контрастированием, при котором можно выявить множественные дефекты наполнения. Полипы обладают чрезвычайно высокой склонностью к малигнизации (Дж. Александер-Вильямс, Х.Дж. Биндер, 1985).

Лечение заключается в заблаговременном выполнении проктоколэктомии.

Синдром генерализованного юношеского полипоза

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Имеет семейную предрасположенность, проявляется в детском или юношеском возрасте. Характерным для этого синдрома является наличие доброкачественных гамартом, растущих из стромы слизистой оболочки толстой кишки и реже – тонкой кишки или желудка. Иногда в толстой кишке развиваются и аденоматозные полипы, склонные к перерождению в аденокарциному.

Клинически заболевание проявляется кишечными кровотечениями или кишечной непроходимостью, иногда отмечается диарея. Диагноз подтверждается при эндоскопическом и рентгенологическом обследовании с применением метода двойного контрастирования. Рентгенологически полипы выявляются как круглые дефекты наполнения. Локализуются чаще в прямой и сигмовидной кишках.

Ювенильный полипоз

Ювенильный полипоз тонкой и толстой кишок встречается редко, проявляется преимущественно в детском возрасте, его относят к гамартомам стромы слизистой оболочки и воспалительным полипам.

У больных с ювенильным полипозом можно видеть и другие аномалии развития – мальротацию, пороки сердца, врожденную амиотонию, порфирию и гидроцефалию.

Ювенильному лолипозу присущи секреция эпителия желез в полипах. Полипы достигают 1-2 см, обычно они расположены близко друг к другу. У них гладкая поверхность, они округлой, полушаровидной или цилиндрической формы, плотной консистенции, реже сидят на тонкой ножке, имеют изъязвления.

Вероятность малигнизации ювенильного полипоза довольно высока – до 20%.

Характерной клинической особенностью течения ювенильного полипоза являются нарушения обмена веществ, связанные с расстройством пищеварения, всасывания и моторики кишечника. При локализации полипов в тонкой кишке развивается синдром нарушенного всасывания. Больных беспокоят боли в животе без определённой локализации, частый жидкий стул с примесью слизи и крови.

Тяжесть определяется протяженностью поражения кишки.

Основными методами диагностики ювенильных полипов являются рентгенологическое исследование и интестиноскопия с биопсией. При локализации полипов в толстой кишке решающее значение для диагностики имеет колоноскопия с биопсией. При гистологическом исследовании ювенильные полипы отличаются наличием большого количества кист, заполненных секретом бокаловидных клеток. По мере увеличения размеров полип становится дольчатым, что придает ему внешнее сходство с ворсинчатой опухолью. Считается, что, в отличие от аденоматозных полипов, при ювенильных нет признаков атипии, и малигнизации не происходит. Однако наблюдения за больными с ювенильными полипами показали, что в крупных полипах можно выявить аденоматозные участки с признаками выраженной атипии эпителиальных желез. По данным В. Фёдорова и А. Никитина (1985), индекс малигнизации ювенильных полипов достигает 21%.

При ювенильном полипозе дифференциальный диагноз следует проводить с другими гамартомами (синдромом Пейтца-Егерса, Кронкайта-Канады), диффузным семейным полипозом, аденоматозными и гиперпластическими полипами. Необходимо исключить язвенный колит, болезнь Крона и другие воспалительные заболевания кишечника.

Основным методом лечения, учитывая достаточно большую вероятность малигнизации, является хирургическое удаление полипов.

Синдромы

Синдром Пейтца-Егерса относится к редким заболеваниям. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Характеризуется генерализованным полипозом желудочно-кишечного тракта с преимущественной локализацией в тонкой кишке.

Сочетается с очаговой пигментацией на коже лица (щек, около рта), слизистой оболочке губ и полости рта, кожи тыльной поверхности пальцев рук и мелких суставов, вокруг естественных отверстий. Пигментация может быть ограниченной или распространенной, когда пятна различной формы и величины сливаются между собой. В некоторых случаях пигментные пятна на лице напоминают веснушки, но они появляются независимо от воздействия солнечных лучей. Пигментные пятна обычно видны уже при рождении или возникают в грудном возрасте.

Вероятность малигнизации полипов при синдроме Пейтца-Егерса незначительна, однако возрастает при распространенном полипозе приблизительно в 38% случаев.

Диагноз основывается на обнаружении при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании полипов. Учитываются пигментация кожи и слизистых оболочек, семейный характер заболевания.

Лечение состоит в наблюдении за больными и членами семьи. Однако если полипы вызывают какие-либо нарушения в организме, лечение должно быть направлено на их оперативное удаление (при возможности – эндоскопическая полипэктомия). Прогноз заболевания благоприятный при полном удалении полипов.

Синдром Гарднера характеризуется наличием трех признаков: семейным диффузным полипозом толстой кишки, остеомами плоских и трубчатых костей (остеома, остеофиброма черепа, экзостозы) в сочетании с доброкачественными различными опухолями кожи и подкожной клетчатки (атеромы, липомы, эпидермоидные кисты, миомы, фибромы и т.д.), которые располагаются на лице, шее, туловище. Является разновидностью семейного аденоматозного полипоза.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе морфологической картины лежит мезенхимапьная дисплазия.

Как правило, кожные, костные опухоли и опухоли мягких тканей обнаруживаются раньше, чем полипоз толстой кишки. Полипы могут выявляться в желудке, изредка в тонкой и толстой кишках. Чаще всего обнаруживаются к 40 годам, но могут диагностироваться и в более молодом возрасте. Позднее у больных наблюдаются расстройства функций органов пищеварения: боль в животе, неустойчивый стул, диарея, потеря аппетита, похудение, кишечные кровотечения. Эта симптоматика является выражением полипоза толстой и прямой кишок.

Полипы кишечника имеют склонность к малигнизации у 45-55% больных. В некоторых случаях отмечается регрессия полипов дна желудка через 5-10 лет.

В большом проценте случаев полипы малигнизируются. Этот факт необходимо обязательно учитывать, особенно при обследовании больных с соответствующим семейным анамнезом и имеющих опухоли мягких тканей или костей.

Таким больным нужно настоятельно рекомендовать обследование кишечника. При обнаружении полипоза больные подлежат оперативному лечению. В некоторых случаях отмечается исчезновение полипов желудка после проведенной колэктомии.

Прогноз неблагоприятный вследствие высокой степени малигнизации полипов. Наблюдается увеличение частоты тетраплоидии в культуре клеток кожи (эпителиоидные клетки) и полипах толстой кишки. Считают, что тетраплоидия является маркером мутантного генома наследственного рака ободочной кишки.

Синдром Кронкайта-Канады характеризуется своеобразным комплексом врожденных аномалий в сочетании с генерализованным желудочно-кишечным полипозом. Относится к чрезвычайно редким заболеваниям. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Синдром проявляется кистозным полипозом большой кривизны желудка, двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки. Отмечаются энтеропатическая потеря белка, гипокальциемия, гипомагниемия. Типичны дистрофические изменения (диффузная гиперпигментация кожи, алопеция, атрофия ногтевых пластинок).

Больной жалуется на боли в подложечной области, рвоту желудочным содержимым с примесью крови, жидкий дегтеобразный стул, общую слабость, похудение.

Описаны единичные случаи с вовлечением в процесс только желудка, при этом кожные изменения незначительны. Чаще при данном симптомокомплексе отмечается избирательная гиперплазия слизистой оболочки желудка и тонкой кишки. Многие авторы считают это явление следствием гигантского гипертрофического гастрита или хронического энтерита либо расценивают его как аномальный полипоз желудочно-кишечного тракта.

Малигнизации полипов при синдроме Кронкайта-Канады не наблюдается.

Синдром Тюрко – наследственное заболевание, выявляется в детском возрасте. Представляет разновидность синдрома Гарднера, при котором полипоз толстой кишки сочетается с опухолями центральной нервной системы и пигментными пятнами на коже. Полипы – аденоматозные с высокой степенью малигнизации – от 36% до 100%.

Нередко опухоли головного мозга приводят больного к гибели до того, как возникнут клинические проявления полипоза толстой кишки.

Подслизистые доброкачественные неэпителиальные опухоли (липомы, лейомиомы или нейрофибромы) крайне редко локализуются в толстой кишке и не имеют большого значения для клиники.

Сопутствующие заболевания

У больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника риск возникновения рака толстой кишки повышен. Главными факторами, увеличивающими риск развития рака толстой кишки при этих заболеваниях (язвенный колит, болезнь Крона), являются распространенность поражения ободочной и прямой кишок и длительность заболевания.

