Ритм синусовый это

Изменение ритма сердца: когда начинать беспокоиться

Если сердце работает, как часы, это еще не признак крепкого здоровья. Как ни странно, у здорового человека всегда отмечается некая вариабельность работы этого органа. Физиологическая подвижность сердечного ритма – признак здоровья самой мышцы, а вот механический или ригидный ритм связан с истощением резервов сердца.

Однако все хорошо в меру: разница между сердечными сокращениями более чем на 10 процентов – это уже признак заболевания. Более подробно об этом в программе "Посоветуйте, доктор" на "Радио России" рассказал специалист в области лечения сердечной аритмии, руководитель лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения нарушений ритма, проводимости сердца и синкопальных состояний, специалист Национального медицинского исследовательского центра кардиологии Минздрава РФ, профессор Александр Певзнер.

Считается, что нормальный ритм сердца должен составлять от 60 до 90 ударов в минуту. Если человек в состоянии бодрствования неоднократно выявляет у себя частоту пульса ниже 60 ударов в минуту, это может указывать на патологию. Хотя у каждого правила есть исключения: у профессиональных спортсменов, например, при бодрствовании, но в спокойном состоянии ЧСС может составлять 50 ударов в минуту.

Если вы к профессиональному спорту не относитесь, а частота сердечных сокращений у вас ниже 60 ударов в минуту, это может быть признаком брадикардии.

"Причинами патологической брадикардии может быть нарушение образования импульса в области водителя ритма, то есть синусового узла, или нарушение выхода импульса из синусового узла. Это есть одна из основных причин", – отметил Певзнер.

Невысокая ЧСС может наблюдаться у пациентов, которые принимают бета-адреноблокаторы – препараты, которые назначаются при гипертонии, ишемической болезни, после инфаркта. Вызванная медикаментами брадикардия не рассматривается как серьезная патология. Если ЧСС порядка 50 ударов в минуту не вызывает у пациента неприятных симптомов, вроде слабости и головокружения, она считается приемлемой. Если же она вызывает такие симптомы, то дозу бета-блокаторов следует снижать, это индивидуально для каждого пациента. Брадикардия, которая имеет клинические проявления – слабость, даже обмороки, – требует лечения, установки кардиостимулятора.

Ритм сердца может замедляться у тех, кто страдает апноэ во время сна. Собственно, во время эпизода апноэ ритм снижается, а при выходе из него, сопряженном с гипервентиляцией, сердце начинает биться быстрее.

Если у человека без явной причины резко повышается пульс, а через какое-то время сам по себе приходит в норму, речь может идти о патологической тахикардии. Ее приступ может сопровождаться головокружением, одышкой, даже обмороком. В случае таких приступов следует обратиться к врачу, поскольку есть два вида тахикардии, наджелудочковая и желудочковая; и если первая сама по себе чаще всего к смерти не приводит, вторая может иметь фатальные последствия. Поставить точный диагноз может только врач.

Правильный ритм сердца человека поддерживают электролиты крови. Нарушение электролитного обмена является частой причиной нарушения ритма сердца.

"Нарушение не только калиевого обмена, но и нарушения обмена кальция, магния, бария – это все может негативно сказаться на ритме сердца человека, в том числе приводя и к потенциально опасным аритмиям", – указал Певзнер.

Поэтому, по его словам, важно правильно питаться, чтобы получать нужные микроэлементы. Соблюдение безбелковых диет и диет с ограничением соли может привести к неблагоприятным для сердца последствиям.

Нарушения сердечного ритма ᐈ Лечение и диагностика

Сердечная аритмия проявляется в виде нарушений в работе сердца и отклонении частоты его сокращений от нормы. Под данное понятие следует относить любой ритм сердца, который не соответствует нормальному синусовому. Те, у которых возникает эта проблема, ощущают перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, головокружение, обморочное состояние, общую слабость. Установить наличие аритмии  можно на основе электрокардиограммы.  Если причиной сбоя сердечного ритма является учащенное сердцебиение, то речь идет о тахикардии. Замедленный ритм сердечных сокращений указывает на болезнь под названием брадикардия.