Язвенный колит. При язвенном колите опухоль может появляться через 7-10 лет от начала заболевания, что возможно в 3-6% случаев (Дж. Александер-Вильямс, Х.Дж. Биндер, 1985; Н. Напалков и соавт., 1989; Г. Воробьёва, И. Халифа, 2008).

Совокупный риск развития рака после 10 лет анамнеза составляет от 0,5% до 6%, после 20 лет анамнеза – до 8% и после 30 лет – до 12%. Причем рак толстой кишки у больных язвенным колитом появляется в более молодом возрасте, чем в общей популяции. Риск малигнизации нарастает при большей распространенности поражения толстой кишки и большей длительности заболевания, при возникновении язвенного колита в детском возрасте. Опасность рака реальнее при тотальном колите, чем при левостороннем. В последнем случае карцинома возникает приблизительно на 10 лет позднее. Однако через 20 лет от начала заболевания рак регистрируется одинаково часто в любом отделе толстой кишки. При этом вероятность появления опухоли повышается у каждого четвертого пациента.

При язвенном проктите риск развития рака весьма низок.

Пятилетняя выживаемость после операции по поводу рака толстой кишки у больных язвенным колитом не превышает 20%, в противоположность этому после удаления первичного рака она достигает 50%. Кроме того, необходимо учитывать, что первично-множественные опухоли толстой кишки при раке этой локализации встречаются в 2-4% случаев, в то время при язвенном колите этот показатель намного выше – до 30-35%.

Проведение активного диспансерного наблюдения за группами риска и лечение больных язвенным колитом, особенно с длительным анамнезом этого заболевания, способствует увеличению выживаемости и отсрочке хирургического вмешательства (B.A. Lashner et al, 1990).

Болезнь Крона. При болезни Крона заболеваемость колоректальным раком ниже, чем при язвенном колите, но приблизительно в 20 раз выше, чем у здорового населения. Риск возрастает при заболевании в раннем возрасте и с увеличением давности страдания. Колоректальный рак нередко бывает множественным, опухоли чаще локализуются в проксимальных отделах толстой кишки. Болезнь Крона может сочетаться с аденокарциномой тонкой или толстой кишок.

Маркером высокой степени риска развития рака толстой кишки при язвенном колите и болезни Крона является эпителиальная дисплазия. Она может быть выявлена приблизительно у 80% больных язвенным колитом. При резкой степени ее выраженности у 45% больных развивается колоректальный рак. Многие авторы в настоящее время ставят знак равенства между резко выраженной дисплазией и предраком, или карциномой in situ.

Сахарный диабет. Одним из заболеваний, предрасполагающих к развитию колоректального рака, является сахарный диабет. У больных сахарным диабетом риск возникновения рака ободочной кишки в 1,3-1,5 раза выше в сравнении со здоровыми.

Учитывая эти данные, больных сахарным диабетом следует отнести в группу риска с ежегодным проведением эндоскопического обследования пациентов.

Дивертикулез толстой кишки. У больных с дивертикулезом толстой кишки в 4-8% случаев выявляется колоректальный рак, а на секционном материале сочетание дивертикулеза и рака толстой кишки достигает 30%. Интересно, что это заболевание наряду с язвенным колитом, аппендицитом, геморроем редко встречается в тех географических зонах и среди тех групп населения, где нечасто встречается рак толстой кишки.

Возникновение рака на фоне дивертикулеза кишечника связано в первую очередь с характером питания, а именно с преобладанием в диете жиров и других продуктов, богатых холестерином, а также с низким количеством растительной пищи. Высокое содержание жира и холестерола в рационе приводит к повышению секреции желчных кислот, влияющих на состав бактериальной флоры в кишечнике и концентрацию в кале нейтральных стеролов и кислот. Увеличение содержания этих соединений и их метаболитов в просвете толстой кишки (последние обладают коканцерогенным или канцерогенным действием) способствует возникновению новообразования.

Сам по себе дивертикулез не является заболеванием, предрасполагающим к развитию опухолей, его скорее можно рассматривать в качестве маркера повышенного риска (В. Волков, 1991).

Источник: Медицинская газета

Полипы желудка: лечение полипов желудка

Полип желудка представляет собой выпячивание слизистой оболочки желудка внутрь, обычно <1 см в диаметре. Полипы могут появляться поодиночке, но чаще их обнаруживают в большом количестве. По макроскопической форме различают полипы на ножке (имеющие так называемую «ножку») и полипы без ножки (с широким основанием). Подсчитано, что полипы желудка диагностируются примерно в 6% выполненных гастроскопий.

Каковы причины полипов желудка?

Полипы желудка могут быть воспалительными (реактивный рост ткани в ответ на воспаление), аденоматозными, пролиферативными или врожденными (нарушения развития) по происхождению.Аденоматозные полипы представляют собой неопластические изменения, почти 90% из которых доброкачественные, но могут быть основой злокачественного новообразования.

К факторам риска образования полипов желудка относятся: возраст (чаще у пожилых), наличие бактерий H. pylori, семейный полипоз, длительное применение ингибиторов протонной помпы.

Каковы симптомы полипов желудка?

Большинство полипов желудка (> 90%) протекают бессимптомно и выявляются случайно при гастроскопии.Популяризация эндоскопических исследований означает, что они все чаще диагностируются. Более крупные полипы могут проявляться симптомами: кровотечением, кровью в стуле, анемией, нехарактерной болью в животе или даже закупоркой привратника желудка.

Как диагностируются полипы желудка?

Полипы желудка диагностируются при эндоскопическом исследовании. Чаще всего их выявляют случайно при гастроскопии. При обнаружении полипов желудка следует собрать материал для гистопатологического исследования с целью исключения неопластической трансформации.Наличие дисплазии может быть подтверждено только гистологическим исследованием. Некоторые полиповидные образования могут быть признаком наследственного заболевания (например, синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз), которое связано с повышенным риском развития рака желудка или рака других отделов желудочно-кишечного тракта.

Как лечат полипы желудка?

Лечение полипов желудка зависит от типа полипа желудка. Лечение обычно основано на гистопатологической оценке поражения (взятие биопсии или удаление всего полипа).Большинство полипов требуют только наблюдения. Некоторые из них, однако, требуют лечения, чаще всего эндоскопического лечения.

К основным типам полипов относятся:

  • Фундальные полипы желудка (полипы из брюшных желез, полипы Эльстера) - наиболее часто встречающиеся доброкачественные полипы в желудке. Они возникают в основном в теле и дне желудка и чаще всего без ножки, диаметром 1-5 мм. Они могут проявляться как единичные изменения. Если они встречаются в множественных формах, у молодого пациента следует провести колоноскопию для диагностики семейного аденоматозного полипоза.Неопластическая дисплазия при диагностике САП встречается примерно в 1% случаев. При выявлении бессимптомных отдельных мелких полипов рекомендуется периодическое наблюдение или эндоскопическое удаление полипов большего размера >1 см.

  • Полипы, связанные с лечением ингибиторами протонной помпы (препараты, которые часто назначают для покрытия желудка) - эти полипы обычно имеют диаметр до 1 см и располагаются в проксимальной и средней частях диафиза.Изменения появляются после длительного приема этих препаратов (обычно примерно через 3 года) и исчезают в течение 3 месяцев после отмены препарата.

  • Гиперпластические полипы - одиночные полипы (диаметром до 2 см) чаще всего встречаются в пилорической области, множественные полипы могут встречаться по всему желудку (сопровождают болезнь Манетрие). Образование этих полипов тесно связано с хроническим гастритом, часто сосуществующим с Helicobacter pylori, и с пернициозной анемией.Лечение Helicobacter pylori (эрадикация) приведет к исчезновению или уменьшению примерно 80% этих полипов. Они редко претерпевают неопластические изменения, но их присутствие увеличивает риск сосуществования рака желудка в других участках слизистой оболочки. Поэтому необходимо собрать несколько образцов для гистопатологического исследования. Рекомендуется удаление гиперпластических полипов диаметром > 10 мм, педикализированных, симптоматических форм (кровотечение, непроходимость).

  • Аденоматозные полипы - доброкачественные новообразования, являющиеся предшественниками рака желудка (злокачественное новообразование).Они обнаруживаются в основном в пилорическом отделе, но встречаются и во всех других отделах желудка. Часто они возникают на почве атрофического мукозита и кишечной метаплазии. Различают три типа аденом: тубулярные, ворсинчатые (с более высоким риском злокачественного роста) и тубуло-ворсинчатые. Лечение заключается в эндоскопическом удалении полипа (особенно когда его диаметр превышает 2 см) и детальном осмотре оставшейся слизистой оболочки на наличие других аномалий. Эндоскопический контроль проводят через 12 мес или через 6 мес при выявлении дисплазии при гистологическом исследовании.

  • Гамартоматические полипы - встречаются редко и включают ювенильные полипы (чаще всего располагаются в пилорическом отделе, не подвергаются неопластической трансформации), полипы при течении синдрома Пейтца-Егерса (генетически детерминированный синдром, при котором имеются гамартомные полипы в желудочно-кишечном тракте тракта и пятна на губах, слизистой щек и пальцев; при этом синдроме повышается риск развития рака желудочно-кишечного тракта, молочной железы, эндометрия, поджелудочной железы и легких) и болезни Каудена (генетически наследуемый синдром, при котором имеются кожные и слизистых гамартоматозных изменений, изменений сосков, щитовидной железы и мочевыделительной системы) - пол).При синдроме Пейтца-Ягерса и синдроме ювенильного полипоза рекомендуется контрольная гастроскопия каждые 2-3 года и удаление полипов более 1 см в диаметре.

  • Фиброзные воспалительные полипы - чаще всего обнаруживают в антральном отделе желудка. Они исходят из подслизистой оболочки, и их не следует путать с воспалительными полипами. Чаще всего они возникают в возрасте от 50 до 60 лет, чаще у женщин. Они не трансформируются в злокачественные изменения, а связаны с хроническим атрофическим гастритом.Полипы могут достигать в диаметре 5 см, но могут длительное время оставаться неизменными и бессимптомными. В случае симптоматических полипов рекомендуется эндоскопическое удаление.

  • Нейроэндокринные опухоли желудка (карциноиды) - неопластические опухоли. Выделяют 3 типа карциноидов желудка: самый распространенный, тип 1, составляет 80% всех нейроэндокринных опухолей желудка и связан с атрофическим мукозитом, пернициозной анемией, гиперэргастринемией и анацидозом.Карциноид желудка типа 1 имеет очень хороший прогноз и не требует лечения при небольших поражениях до 1 см, при более крупных поражениях рекомендуется эндоскопическая полипэктомия. Типы 2 и 3 чаще всего требуют хирургического лечения и тщательной оценки наличия метастазов.

  • Желудочно-кишечные стромальные опухоли (ГИСО) - редкие новообразования соединительной ткани, требующие хирургического и/или фармакологического лечения.

Что такое гастроскопия?

Гастроскопия – эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, охватывающих пищевод, желудок, луковицу двенадцатиперстной кишки и нисходящий отдел (эзофагодуоденоскопия, панэндоскопия).Это один из важнейших диагностических тестов верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Он также имеет терапевтическую функцию в случае полипов желудка, кровотечения или сужения.

Как мне подготовиться к тесту?

Гастроскопическое исследование проводится натощак (неприем пищи не менее чем за 6 часов до исследования, отказ от курения и жевания жвачки). Тем не менее, пациент должен принимать свои обычные лекарства утром, за исключением гипогликемических (для диабета). В случае применения антикоагулянтов (антикоагулянтов) решение об их приеме принимает врач после предварительной консультации.

Как проводится тест?

Тест обычно проводится лежа на левом боку пациента и длится от нескольких до нескольких минут. Это безболезненно (даже при взятии образцов для гистопатологического исследования), но может доставлять дискомфорт. Перед введением эндоскопа горло пациента анестезируют лидокаином, после чего вводят мундштук. Затем вводится гастроскоп – здесь очень важно сотрудничество между пациентом и врачом; сосредоточение внимания на дыхании часто уменьшает появление рвотного рефлекса.Во время осмотра сохраняйте спокойствие и избегайте ненужных движений тела, которые могут создать трудности для врача, проводящего осмотр, и создать риск повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В ряде случаев необходимо проводить исследование под седацией (введение седативных средств) или под общей анестезией (преимущественно при лечебных эндоскопических вмешательствах). Чаще всего результат теста можно получить сразу после окончания теста. При взятии образцов для гистопатологического исследования необходимо подождать ок.2 недели и около 15-60 минут для результатов уреазного теста (оценка наличия бактерий H.pylori).

Каковы осложнения теста?

Осложнения после проведения гастроскопии очень редки (около 0,5%) и в основном касаются терапевтической гастроскопии. Наиболее частыми осложнениями являются: перфорация желудочно-кишечного тракта (обычно пищевода), кровотечение (чаще после биопсии или полипэктомии), инфекция.

Записаться на прием

Артикул:

Годдард А.Ф., Бадрелдин Р., Уокер М.М., Уоррен Б.Лечение полипов желудка (перевод: Доминик Драпала). Кишка. 2010 г.; 59: 1270-1276

Парк Д.Ю., Лауэрс Г.Ю. Полипы желудка: классификация и лечение. Arch Pathol Lab Med. 2008 апр. 132 (4): 633-40

Шаиб Ю.Х., Ругге М., Грэм Д.Ю., Гента Р.М. Лечение полипов желудка: эндоскопический подход. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2013 ноябрь; 11 (11): 1374–1384


Подготовил: проф. доктор хаб. врач Ежи Митусь .

Полип на желчном пузыре - симптомы, диета, лечение I Welbi

Что такое полип на желчном пузыре и почему он возникает?

Полип – незначительное выпячивание слизистой оболочки желчного пузыря в виде узелка. Чаще всего он образуется из холестериновых отложений. Однозначная причина развития полиповидных поражений неизвестна. К факторам, способствующим их развитию, относятся: камни в желчном пузыре, врожденный полипоз, хронический гепатит В, синдром Гарднера и синдром Пейтца-Егерса.Однако корреляции между развитием полипа и возрастом, весом или полом пациента нет. Связь с распространенностью сопутствующих заболеваний, например диабета, также не установлена. Считается, что полиповидное поражение встречается у небольшого процента здоровых людей.

Классификация полипов желчного пузыря составляют небольшой процент) случаев).

Полип желчного пузыря - симптомы

У большинства людей полипы желчного пузыря не проявляются никакими симптомами. При появлении недомогания больные чаще всего указывают на боли в правой верхней половине живота, особенно после еды. Некоторые пациенты могут также испытывать повторную рвоту и тошноту.

Диагностика и лечение полиповидного образования

Диагноз полипа желчного пузыря чаще всего ставится случайно при плановом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости.Иногда полипы путают с мелкими камнями или аморфными образованиями, не дающими акустической тени. У большинства больных полипы на фолликуле одиночные, и их размеры небольшие.

Детальная дальнейшая диагностика полиповидного образования в зависимости от его размеров, склонности к росту и риска развития злокачественного новообразования:

  • полипы размером менее или более 6 мм без фактора риска злокачественного новообразования могут быть подвергнуты ультразвуковому исследованию для 5 лет, регулярно каждые 12 мес,

  • полипы размером более 6 мм, с риском развития злокачественного новообразования, необходимо проходить УЗИ каждые 12 мес, дополнительно являются показанием к операции,

  • полипы размером более 10 мм, независимо от риска развития рака, следует удалить,

  • каждое полиповидное образование с тенденцией к увеличению более 2 мм следует контролировать путем регулярного ультразвукового исследования.

Лечение зависит от многих факторов: общего состояния больного, симптомов, которые он ощущает, размера и формы полипа, локализации поражения.

Как лечить полипы в желчном пузыре?

Лечение полипов желчного пузыря у большинства пациентов не требуется, особенно если поражение имеет вид холестериновых отложений. В остальных случаях не применяют медикаментозное лечение, а только хирургическое лечение.

Хирургическое лечение поражения начинают при тенденции к росту полипа или наличии недугов. При отсутствии каких-либо симптомов и факторов, указывающих на злокачественность образования, операция не рекомендуется. У большинства больных полипы на желчном пузыре безобидны и совершенно незаметны.

Хирургическое лечение строго рекомендовано больным, размер образования которых превышает 1 см. Лечение также рекомендуется людям старше 50 лет, у которых полип имеет тенденцию к быстрому росту.

Используются два типа хирургии. Первый включает лапароскопическое удаление всего желчного пузыря. Эта процедура является минимально инвазивной и используется в случае полипов не более 20 мм. Полипы большего размера, более 20 мм, обычно удаляют вместе с желчным пузырем классическим хирургическим путем.

Полипы в желчном пузыре - диета

Больные с диагнозом полиповидное поражение должны соблюдать легкоусвояемую диету. Главное — избегать продуктов с высоким содержанием насыщенных жирных кислот и сахара.Диета должна быть основана на сезонных, свежих и низкообработанных продуктах. Очень важно не забывать выпивать не менее 2,5 литров воды в день.

.

Рак желудка - NZOZ Centrum Diagnostyki - Zakład Patomorfologii Sp. о.о.