Наиболее распространенным нарушением сердечного деятельности является мерцательная аритмия или тахикардия, при которой наблюдается учащение пульса и сбой сердечного ритма.

Симптомы

Симптомы аритмии включают в себя:

• учащенное сердцебиение (тахикардию),
• головокружение,
• сонливость,
• спутанность мыслей,
• предобморочное состояние,
• потерю сознания,
• судороги,
• боль в груди и области сердца
• стенокардию (Angina pectoris).

Редкими, но очень опасными для жизни осложнениями аритмии сердца могут быть: эмболии (закупорка сосудов образовавшимися в них сгустками крови - тромбами), инсульт, инфаркт мозга, инфаркт миокарда, повышенная сердечная недостаточность, внезапная смерть из-за остановки сердца.

Причины и риски

Причинами сердечной аритмии могут быть:

• нервозность,
• волнение,
• чувство страха, чрезмерное увлечение кофеином (например, кофе или кока-колой),
• злоупотребление алкоголем,
• употребление наркотических веществ, ядов,
• побочный эффект от приема некоторых лекарственных препаратов, например, гормонов щитовидной железы или антидепрессантов,
• инфекционно-воспалительные процессы,
• раздражение так называемого каротидного узла (синдром каротидного синуса).

Органическими основами аритмий зачастую являются:

• ишемическая болезнь сердца (ИБС),
• инфаркт,
• заболевания миокарда (кардиомиопатия),
• воспаление сердечной мышцы (миокардит),
• пороки сердца или сердечных клапанов,
• врождённое или приобретенное преждевременное возбуждение сердечных желудочков (синдром Вольфа Паркинсона Уайта, или WPW-синдром),
• высокое кровяное давление (артериальная гипертония),
• нарушение водно-электролитного баланса (например, дефицит калия в организме),
• пониженная (гипотиреоз) или повышенная (гипертиреоз) функции щитовидной железы.   

Примеры тахикардии:

• мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий: быстрые и нерегулярные импульсы вызывают сокращение предсердий, приводящие к нарушениям сердечного ритма.
• экстрасистолия – это вид аритмии, при которой возникают внеочередные сокращения либо всего сердца, либо определенного его участка. Они могут  исходить и из предсердия, и из камеры сердечного желудочка
• суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия проявляется в виде внеочередных импульсов в предсердии.
• WPW- синдром: врождённое или приобретенное преждевременное возбуждение сердечных желудочков, приводящее к тахикардии.
• Вентрикулярная аритмия возникает на основе дополнительных внеочередных импульсов в желудочке сердца. На неё необходимо обратить особое внимание, так как она может перейти  в опасную для жизни  фибрилляцию предсердий.
• Мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий: ускорение количества  сердечных сокращений и электрических импульсов в предсердии. Заполнение предсердий кровью затруднено, а, следовательно, уменьшается и поступление крови в желудочки, поэтому существует угроза функциональной остановки сердца. Без оказания при этом немедленной врачебной помощи смерть может наступить в течение считанных минут.

Примеры брадикардии:

АВ-блокада (атриовентрикулярная блокада) - частичное или полное нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам, приводящее к замедлению сердечного ритма – брадикардии. Выделяют 3 степени атриовентрикулярной блокады. Если проведение импульсов полностью блокируется, может произойти остановка сердца. При таком заболевании в большинстве случаев рекомендуется  имплантация кардиостимулятора.

СА-блокада ( синоатриальная блокада) представляет собой один из видов аритмии, когда задерживается или блокируется проведение импульса по волокнам сердца в месте, где происходит соединение между синусовым и атриовентрикулярным узлами.

СССУ-блокада (синдром слабости синусового узла). Замедленное сердцебиение, иногда попеременное проявление брадикардии и тахикардии в результате нарушения функции синусового узла.