  • По данным отдела эпидемиологии и профилактики рака Онкологического центра - Института в Варшаве, заболеваемость раком желудка в Польше в 2007 г. составила 3410 новых случаев у мужчин и 1836 случаев у женщин. Число смертей в 2007 году составило 3 583 случая смерти мужчин и 2 027 случаев смерти женщин соответственно.
  • Рак желудка является второй по частоте причиной смерти от рака в мире (около 800 000 человек ежегодно умирает), хотя по частоте диагностики он находится только на четвертом месте (около миллиона человек рак каждый год)
  • По заболеваемости рак желудка занимает 6-е место у мужчин и 11-е место у женщин.
  • Аденокарцинома желудка занимает 3-е место среди злокачественных новообразований по смертности у мужчин и 8-е у женщин. Заболеваемость на 100 000 человек населения в Польше составляет 18,9 у мужчин и 9,5 у женщин.
  • Заболеваемость раком желудка сильно различается в зависимости от географического региона (рак гораздо чаще встречается на Востоке, чем на Западе) и для обоих полов (мужчин больше, чем женщин).

.

Рак желудка (лат. carcinoma ventriculi , рак желудка, рак желудка) — первичная злокачественная опухоль желудка, возникающая в железистом эпителии желудка. Это одна из самых частых причин смерти от злокачественных новообразований. Рак желудка составляет около 95% всех случаев рака желудка, реже встречаются лимфомы и лейомиосаркомы. Распространенность рака желудка во всем мире сильно различается. Самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в Японии, Чили и Исландии.Польша входит в десятку стран с самым высоким уровнем заболеваемости. В последние годы отмечено снижение заболеваемости раком желудка и увеличение заболеваемости раком кардии и пищеводно-желудочного перехода. В 35-40% рак желудка локализуется в преантральном отделе и пилорическом отделе (нисходящий тренд), в 25% - в теле и в 30-40% - в входе (восходящий тренд). Рак желудка чаще всего распространяется путем имплантации раковых клеток в брюшину внутрибрюшинным путем (около 50 %) или через лимфатическую систему (около 27 %) и через систему крови (около 23 % случаев) и метастазирует в печень, легкие и кости.

В диагностическом процессе рака желудка не ограничиваются диагностикой основного заболевания. Очень важным элементом является определение тяжести заболевания - путем оценки глубины инфильтрации первичной опухолью отдельных слоев стенки желудка (признак Т), определения количества пораженных регионарных лимфатических узлов (признак N) и определения наличия имеются отдаленные метастазы (признак М).

Кахексия, метеоризм, лимфаденопатия и гепатомегалия при метастатическом поражении печени часто встречаются при физикальном обследовании больных раком желудка.

Основным методом диагностики рака желудка является эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, позволяющая выявить ранние изменения. Он также позволяет брать образцы для гистопатологического исследования. Для оценки глубины инфильтрации опухоли можно использовать эндоскопическую ультрасонографию.

Эпидемиология

Для польского населения показатель заболеваемости, по данным Национального онкологического регистра в 2006 г., составлял 18,7 для мужчин и 9,5 для женщин, что ставит этот рак на 6-е и 9-е место по заболеваемости соответственно.К странам с высокой заболеваемостью раком желудка относятся Венгрия, Китай, Колумбия, Коста-Рика, Чили, Япония и Беларусь. Снижение заболеваемости заболеванием зафиксировано в Японии, США и большинстве стран Западной Европы.

Риск рака желудка увеличивается с возрастом, но случаи заболевания есть во всех возрастных группах.

Наиболее часто диагностируемыми формами рака желудка являются местно-распространенные карциномы с клиническими симптомами. Ранний рак желудка, ограниченный только слизистой оболочкой и подслизистой оболочкой, составляет лишь около 5% всех диагностированных случаев этого рака.

90 016 Факторы риска

Генетические факторы

заболеваемость раком желудка у членов семьи (наследственный рак желудка, HDGC, мутация гена Е-кадгерина)

имеющие группу крови А

Синдром HDGC - наследственный диффузный рак желудка

Вызывается мутациями зародышевой линии E-кадгерина

E-кадгерин представляет собой белок:

Генный продукт CDh2

Принадлежит семье Кадерин

Это белок, зависимый от ионов кальция

Отвечает за контактные соединения эпителиальных клеток и регулирует их адгезию

E-кадгерин связан с катенинами и, таким образом, с цитоскелетом

Е-кадгерин отвечает за:

Нормальная структура ткани, нормальная клеточная морфология и дифференцировка

Изменения экспрессии или функции E-кадгерина могут быть связаны с потерей адгезии потомков раковых клеток к стволовой клетке, что связано с повышенной способностью этих клеток к локальной инвазии

Инактивация гена CDh2 может происходить по пути:

Мутации

Исключения действительного аллеля

Нарушения на уровне промотора (например,гиперметилирование области CpG)

Метилирование ДНК является одним из методов, используемых клеткой для выключения определенных генов, поэтому метилирование промотора блокирует транскрипцию.

Гиперметилирование промоторов может быть вызвано:

H. pylori - 11 метилтрансфераз!!!

Металлы

Старение

ЭБВ

Исследование гена CDh2:

SSCP

Секвенирование

Обнаружение метилирования промотора CDh2

Факторы питания и образа жизни

пищевые привычки, связанные с этнической принадлежностью: японцы, чилийцы, костариканцы, китайцы, исландцы, жители Восточной Европы (в случае эмиграции в страны с низким риском развития заболевания риск развития заболевания снижается только у детей)

Диета, богатая копченостями, маринованными и солеными продуктами (богатая нитратами и нитритами)

низкое потребление фруктов и овощей (недостаточное снабжение витамином С)

курение (в 1,5-2 раза выше риск развития заболевания)

злоупотребление алкоголем

Другие факторы:

гастрит, приводящий к опухолевым изменениям (воспалительная атрофия слизистой оболочки – метаплазия – дисплазия – рак).Атрофический мукозит вызывается инфекцией бактерией Helicobacter pylori (H. pylori), которая локализуется в слизистой оболочке желудка. У инфицированных риск развития рака желудка в 6 раз выше, чем у остального населения. Тесты на наличие бактерий H. pylori, проводимые на фрагменте слизистой, взятом при эндоскопическом исследовании, или в образце крови (тест на Helicobacter pylori), позволяют эффективно проводить лечение (ингибиторы протонной помпы, антибиотики, трехкомпонентная терапия) и таким образом предотвращая возможную раковую трансформацию.

Полипы - Большинство из них не представляют опасности злокачественных изменений (гиперпластический полип, полип из собственных желез желудка), тогда как аденоматозный полип может перейти в рак у 40% больных. Это чаще встречается при полипах диаметром более 2 см и ворсинчатых полипах.

Болезнь Менетрие (гиперплазия слизистой оболочки желудка) — редкое заболевание неизвестной этиологии. Около 10% людей с этим заболеванием заболевают раком желудка.

хроническая язва желудка

Симптомы

Рак желудка обычно протекает бессимптомно на ранних стадиях заболевания.При более запущенных состояниях симптомы неспецифичны и часто игнорируются пациентами. В том числе:

При симптомах диспепсии:

хроническая боль в животе, особенно постоянная боль в животе, локализующаяся в верхней части живота, усиливающаяся после еды и уменьшающаяся натощак, не купирующаяся антацидами

тошнота и рвота

рвота кофейной гущей - вызвана кровотечением из опухоли

отсутствие аппетита - в результате атрофии слизистой оболочки желудка и снижения секреции кислоты

потеря веса

ощущение сытости вскоре после начала еды из-за затруднения опорожнения желудка -

симптомы, связанные с анемией

дисфагия

табурет из смолы

низкая лихорадка

дисфагия при раке желудка и сердца

паранеопластические синдромы, т.е. черный акантоз

пальпируемая опухоль верхней части живота (поздний симптом)

увеличение печени, асцит

Симптом Труазье (увеличение узла Вирхова)

Гистологическое изображение

Гистологическая картина рака желудка разнообразна и зависит от морфологического типа.

Раздел ВОЗ:

тубулярная аденокарцинома ( аденокарцинома тубулярная )

папиллярная аденокарцинома ( папиллярная аденокарцинома )

муцинозная аденокарцинома ( carcinoma mucinosum )

Аденокарцинома с перстнем-печаткой ( carcinoma mucocellulare )

плоскоклеточный рак ( carcinoma planoepitheliale )

аденокарцинома ( carcinoma adenoplanoepitheliale )

низкодифференцированный рак ( carcinoma male diffeerentiatum )

мелкоклеточная карцинома ( carcinoma microcellulare )

недифференцированный рак ( недифференцированная карцинома )

Классификация

Ранний рак — новообразование, инфильтрация которого ограничена только слизистой оболочкой и подслизистой оболочкой.Такой рак может развиваться до 14-20 лет, а затем переходит в запущенную форму рака.

Рак желудка можно классифицировать по различным критериям.

Эндоскопическая классификация раннего рака (ограничивается слизистой оболочкой и подслизистой оболочкой):

I - выпуклая опухоль, полиповидное поражение слизистой оболочки

IIa - слегка выпуклая опухоль

IIb - плоская опухоль

IIc - полая опухоль

III - изъязвление слизистой оболочки

Эндоскопическая классификация местнораспространенного рака по Борману:

I0 - единичная полиповидная опухоль без изъязвления

II0 - язва с приподнятыми, четко очерченными краями

III0 - язва с нечеткими, плохо отграниченными краями от оболочки блуса

IV0 - диффузный рак желудка (пластический линит), обширная инфильтрация стенки, нарушение перистальтики (сокращения) желудка

Классификация Госека (классификация, основанная на способности образовывать железистые структуры и количестве слизи внутри клетки):

Тип I - многочисленные, хорошо сформированные железы, небольшое количество слизи в клетках

Тип II - многочисленные железы, большое количество слизи в клетках

Тип III - слабо сформированные железы, небольшое количество слизи в клетках

Тип IV - плохо сформированные железы, большое количество слизи в клетках

Наиболее клинически полезной является классификация Лорен, в которой мы различаем 3 типа

I - Кишечно-кишечный тип (ограниченный тип роста) - солидная опухоль с хорошо ограниченными краями, состоящая из кишечноподобных железистых клеток (примерно 60%)

Кишечный тип развивается на почве предраковых поражений, чаще встречается у мужчин и имеет лучший прогноз.Он расположен по окружности. Он известен как эпидемический тип, поскольку он появляется в районах, где этот рак распространен.

II - Диффузный тип (диффузный тип роста) -) рак инфильтрирует желудок в трудно определяемых пределах (около 30%)

Диффузный тип образуется на неизмененной слизистой и прогноз хуже. Чаще встречается у женщин, обычно молодого возраста, в части желудка ближе к пищеводу. Интересен тот факт, что это чаще случается у людей с группой крови А и чаще встречается в семье

III - Смешанный тип - клинически лечится как диффузный тип с худшим прогнозом (примерно 10%)

Данная классификация влияет на объем гастрэктомии – в случае опухоли кишечника, расположенной в периферическом, преантральном отделе желудка, может быть выполнено частичное иссечение этого органа.Во всех остальных случаях следует выполнить тотальную гастрэктомию.

Класс аденокарциномы желудка:

Gx - нет возможности оценить степень злокачественности

G1 - хорошо дифференцированная опухоль

G2 - умеренно дифференцированная опухоль

G3 - низкодифференцированная опухоль

G4 - недифференцированная опухоль

Классификация TNM

Признак Т (опухоль)

Tx — первичная опухоль

не может быть оценена

T0 - первичная опухоль

не обнаружена

Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ )

T1 - опухоль прорастает в бляшку, присущую слизистой оболочке или подслизистой оболочке

T2 - опухоль прорастает собственно мышцу или субсерозный слой

T3 - опухоль инфильтрирует серозную оболочку (висцеральную брюшину)

T4 – опухоль прорастает в соседние структуры

Характеристика N (лимфатические узлы)

Nx - невозможно оценить регионарные лимфатические узлы

N0 - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют

N1 - метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах

N2 - метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах

N3 - метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах

К регионарным лимфатическим узлам относятся: узлы по ходу малой и большой кривизны желудка, левая t.желудочные, общие печеночные, селезеночные, висцеральный ствол и узлы печеночно-двенадцатиперстной связки.

Признак М (отдаленные метастазы)

Mo - отдаленных метастазов нет

M1- отдаленные метастазы

Классификация Sugerbaker используется для оценки степени наличия перитонеальных метастазов. Он оценивает размер метастатических узлов в различных местах париетальной брюшины в 13 отделах брюшной полости. Каждое поражение классифицируется по 3-балльной шкале.Так, в случае текущих перитонеальных метастазов диапазон тяжести по Sugerbaker составляет от 1 до 39 баллов. Чем меньше точек (мельче узелки и степень их присутствия в перитонеальных отделах брюшной полости), тем лучше результаты лечения ДКПГ.

Признание

.

Гастроскопия

Что это?

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) с помощью эндоскопа, т.е. прибора, позволяющего заглянуть внутрь исследуемого органа. В случае гастроскопии эндоскоп называется гастроскопом, название которого происходит от сочетания слов «гастро» (желудок) и «скопиа» (от греческого «скопео» — «смотреть»).

Метод

В современном оборудовании микрокамера с очень широким полем зрения (140°) размещается на конце гибкой гибкой камеры, которая записывает цветное изображение, которое затем направляется в лечебное учреждение. процессор входит в комплект и подвергается цифровой обработке.Полученное изображение выводится на качественный монитор. Вы можете записать изображение в виде фильма на цифровой носитель или распечатать высококачественную фотографию. При необходимости через биопсийный канал в гастроскоп вводят щипцы или кисточку и собирают материал (безболезненно) для дальнейшего исследования (гистопатологического, цитологического - под микроскопом, микробиологического, а наличие бактерий Helicobacter pylori оценивают с помощью так так называемый тест на травму). Момент забора материала пациентом не ощущается, это несколько удлиняет обследование и не влияет на его безопасность.В прошлом использовались жесткие эндоскопы (исторический метод), а гибкие волоконно-оптические эндоскопы используются до сих пор.

Цель исследования

Может быть диагностическим или терапевтическим (интервенционным).

Диагностическая гастроскопия

Позволяет точно оценить слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта, видны поражения слизистой оболочки миллиметрового размера (слизистая выстилает органы). При осмотре оценивают гибкость и подвижность стенок пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, складок, видимость сосудов, перистальтику, обращают внимание на вид и количество жидкостного содержимого.Диагностическая гастроскопия является безопасным обследованием и поэтому может проводиться как в условиях стационара, так и амбулаторно. Чаще всего целью исследования является диагностика (распознавание) заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе:

  • язва желудка и двенадцатиперстной кишки
  • эзофагит, гастрит, дуоденит
  • бактериальные, вирусные и грибковые заболевания
  • Изменения, вызванные действием химических агентов: кислот и оснований, желчи, некоторых лекарственных средств (соли
  • железо и калий) и физические факторы - напр.постлучевые изменения
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
  • поиск причины анемии
  • поиск места кровотечения
  • диагностика и исключение доброкачественных и злокачественных новообразований; в некоторых случаях можно обнаружить ранние изменения
  • оценка распространения поражений и их соответствующая классификация, например, варикозное расширение вен пищевода (имеется в случае портальной гипертензии - например,при циррозе печени), рефлюкс-эзофагите или источнике кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эта оценка влияет на процесс лечения.

Терапевтическая гастроскопия:

  • удаление инородных тел (проглоченных или оставшихся после операции, например хирургических нитей)
  • удаление полипов (полипэктомия) или плоских образований (мукозэктомия)
  • остановка кровотечения
  • перевязка и облитерация варикозно расширенных вен пищевода
  • сужение расширение
  • закрытие фистулы
  • производство пищевых свищей (ЧЭГ - чрескожная эндоскопическая гастростомия) у людей, которые не могут самостоятельно принимать пищу (напр.опухоли пищевода).

Кто проводит гастроскопию?

Гастроскопия должна выполняться квалифицированным врачом в сопровождении медсестры. Очень важным фактором, влияющим на качество проведенного обследования и безопасность пациента, является стаж работы врачей и среднего медицинского персонала в области гастроэнтерологической эндоскопии и количество ранее проведенных диагностических и лечебных процедур.

Когда нужно приходить на гастроскопию?

Показания широкие.Тест следует проводить всем людям старше 45 лет с дискомфортом в животе. У лиц молодого возраста при необходимости верификации диагноза или наличии тревожных симптомов (снижение массы тела, анемия, дисфагия, подозрение на желудочно-кишечное кровотечение - рвота с примесью крови или кофейной гущи, дегтеобразный или кровянистый стул).