Обследования и диагноз

Неинвазивная диагностика: ЭКГ, тесты с физической нагрузкой  (эргометрия), суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ, поверхностное ЭКГ- картирование, наружный или имплантируемый петлевой регистратор, эхокардиография, магнитно-резонансная томография (МРТ).

Инвазивная диагностика:  электрофизиологическое исследование (ЭФИ) с помощью введения эндокардиальных катетеров-электродов в полость сердца.

Лечение

Имеется значительное количество лекарственных средств, которые назначаются для контроля сердечного ритма. К классическим антиаритмическим препаратам относятся так называемые блокаторы кальциевых каналов, калиевых каналов, антагонисты кальция, бета-блокаторы. Они воздействуют на систему проведения импульса возбуждения в сердечной мышце и, таким образом, нормализуют сердечный ритм.

К эффективным  лекарственным средствам против аритмии относятся также сердечные гликозиды (например, дигоксин, дигитоксин), которые, увеличивая силу сердечных сокращений и замедляя сердечный ритм, снижают предсердно-желудочковую проводимость. Для восстановления нормального синусового ритма используется кардиоверсия, как медикаментозная, так и электрическая с применением дефибриллятора. Электрокардиоверсия является экстренной неотложной мерой при лечении трепетания желудочков, фибрилляции желудочков, вентрикулярной и суправентрикулярной тахикардий.

Если медикаментозное лечение мерцательной аритмии не дает желаемых результатов, то в таких случаях применяется  метод, который называется «катетерной абляцией». При этом уплотненные волокна сердечных мышц, из-за которых возникло нарушение сердечного ритма, намеренно «размыкаются». Эта процедура осуществляется при помощи катетера, вводимого в сердце. Катетерная абляция показана при лечении всех форм тахикардии: (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, тахикардия АВ-узлов,WPW-синдром, вентрикулярная тахикардия).

Последней возможностью избежать угрозы остановки сердца является имплантация кардиостимулятора  или дефибриллятора (электрошокового устройства). Кардиостимуляторы представляет собой маленькие приборы с питанием от батареек, которые посылают электрические импульсы  в сердце и, таким образом, нормализуют сердечный ритм. Они устанавливаются путем малого оперативного вмешательства в непосредственной близости от сердца  под ключицей.

Имплантация дефибрилляторов подходит лишь для людей с высоким риском фибрилляции желудочков. Эти приборы вырабатывают электрический разряд (импульс), с помощью которого в критический момент можно восстановить нормальный сердечный ритм.

Примечания

Не всегда и не все случаи аритмии нуждаются в лечении и, если появились внешние предпосылки для её возникновения, то их необходимо устранять в первую очередь. Речь идет, прежде всего, о заболеваниях, которые способствуют появлению аритмии Например, повышенное кровяное давление, ишемическая болезнь сердца или дисфункции щитовидной железы. 

 

 

Лечение нарушений сердечного ритма (аритмий) в СПб больнице РАН, прием кардиолога

Аритмия сердца (от др.-греч. ἀρρυθμία — «несогласованность, нескладность») — любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусового ритма (ВОЗ, 1978). Нарушения сердечного ритма– это нарушение частоты, ритмичности и последовательности сокращений сердечной мышцы.

В обычной жизни, когда с сердцем все в порядке, человек, как правило, не ощущает его биения, не воспринимает его ритма. А при появлении аритмии явно чувствуются перебои, «замирания» сердца либо резкое хаотическое сердцебиение.

Причинами аритмии могут быть разные заболевания и состояния организма:

• Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
• Ишемическая болезнь сердца, в том числе инфаркт миокарда и стенокардия
• Заболевания щитовидной железы и другие нарушения гормонального статуса
• Сердечная недостаточность
• Пороки сердца
• Миокардиты
• Пролапс митрального клапана
• Лекарственные или токсические воздействия (кофеин, курение, алкоголь)
• Электролитные нарушения
• Заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, СОАС)

Симптомы аритмий могут быть довольно разнообразными и иметь различную интенсивность (выраженность). Наиболее частыми жалобами пациентов при нарушениях сердечного ритма являются:

• сердцебиения (сильные и учащенные сердечные удары)
• периодическое выпадение очередного сердечного сокращения
• перебои в сердечной деятельности (нерегулярная работа сердца)
• головокружение или обморок
• дискомфорт и боли в области сердца
• одышка

Диагностика

• Электрокардиограмма (ЭКГ)
• Холтеровское мониторирование ЭКГ - длительная (суточная или многосуточная) регистрация сердечного ритма при нахождении пациента в «естественных» условиях жизни. Позволяет отследить динамику изменения характера аритмии и соотнести ее с выполняемой физической, психической нагрузкой, а также приемом лекарственных препаратов

• Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧП ЭФИ) – метод, при котором электрод, фиксирующий электрическую активность сердца, устанавливается в пищеводе в непосредственной близости к сердцу. Стимуляция сердца через этот электрод может быть использована для диагностики «скрытых» нарушений сердечного ритма и определения патологического источника (очага) электрического возбуждения сердца, а также дополнительных путей проведения возбуждения по мышце сердца
• Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография - ЭхоКГ) позволяет оценить структуру и функцию сердца
• Чреспищеводная ЭхоКГ  - позволяет получить более четкое изображение структур сердца
• Дополнительные методы обследования, которые позволяют выявить возможные причины аритмии: лабораторные тесты (клинический и биохимический анализ крови, определение уровня ТТГ), нагрузочные тесты (тредмил-тест, ЭхоКГ-Стресс-тест).

Классификация. Выделяют следующие группы аритмий, каждая из которых имеет характерные ЭКГ-признаки:

• синусовая тахикардия / брадикардия
• синусовая аритмия
• синдром слабости синусового узла
• экстрасистолии (предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые)
• пароксизмальные тахикардии
• увеличение проводимости (WPW синдром)
• уменьшение проводимости (блокады: синоаурикулярная (СА), внутрипредсердная, атриовентрикулярная (АВ), блокада ножек пучка Гиса)
• фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) и трепетание предсердий
• трепетание/мерцание желудочков

Лечение.

После выявления вида нарушения сердечного ритма и постановки диагноза и уточнения причин аритмии  нужно приступать к лечению. Лечение аритмии может быть консервативным или оперативным. Выбор метода лечения должна проводиться кардиологом поликлиники или стационара и аритмологом. Пациенту индивидуально подбирается медикаментозная терапия или в некоторых случаях применяются современные высокотехнологичные чаще малоинвазивные, интервенционные методы лечения. Очень важно подобрать именно те препараты и их дозировку, которые будут максимально эффективны и безопасны.

Лечение Аритмии

что такое аритмия?

Аритмия – это нарушение ритма сердца, а именно нормальной частоты и/или последовательности сердечных сокращений. В зависимости от частоты сердечных сокращений аритмию различают:

Тахикардия

– повышенная частота сердечных сокращений (более 90-100 ударов в минуту у взрослого человека).

Брадикардия

– пониженная частота сердечных сокращений (менее 60 ударов в минуту в состоянии покоя).

Нарушения сердечного ритма – аритмия – довольно частая патология в практике кардиолога.

В чем причины аритмии?

Происходит это в том случае, когда очаги возбуждения, которые инициируют сердечные сокращения возникают нерегулярно, располагаются атипично, или имеется препятствие для их нормального прохождения по миокарду. Нередко встречается сочетание этих факторов.

Причины аритмии можно условно разделить на две группы: кардиологические и функциональные. Спровоцировать нарушение сердечного ритма могут различные заболевания сердечно-сосудистой системы, а также расстройства нервного, эндокринного и вегетативного типа, интоксикации, черепно-мозговые травмы. А также виновниками аритмии может стать стресс, кофеин, алкоголь или недостаток сна.