Диагностические показания

  • Подозрение на язву желудка или двенадцатиперстной кишки
  • Диспептические явления (боль, дискомфорт, локализующиеся в верхних отделах живота) длительностью > 2 мес
  • Диспептические явления с сопутствующими тревожными симптомами (резкое похудание, рвота, нарушения глотания, анемия)
  • Дисфагия (затрудненное глотание) и одинофагия (болезненное глотание)
  • Боль в груди неизвестной причины
  • Симптомы кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пыльная или кровавая рвота, дегтеобразный стул)
  • Анемия
  • Диспепсические явления у лиц, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (например,, диклофенак, ибупрофен и др.)
  • Стойкие симптомы, указывающие на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь
  • Ночная боль в верхней части живота
  • Подозрение на глютеновую болезнь (целиакию)
  • Скрининг или диспансерное наблюдение у больных с повышенным риском развития онкологических заболеваний (лиц с длительно существующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с пищеводом Барретта, с пернициозной анемией на фоне атрофического гастрита, после резекции желудка)

В случае язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки показан тест на травму Helicobacter pylori.Обследование после эрадикации Helicobacter pylori следует проводить не менее чем через 4 недели после окончания антибактериальной терапии.

Противопоказания к гастроскопии

Гастроскопия — это безопасное, короткое (обычно несколько минут), безболезненное и необременительное исследование. Однако есть противопоказания:

  • недавний инфаркт миокарда
  • острая дыхательная недостаточность
  • гипотензия и шок
  • неконтролируемая артериальная гипертензия
  • нет сотрудничества с пациентом

Беременность не является противопоказанием к гастроскопии, но следует учитывать необходимость гастроскопии.

Другие методы диагностики

Они дополняют гастроскопию и не могут ее заменить. К ним относятся: рентгенологическое исследование с баритовым грибом, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, манометрия, рН-метрия, эндоскопическая капсула.

Подготовить пациента к тесту

Перед гастроскопией нельзя есть 6 часов и не пить 4 часа. При нарушениях опорожнения желудка дольше (напр.диабетическая гастропатия, другие двигательные расстройства).

Анестезия (седация)

Для повышения комфортности исследования можно использовать 4 вида анестезии:

  • Местная анестезия задней части глотки спреем лидокаина (наиболее распространенный метод)
  • Минимальная седация
  • Более глубокая седация с обезболиванием
  • Полная анестезия (выполняется анестезиологом) с контролем основных физиологических параметров (частота сердечных сокращений, дыхания, артериальное давление)

Курс обучения 9000 3

Больной лежит на левом боку, верхняя часть туловища слегка приподнята.Если у него есть зубные протезы, он должен снять их перед обследованием. На десны надевается пластиковый протектор. Затем пациента просят высунуть язык, а врач кладет ему в рот кончик гастроскопа и просит сглотнуть. Под контролем видимого эндоскопического изображения эндоскоп продвигают через пищевод в желудок и двенадцатиперстную кишку.

.желудочно-сосудистые и гиперпластические гастропатии -

Полипы пищеварительной железы (полипы фундальной железы). Это небольшой плосковозвышающийся полип (или множественные полипы) в области дна и тела желудка, впервые описанный в 1977 г. Эльстером (отсюда и другое название — полипы Эльстера, железистая киста тела, polypus hafiartomatosuscysticus). Вероятно, это один из наиболее распространенных типов полипов желудка. Множественные полипы из желез брюшной полости встречаются при семейном полипозе толстой кишки, при несемейном полипозе толстой кишки и при синдроме Гарднера (при последнем синдроме полипы из желез брюшной полости могут встречаться в антральном отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке ).В исключительных случаях также могут возникать множественные полипы из брюшных желез, не связанные с вышеупомянутыми синдромами, у пациентов обычно старше, чем при семейном полипозе толстой кишки. Вполне вероятно, что длительное лечение омепразолом способствует развитию этих полипов. Пациентам с полипами, особенно с множественными полипами или расположенными за пределами желудка и дна, следует регулярно проверять толстую кишку из-за риска развития колоректального рака.

Трабекулярные полипы маленькие, обычно меньше 8 мм и почти никогда не превышают 2 см в диаметре.Гистологически характерным признаком является наличие только неглубоких ямочек на поверхности, а чуть ниже брюшные железы неравномерно сгруппированы, а в некоторых случаях кистодилатированы. Бывает, что на первый взгляд полип выглядит как обычная слизистая вала. Редко полипы являются очагом воспаления, особенно не обнаруживается хронического активного воспаления или инвазии Helicobacter pylori, даже если слизистая вне полипа обильно покрыта спиралевидными бактериями.Течение полипов из желез брюшной полости на самом деле непредсказуемо. Однако дисплазия встречается лишь в исключительных случаях и особенно рак в области полипа.


Гамартоматические полипы при синдроме Пейтца-Егерса по существу аналогичны таковым в кишечнике. В желудке фовеальная гиперплазия эпителия более выражена, с некоторой регрессией (и расширением железистой части, в антральном отделе с задержкой слизи и даже с кальцинатами). Это сопровождается отделением полипа с тяжами соединительной ткани, реже с широкими ветвями мышечной оболочки слизистой оболочки.Полипы мелкие, плоские, единичные или множественные.

Полипы желудка при болезни Каудена плохо изучены. Это редкий синдром кожных трихолем, папиллом слизистой оболочки полости рта и полипов желудочно-кишечного тракта. Пациенты также подвергаются повышенному риску рака молочной железы и рака щитовидной железы.

Ювенильные полипы часто связаны с синдромом ювенильного полипоза толстой кишки. Пациенты должны быть тщательно обследованы на наличие сосуществования с аденоматозным полипом или раком.Гистологически набухшая и воспаленная строма имеет тубулярно расширенные железы, выстланные нормальным или аденоматозным эпителием.

Полипы, связанные с гетеротопией поджелудочной железы, могут быть результатом утолщения стенки желудка, содержащего гетеропические поражения поджелудочной железы, или только миогландулярных гамартом. Картина в некоторой степени зависит от размера поражения и сосуществования выпадения слизистой оболочки (которое может вторично изъязвляться или закупоривать глотку).

Гетеротопия желудочных желез встречается очень редко и заключается в наличии в подслизистой основе гнезд расширенных антральных, бруннеровых или даже абдоминальных желез, которые эндоскопически могут иметь липидную форму.

Очаговая фовеальная гиперплазия (hyperplasia foveolaris focusis)

Фовеальная гиперплазия очень распространена в желудке и связана со многими заболеваниями. Однако иногда это эндоскопический очаг фовеальной гиперплазии в виде отчетливого полипа.Такие изменения очень распространены. Возможно, что они являются начальной стадией гиперпластических полипов.

Гиперпластические полипы в основном связаны с поверхностным эпителием и ямочками и сопровождаются воспалительными изменениями. Эпителий гиперпластического полипа имеет признаки регенерации (или так называемой «регенеративной дисплазии»). Эти изменения более распространены, как и большинство антральных полипов. Они чаще встречаются при атрофии слизистой оболочки с одновременной гипергастринемией. Подобные полипы могут развиваться в области гастроэнтероанастомоза из



Похожие подстраницы:
952/5536, 938/2381, 880/4123, 936/118, 886/7888, 960/2291, .90 000 полипов Расположение, симптомы, диагностика и лечение 90 001

Здоровый шопинг

Содержание

Марианна несколько лет страдала рефлюксом.Несмотря на применение назначенных препаратов, болезнь болезненно ощущалась. По этой причине врач рекомендовал Марианне пройти гастроскопию. Когда зонд, оснащенный камерой, заглянул в желудок, врач и пациент увидели на его дне несколько шаровидных образований. Они были удалены сразу во время осмотра и отправлены на гистологическое исследование. Как выяснилось спустя 3 недели, они, к счастью, не были злонамеренными.

Что такое полипы?

Полипы обычно представляют собой доброкачественные, нераковые образования.Их название происходит от греческого слова «головоногий» (осьминог). Профессионально говоря, это доброкачественное разрастание слизистых оболочек. В типичном виде он имеет булавовидную форму и состоит из тонкой ножки (стебелька), содержащей пучок питающих сосудов, и шаровидного мягкого утолщения. На поверхности слизистой также имеются бугорчатые разрастания, лишенные ножки. Некоторые полипы систематически увеличиваются в размерах , а другие через некоторое время исчезают сами по себе. Однако их нельзя недооценивать, так как некоторые типы полипов склонны к трансформации... в новообразованиях 1 .

Откуда берутся полипы? Сложно сказать. Врачи считают, что их следует рассматривать как предупредительные сигналы нашего организма. Давно известно, что заболеваемость зависит от функционирования нашей иммунной системы. Таким образом, нетрудно сделать вывод, что снижение иммунитета или хроническое воспаление могут способствовать росту полипов. И то, что они появились, настораживает. Это может означать, что слизистая оболочка органов, в которых они возникли, не функционирует должным образом, и это указывает на то, что эти органы могут подвергаться риску более серьезного заболевания в будущем.Нарушения развития, возникающие в результате генетически детерминированных заболеваний, таких как синдром Горлина 2 , также гораздо реже лежат в основе образования полипов.