аритмия развивается при следующих нарушениях:

• усиление, угнетение или полное подавление активности синусового узла;
• повышение активности очагов автоматизма низшего порядка; укорочение и удлинение рефракторного периода;
• снижение или полное прекращение проводимости по проводящей системе или сократительному миокарду;
• патологическое проведение импульса в направлении, противоположном нормальному (ретроградное проведение), или по путям, в нормальных условиях не функционирующим.
• Большая часть аритмий обусловлена возникновением в сердце патологической циркуляции волны возбуждения.

разновидности аритмии:

Синусовая тахикардия. Главным в области миокарда – образования электро-импульсов – является синусовый узел. Когда человек болен синусовой тахикардией, частота сокращения сердечной мышцы превышает 90 ударов в минуту. Синусовая тахикардия объясняется сильными нагрузками, эмоциональным перенапряжением, повышением температуры при простудных заболеваниях, также она может возникать от сердечных заболеваний и всех вышеперечисленных причин появления аритмии.

Синусовая брадикардия. Она проявляется в виде уменьшения частоты сердечных сокращения, часто ниже 60ти. Брадикардия может проявляться и у здоровых, тренированных людей, во время покоя или сна. Брадикардию могут сопровождать гипотония, сердечные заболевания, а вызывать пониженая функция щитовидной железы. При данном заболевании пациент ощущает дискомфорт в области сердца, общую слабость и головокружение.

Синусовая аритмия. Неправильное чередование сердечных ударов. Этот вид аритмии чаще всего наблюдается у детей и подростков. Синусовая аритмия функционально может быть связанна с дыханием. Во время вдоха сердечные сокращения учащаются, а на выдохе уменьшаются. Такая дыхательная аритмия не оказывает влияние на самочувствие и, как правило, не требует лечения. При диагностике такого вида аритмии используется задержка дыхания, во время которого аритмия исчезает.

Экстрасистолия. Это внеочередное сокращение мышцы сердца. У здоровых людей могут наблюдаться редкие экстрасистолы, они могут быть вызваны разными заболеваниями, а также вредными привычками. Ощущаться аритмия может сильными толчками в области сердечной мышцы или в виде замирания.

Пароксизмальная тахикардия. Пароксизмальная тахикардия – это правильная работа сердца, но с частым ритмом биения. Таким образом, частота биения сердца может достигать 140–240 ударов в минуту. Такой вид тахикардии возникает и пропадает внезапно. Симптомы: усиленное сердцебиение, повышенное потоотделение, а также слабость.

Мерцание предсердий. Заболевание создает беспорядочное сокращение отдельных мышечных волокон, в то время как предсердие не сокращается полностью, желудочки начинают сокращаться неритмично с частотой примерно от 100 до 150 ударов в минуту. При «трепетании» предсердий они начинают сокращаться всё быстрее, частота сокращений бывает от 250 до 300 ударов в минут. Такое состояние часто наблюдается у людей с болезнями и пороком сердца, а также заболеваниями щитовидной железы и при алкоголизме, из-за полученной травмы от электричества или при передозировке некоторых лекарств.

Симптоматика: неожиданная остановка сердца, пульс не прощупывается, потеря сознания, хриплое дыхание, возможны судороги, расширенные зрачки. Первая и неотложная помощь человеку в таком состоянии заключается в немедленном наружном непрямом массаже сердца и искусственном дыхании.

Блокады сердца. При этом виде аритмии замедляется и прекращается проведение импульсов по всем структурам миокарда. Характеризующим признаком блокад является периодическое пропадание пульса, блокады могут быть как полными, так и неполными. Полные блокады часто сопровождаются понижением частоты сердечных сокращений. От них часто бывают обмороки и судороги. А полная поперечная блокада может вызвать сердечную недостаточность и даже внезапную смерть.

Лечение аритмии

Временами приступы аритмий бывают даже у абсолютно здоровых людей. Редкие эпизоды аритмий, не вызывающих ухудшение самочувствия, не нуждаются в лечении. Лечение подбирается в зависимости от типа аритмии и ее степени.
Борьба с аритмией предпалагает смену образа жизни, а именно:

Сокращение потребления кофеина, алкоголя
Отказ от курения
Научится управлять стрессом

Также врач может выписать медицинские препараты

БОЛЕЕ КООРДИНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОДРАЗУМЕВАЮТ:

• Искусственный водитель ритма сердца
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора
• Катетерная абляция

450106, г.Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 96. e-mail: [email protected]

Добрый день, дорогие друзья! Сегодня мы поговорим о сердечно-сосудистых заболеваниях у женщин в ​ период беременности. Несмотря на то, что беременность является вполне естественным состоянием женщины, в это время ее здоровье особенно уязвимо, так как организм работает на создание и формирование новой жизни. За девять месяцев ожидания будущая мама может столкнуться с различными проблемами, одной из которой является аритмия.

​Опасность развития аритмий ​ может быть достаточно высокой. Ведь при серьезных нарушениях ритма сердца могут возникнуть проблемы со здоровьем матери и плода. Далеко не все аритмии, наблюдающиеся у беременных, связаны с заболеванием сердца. Они могут наблюдаться и при состояниях, причинами которых является влияние внешних факторов на нервную систему.

Сюда относят:

• сильные физические и эмоциональные нагрузки,

​• неправильное питание,

​• вредные привычки,

• болезни дыхательных путей,

​• заболевания центральной нервной системы;

​• проблемы с желудочно-кишечным трактом;

• нарушения в электролитном обмене;

​• заболевания, связанные с наследственностью;

• проблемы с эндокринной системой.

​ Некоторые виды​ аритмий встречаются также у практически здоровых женщин. Далеко не все аритмии, тем более у беременных, надо лечить медикаментозно, тем более, хирургическим путем. В ряде случаев, необходимо лечить основное заболевание, например, анемию, которая вызывает нарушения ритма сердца.

​ Аритмия может появиться абсолютно у любой беременной женщины, но существуют такие факторы риска, которые существенно увеличивают возможность развития заболевания. Прежде всего, это наследственная предрасположенность.

​ ​ У женщин, имеющих в анамнезе врожденные и приобретенные пороки сердца, особенно при декомпенсации заболевания во время беременности, риск возникновения нарушений ритма, в том числе и угрожающих жизни, достаточно велик.

​ Очень часто нарушения ритма появляются при больших сроках беременности. Ведь вместе с ростом ребенка постепенно увеличивается нагрузка на сердце из-за увеличения объема крови в организме. Сердце вынуждено работать с большей нагрузкой, что и приводит к различным функциональным нарушениям, в том числе и к аритмиям.

​ Нарушения ритма сердца могут быть связаны и с различными гормональными изменениями, и изменениями в деятельности вегетативной нервной системы.

​ При беременности возможны нарушения ритма сердца по типу урежения сердечного ритма (брадикардии), которые в большинстве случаев носят врожденный характер и протекают бессимптомно. Первое проявление такого состояния может привести к потере сознания и является показанием к имплантации искусственного водителя ритма. Каждый случай индивидуален, поэтому вопрос лечения и методики его проведения решается наблюдающим врачом — гинекологом с учетом рекомендаций кардиолога (аритмолога) и терапевта.

​Очень часто у беременных встречается синусовая тахикардия, когда частота сердечных сокращений достигает ста и более ударов в минуту. В большинстве случаев она носит внесердечный характер и в активной антиаритмической терапии не нуждается. ​ Одной из наиболее распространенных форм аритмии является экстрасистолия. Такая форма нарушения ритма при беременности чаще всего не причиняет особого дискомфорта и лишь иногда проявляется в виде ощущения сбоя сердечного ритма или дискомфорта в грудной клетке. Хотя такие симптомы пугают беременную, они не требуют специального медикаментозного лечения и не приводят к необходимости отказа от естественных родов. Специфические препараты назначаются специалистом только после проведения комплексного обследования и при наличии опасности желудочковой тахикардии.

Надо помнить: самолечение вредит здоровью, прежде всего, здоровью будущего ребенка. Поэтому консультация специалиста обязательна.