Даже если полип не имеет склонности к раку , это не значит, что он не будет нас беспокоить. Полипы, развивающиеся в носу , затрудняют дыхание и даже изменяют его форму, полипы в гортани и на голосовых связках могут навсегда изменить голос, а для анального полипа в стуле начнет появляться кровь.Более того, 25% полипов приводят к аллергии 2 . И почти все виды рака толстой кишки начинаются с нераковых полипов кишечника, которые медленно превращаются в рак.

Классификация ВОЗ делит эпителиальные полипы на неопластические, то есть аденомы (тубулярные, ворсинчатые и тубуло-ворсинчатые), и неопухолевые, то есть гиперпластические полипы . Отличительной особенностью аденом является наличие цитологической дисплазии, и в прошлом только они считались предвестниками колоректального рака 3 .Теперь, после многолетних исследований, известно, что возможна и неопластическая трансформация, называемая последовательностью гиперпластический полип - рак (см. таблицу) 4 .

Гистологическая классификация незлокачественных эпителиальных полипов

Различное расположение полипов

Полипы в носу - симптомы, диагностика и лечение

Они обычно располагаются у входа в пазухи носа и по мере роста приводят к деформации носа.К факторам, способствующим их образованию, относятся хронические воспалительные процессы слизистой оболочки носа и придаточных пазух. Носовые полипы могут также появляться при хроническом рините у больных аллергией. Факторами риска являются также любые раздражители, например, сигареты или химикаты. Бывает и так, что они являются симптомом непереносимости нестероидных противовоспалительных средств (чаще всего аспирина). Очень редкой причиной их развития является генетически обусловленный синдром неподвижных ресничек. Кроме того, они чаще развиваются у людей, страдающих бронхиальной астмой, людей с муковисцидозом и имеющих слабую иммунную систему.

Симптомы Полипы вызывают постоянный насморк (обычно водянистый или гнойный) и заложенность носа, что затрудняет свободное дыхание и различение запахов. Некоторые люди полностью теряют обоняние. Может измениться и тембр голоса – он становится не очень звонким и низким. Заболевание часто сопровождается ночным апноэ. Дополнительно могут развиваться воспалительные заболевания дыхательных путей, например, бронхит. С другой стороны, у детей носовые полипы могут способствовать частому среднему отиту.

Диагностика ЛОР-осмотр с помощью специального назального зеркала.

Лечение В первой фазе вводят местные кортикостероиды, которые обычно не приносят ожидаемых результатов, поэтому полипы носа подлежат хирургическому удалению. Это делается во время эндоскопической полипэктомии. После процедуры рекомендуются ингаляции и промывание носа солевым раствором. Пациент может продолжать получать кортикостероиды, которые снижают риск рецидива 6 .

Полипы гортани - симптомы, диагностика и лечение

Они обычно колонизируют верхнюю поверхность перед органом голосовых связок. В группу риска входят люди, работающие с голосом – певцы и педагоги (это эффект перегрузки голосовых связок). В процессе образования полипов большую роль играют также раздражители - в первую очередь табак. Поэтому их развитию подвержены заядлые курильщики. Этиологическими факторами являются также аллергические и гормональные нарушения.Отек возникает в верхней части слизистой голосовых складок. Основная причина – постоянное и неоднократное раздражение слизистой гортани. Раздражение может быть вызвано вдыханием табачного дыма и промышленных ингаляционных токсинов (работа в химически загрязненных и непроветриваемых помещениях) 7 .

Симптомы Полипы в гортани могут вызвать ощущение сухости в горле и создать ощущение закупорки. Они сопровождаются одышкой и непрекращающейся охриплостью, которая постепенно нарастает, пока не пропадет больной голос.

Диагностика Стробоскопическое исследование гортани. Врач обезболивает горло и вводит туда стробоскоп — прибор, излучающий прерывистый свет. Гортань и голосовые связки появляются на экране монитора под большим увеличением. Иногда применяют и фиброскопию – и с помощью очень маленького эндоскопа (фиброскопа) осматривают носоглоточную полость под увеличением.

Лечение Полипы гортани, независимо от их типа и размера, должны быть удалены хирургическим путем, так как они склонны к малигнизации.Их иссечение также проводят эндоскопически. В течение 10 дней после нее необходимо максимально сохранить голосовые связки. В случае охриплости или сухости гортани рекомендуются сиропы с увлажняющим эффектом. Также следует ограничить употребление крепкого кофе, черного и зеленого чая (эти напитки могут усугубить сухость гортани), избегать горячих или холодных блюд и напитков (раздражающих слизистую оболочку). Также не рекомендуется курить сигареты и употреблять алкоголь. Во время выздоровления крайне важно поддерживать правильную влажность и температуру воздуха в помещении, где вы находитесь – она не должна быть выше 21ºC.

Полипы в желудке - симптомы, диагностика и лечение

Предполагается, что, как и в случае с Марианной, чрезмерное использование антацидов может способствовать образованию полипов. Кроме того, они чаще развиваются у людей, в рационе которых мало овощей и фруктов, но много жиров.

Симптомы Часто они не вызывают никаких симптомов. Однако бывает, что они вызывают желудочно-кишечные кровотечения, рвоту и боли в животе.Полипы сопровождаются воспалительными изменениями, язвенной болезнью желудка и инфицированием бактерией Helicobacter pylori 8 .

Диагностика Наиболее часто обнаруживаются при гастроскопии у лиц старше 60 лет.

Лечение Их удаляют хирургическим путем, поскольку они склонны превращаться в опухоли.

Полипы толстой кишки - симптомы, диагностика и лечение

Эти изменения не могут поражать другие ткани и органы.Они также не распространяются на другие части тела. Однако, если доброкачественные полипы в толстой кишке не будут удалены достаточно рано, они могут со временем перерасти в рак толстой кишки, который в дальнейшем быстро растет и может поражать другие органы и ткани через стенки толстой кишки и даже распространяться на более отдаленные части тела .

Симптомы В большинстве случаев развиваются незаметно, но могут быть причиной ректального кровотечения.Их нехарактерным симптомом могут быть боли и спазмы внизу живота. Женщины сравнивают их с неприятными ощущениями перед менструацией, а мужчины с пережитым циститом.

Диагностика Полипы толстой кишки чаще всего выявляют при колоноскопии, а иногда и случайно при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта с применением бария 9 .

Лечение Поскольку они довольно легко становятся злокачественными, их необходимо удалять.Если они не слишком велики, это делается во время колоноскопии. От крупных удаляют хирургическим путем. Каждый удаленный полип подвергается гистопатологическому исследованию на предмет отсутствия раковых клеток 10 . Людям, прошедшим процедуру, следует проходить колоноскопию каждые 2-3 года. Они также должны соблюдать диету, то есть избегать консервантов, ограничивать потребление красного мяса и вместо этого есть продукты с высоким содержанием клетчатки и пить много воды.

Полипы тонкой кишки - симптомы, диагностика и лечение

В тонкой кишке различают 2 типа полипов – древовидные полипы и трубчатые полипы.Рак может развиться из первого. Они часто сосуществуют с колоректальным раком.

Симптомы Кровотечение из желудочно-кишечного тракта и боль, вызванная непроходимостью кишечника. Полипы, растущие в двенадцатиперстной кишке, блокируют отток желчи из желчных протоков, что приводит к желтухе.

Диагностика Полипы тонкой кишки чаще всего выявляют при колоноскопии, а иногда и случайно при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта 11 .

Лечение Их удаляют хирургическим путем.

Полипы матки - симптомы, диагностика и лечение

Причины их появления до конца не известны, хотя наибольшая роль здесь отводится гормональным нарушениям, при которых эстрогены взяли верх. Чаще всего они развиваются у женщин в возрасте от 30 до 50 лет, но могут возникнуть в любой период жизни. Полипы половых путей делятся на эндометриальные и так называемые шейки матки. Первые располагаются в матке.Другой в ее шее. Эти полипы отличаются тем, что состоят из немного разных тканей. Полипы эндометрия происходят из стромы, с наличием дополнительных эндометриальных желез, они одиночные и имеют размер вишни.

Симптомы Большинство не вызывают никаких симптомов. По мере того, как они становятся больше, появляются кровянистые выделения и кровотечения между менструациями, кровотечения после полового акта и длительные менструации. Они могут затруднить беременность и сохранить ее.

Диагностика Полипы эндометрия можно обнаружить только с помощью трансвагинального УЗИ.

Лечение Начинается с нескольких месяцев гормонального лечения, которое довольно часто приводит к исчезновению полипов. Однако, если это не сработает, врач порекомендует выскабливание или гистероскопию. Кюретаж проводят под общей анестезией и исследуют полученный материал на наличие опухолевых клеток. После процедуры нужно полежать несколько дней. Гистероскопия предполагает введение камеры в полость матки и удаление полипа из матки под контролем камеры с помощью специальных инструментов – электропетли или ножниц 12 .Это позволяет удалять полипы сразу после диагностического теста. Если гистопатологическое исследование подтверждает наличие опухолевых клеток, необходима гистерэктомия, т.е. удаление матки.

Полипы шейки матки - симптомы, диагностика и лечение

Доброкачественная гипертрофия слизистой оболочки шейки матки редко содержит расширенные железы и может быть покрыта сквамозным эпителием на поверхности. Эти различия особенно важны с гистопатологической точки зрения, поэтому их всегда тестируют, чтобы определить их точную клеточную структуру.

Симптомы Большинство полипов не вызывают никакого дискомфорта. У вас могут быть обильные, нерегулярные менструации. По мере увеличения поражений появляются кровянистые выделения и кровотечения между менструациями, после полового акта и после менопаузы. Они могут или не могут мешать забеременеть и поддерживать ее 13 .

Диагностика Их можно обнаружить при гинекологическом осмотре. Они видны при эндоскопии шейки матки. Их также можно увидеть во время кольпоскопии.

Лечение Их также можно легко снять во время гинекологического осмотра. Процедура заключается в удалении полипа. Затем производят выскабливание шейки и полости матки. Во время процедуры также берутся образцы вагинальной части шейки матки для исследования. Собранный материал отправляется на гистологическое исследование. Это подтверждает характер изменений. Это важно, поскольку очень редко (около 1% случаев) в полипах обнаруживаются клетки со злокачественными признаками.Однако чаще всего полипы шейки матки представляют собой доброкачественные изменения. Важно отметить, что при удалении они обычно не обновляются 14 .

Библиография 9000 3 90 200 90 200

  • Вешлер, Тони (2002). Берем на себя ответственность за свою фертильность (пересмотренная ред.). Нью-Йорк: HarperCollins. стр. 227-8, 330
  • https://goo.gl/kuFTVS
  • Muto T., Bussey HJR, Morson BCM: Эволюция рака толстой и прямой кишки. Рак, 1975 год; 36: 2251–2270
  • Джасс Дж.Р.: Связь между метапластическим полипом и раком толстой кишки. Ланцет, 1983; 1: 28-30
  • Классификация ВОЗ опухолей органов пищеварения. Берлин, Springer-Verlag, 2010
  • Респираторный журнал первичной медико-санитарной помощи, 2008 г.; 17: 79–89; DOI: 10.3132 / pcrj.2008.00029
  • https://goo.gl/QYRPJX
  • Анджей Щеклик (ред.): Внутренние болезни. Причины, диагностика и лечение, том I. Изд-во Медицина Практическая, 2005. С.
  • .
  • https://гуо.гл / Z7Y3tB
  • Клиническая гастроэнтерология 2011, т. 3, № 2, 55–62
  • https://goo.gl/5XPPY5
  • Американский журнал акушерства и гинекологии, 2001 г.; 184, 59-63
  • Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства: Клинические рекомендации CG44: обильные менструальные кровотечения. Лондон: Королевский колледж акушеров и гинекологов, 2007 г.
  • .
  • https://goo.gl/fCQh59
  • 90 230 90 230

    Содержание

    .

    Насморк течет из горла - причины, методы от насморка

    Насморк, стекающий в горло, указывает на воспаление слизистой оболочки носа и повышенное выделение слизи. Это патологическое состояние очень часто сопровождает инфекции верхних дыхательных путей. Мокрота в горле, густая слюна, постоянная охриплость и царапанье в горле – неприятные недомогания, возникающие, например, при гриппе. Каковы домашние средства от синусита и слизи в горле?

    Насморк - откуда он берется?

    Насморк возникает в результате воспаления слизистой оболочки носа и горла.При инфицировании нарушается проходимость пазух и выделения стекают по задней стенке глотки. Густые выделения из носа и ощущение мокроты в горле — состояния, возникающие при остром течении заболеваний верхних дыхательных путей.

    Какова роль насморка в инфекции? Насморк, стекающий по задней стенке глотки, превращается в липкие и густые выделения. Форма и консистенция мокроты предназначены для сбора загрязняющих веществ, инородных тел и патогенов, таких как вирусы и бактерии, которые являются причиной инфекции.Насморк, стекающий по горлу, с помощью ресничек перемещается в полость носа и таким образом через пищевод попадает в желудок. Желудочный сок является своего рода защитным барьером, поскольку кислый рН способствует уничтожению патогенных микроорганизмов. Мокрота в горле заставляет вас отхаркивать выделения, что является одним из способов избавиться от густой слизи.

    Виды насморка

    Насморк, густые выделения из носа и густая слюна в горле — симптомы, наиболее часто связанные с инфекцией.

    По классификации Европейского общества ринологов течение насморка может быть острым или хроническим.

    Острый риносинусит с мокротой придаточных пазух носа возникает внезапно со всем спектром симптомов, связанных с инфекцией. Тогда кроме насморка, стекающего по горлу, появляется головная боль, боль в горле, синусовая боль и общий упадок сил организма. В случае вируса гриппа или простуды такие симптомы, как насморк и хрипота, постоянное першение в горле, выделение выделений по задней стенке глотки примерно через 10 дней.

    Хронический ринит и параназальный синусит диагностируют, когда такие симптомы, как постоянная охриплость голоса и мокрота в горле, а также густые выделения из носа сохраняются в течение более или менее 12 недель. Клиническая картина заболевания показывает наличие полипов, препятствующих прохождению воздуха через полость носа, что является симптомом тяжелого дыхания и храпа во время сна. Обычно хроническая форма требует хирургического вмешательства.

    Мокрота в горле – причины

    Насморк, стекающий по горлу, может принимать различную окраску, что обычно указывает на причину и стадию заболевания.Зеленовато-желтый цвет, который со временем становится более темным, указывает на вирусную или бактериальную инфекцию. Бесцветные водянистые выделения и жидкий насморк, стекающий вниз по горлу, обычно имеют аллергическую природу. Если насморк из горла становится коричневым или в выделениях видна свежая кровь, больному следует немедленно обратиться к врачу. Этот тип густой слизи в горле может указывать на прогрессирующее респираторное заболевание, такое как туберкулез или рак легких.Часто применяемые препараты от насморка в виде аэрозолей могут вызвать раздражение и повреждение слизистой оболочки носа, и тогда в выделениях могут появиться следы крови.

    Причины мокроты в горле:

    • инфекции бактериального, грибкового или вирусного происхождения;
    • аллергический ринит;
    • воспаление околоносовых пазух;
    • полипы носа и околоносовых пазух;
    • гипертрофия небных миндалин;
    • гипертрофия глоточной миндалины;
    • ларингофарингеальный рефлюкс;
    • гастроэзофагеальный рефлюкс;
    • курение.

    Еще одной причиной насморка может быть так называемый идиопатический вазомоторный ринит, который вызывается резкими перепадами температуры окружающей среды или употреблением острой пищи.

    Домашние средства от синусового ринита

    Синусовая мокрота и синусовый ринит у детей и взрослых являются наиболее распространенными симптомами синусита. Выделения в горле, постоянное царапанье в горле, стекающий по горлу насморк и густая слюна доставляют сильный дискомфорт и затрудняют дыхание.

    Наиболее часто восприимчивость к инфекциям верхних дыхательных путей связана со снижением иммунитета организма. В эпидемические периоды и профилактически стоит позаботиться о поддержке иммунной системы, чтобы улучшить скорость реакции организма на появление болезнетворного фактора. Лекарственные препараты с иммуномодулирующими свойствами будут играть важную роль в поддержании иммунитета. Экстракты натуральных растений, таких как алоэ вера, эхинацея и африканская пеларгония, стимулируют активность иммунной системы для борьбы с патогенами.

    Мокрота в горле Домашние средства:

    • Ингаляции – очень популярный способ очистить нос от густых выделений и насморка, стекающего по горлу. Применение настоев на основе эфирных масел, которые мы вдыхаем через рот и нос, улучшают вентиляцию легких и дают ощущение облегчения.
    • Промывание носа солевым раствором или морской водой. Этот способ избавления от остаточных выделений из носа осуществляется путем орошения. Полость носа промывается механически, что позволяет избавиться от насморка в горле и ноздрях.
    • Применение препаратов, укрепляющих иммунитет. Лекарства на основе африканской герани, эхинацеи и алоэ вера помогут поддержать иммунную систему в борьбе с инфекцией.

    препарат. Михал Домбровский 9000 3 .


    Смотрите также