​Поводом для проведения специальной терапии является наличие фибрилляции предсердий или приступов учащенного сердцебиения, которые могут стать причиной гипоксии у ребенка и даже привести к выкидышу.​ ​ ​ ​ В некоторых случаях для успешного лечения аритмии или хотя бы снижения остроты симптомов будет достаточно устранения травмирующего фактора, который стал причиной ее появления (алкоголь, никотин, кофеин, эмоциональное и физическое переутомление). Когда этого недостаточно, назначаются медикаментозные средства, но при назначении препаратов гинеколог, прежде всего, оценивает целесообразность их назначения с точки зрения будущей пользы и возможного вреда для ребенка.

​Если вы не желаете быть заложницей аритмии при беременности, лучшим способом предотвращения недуга является своевременное обследование и тщательная подготовка семьи к планированию ребенка. Именно до зачатия женщина может принять курс лечения, не опасаясь за жизнь и здоровье будущего малыша.

Чтобы обезопасить женщину от возможных осложнений в период вынашивания ребенка, врач должен провести диагностику возможных заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, бронхов, щитовидной железы и других отклонений работы организма, которые могут спровоцировать возникновение нарушения ритма сердца еще до беременности. Каждая беременная, у которой подозревается нарушение ритма сердца, может получить квалифицированную консультацию в Республиканском кардиологическом центре.​ Не забывайте, что здоровый образ жизни и движение – залог бодрого настроения и отличного здоровья. Практикуйте зарядку по утрам и совершайте чаще прогулки на свежем воздухе, тогда вы непременно заметите, что аритмия вас беспокоит меньше!

Трепетание предсердий | Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция "Кардиология и визуализация в кардиохирургии"

Трепетание предсердий (ТП) – это одно из наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма, на его долю приходится около 10% от всех пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Трепетание предсердий характеризуется правильным ритмом пред­сердий с частотой 250-350 уд/мин.

ТП является “органической” аритмией, т.е. сопутствующей сердечно-легочной патологии. “Изолированное” ТП, при отсутствии артериальной гипертензии, болезни легких или структурной патологии сердца бывает редкостью, за исключением людей, занимающихся активным спортом или употребляющих ежедневно алкоголь, а также у пациентов с гипертиреозом. Частота возникновения этого вида ТП возрастает в связи с прогрессивным старением населения. Левостороннее ТП также становится более распространенным вследствие возрастания числа процедур катетерной и хирургической абляции по поводу ФП и повышенной выживаемостью пациентов с хирургическим вмешательством на митральном клапане.

Как показывают электрофизиологичес­кие исследования, даже при характерной ЭКГ картине тахикардия включает множественные круги re-entry. Петли re-entry часто охватывают большие участки предсердия и поэтому называются «macro re-entry».

ТП классифицируется как типичное и атипичное.

+Подробнее о классификации ТП для специалистов Классический тип трепетания предсердий (т.е. типичное трепетание) является зависимым от области кавотрикуспидального перешейка (истмуса), расположенной между нижней полой веной и кольцом трехстворчатого клапана.

При типичном ТП, так же известном как тип 1 и истмус-зависимое ТП,  ход волны re-entry направлен против часовой стрелки (если смотреть в левой передней косой проекции) вокруг трехстворчатого клапана. К более редким случаям относится движение волны re-entry по часовой стрелке вокруг кольца трехстворчатого клапана (т.е. обратное типичное трепетание предсердий).

Истмус-зависимое трепетание может развиваться по так называемо­му механизму двухволнового и нижнепетлевого re-entry. Двухволновое re-entry представляет собой круг, в котором одновременно существуют два фронта циркуляции трепетания. Эта аритмия носит временный характер, обычно прекращается в пределах 3-6 комплексов, и редко переходит в ФП. При нижнепетлевом re-entry циркуляция фронта волны происходит вокруг нижней полой вены вследствие возможности проведения импульсов через crista terminalis. Образующаяся в результате этого петля re-entry может ­дать необычную ЭКГ картину; но, так как в одном из колен фронт re-entry проходит через истмус, целесообразно выполнение абляции нижнего перешейка.

Атипичное, или истмус-независимое ТП с движением импульса по часовой стрелке, представляют собой правосторонние ТП с верхней петлей re-entry, а предсердная тахикардия с механизмом макро-re-entry связаны с хирургическим или нехирургическим рубцеванием.

Определе­ние типа трепетания предсердий, его зависимости от кавотрикуспидально­го истмуса является важным этапом при катетерной абляции, однако это не меняет первичных подходов к лечению.

Клиническая картина.

Хотя типичное ТП обычно является пароксизмальным, обнаружено, что некоторые пациенты страдают хроническим ТП, не имея каких-либо симптомов. Типичное истмус-зависимое ТП в 2,5 раза больше распространено у мужчин, чем у женщин. Очень редко наблюдается у пациентов в возрасте моложе 50 лет, за исключением людей, интенсивно занимающихся спортом. Длительные интенсивные физические упражнения могут предрасполагать не только к фибрилляции предсердий (ФП), но также и к развитию истмус-зависимого ТП. Частота возникновения ТП возрастает с возрастом, при наличии хронических обструктивных болезней легких, артериальной гипертензии, ожирения, дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) (даже после операции пластики ДМПП), поражения митрального клапана и систолической или диастолической дисфункции левого желудочка различной этиологии. Типичное ТП может также развиваться в связи с хирургическими вмешательствами, инфекциями респираторного тракта, и, более редко, острым ИМ.

Изолированное ТП без патологии со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной системы встречается редко, составляя менее 2. ТП у взрослых имеет тенденцию к рецидивированию или становится хроническим. У пациентов с ФП может развиваться ТП, или спонтанно, или после терапии препаратами IС класса, либо амиодароном. У младенцев ТП встречается крайне редко, обычно в связи с кардиореспираторными эпизодами, и не имеет тенденции к рецидивированию, если только оно не связано с врожденным заболеванием сердца].

Обычно пациенты с трепетанием предсердий предъявляют жалобы на внезапно возникшие сердцебиение, одышку, слабость или боли в грудной клетке. При данной аритмии могут наблюдаться и такие симптомы или со­стояния, как слабость, вызванная физической нагрузкой, нарастание сер­дечной недостаточности или ухудшение течения заболеваний легких.

Электрокардиограмма во время типичного «истмус-зависимого» трепетания предсердий с вращением круга против часовой стрелке. Частота сердечных сокращений 100 в мин при частоте сокращения предсердий 215 в мин.

Электрокардиографичес­кими признаками трепетания предсердий против часовой стрелки являют­ся доминантные отрицательные волны трепетания F в нижних отведениях, положительные волны трепетания F в отведении V1 с трансформацией в отрицательные волны в отведении V6 при частоте сокращения предсердий 250-350 в мин. При трепетании по часовой стрелке наблюдается про­тивоположная картина (т.е. положительные волны трепетания F в нижних отведениях, широкие отрицательные волны трепетания в отведении V1 с переходом в положительную фазу в отведении V6). Однако, характерные ЭКГ признаки у пациентов могут быть не всегда; поэтому только во время эндо-ЭФИ, используя феномен вхождения в цикл тахикардии, можно дока­зать заинтересованность кавотрикуспидального перешейка.

Неотложная помощь при пароксизме трепетании предсердий зависит от клини­ческих проявлений. Пациентам с острым сосудистым коллапсом или при нарастании проявлений застойной сердечной недостаточности показана экстренная синхронизированная кардиоверсия. Успешного восста­новления синусового ритма можно добиться разрядом менее 50 Дж при ис­пользовании однофазных токов, а при бифазных токах – даже еще меньшей энергией. В большинстве случаев при АВ проведении 2:1 и выше пациенты не имеют гемодинамических нарушений. В такой ситуации клиницист мо­жет остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ проводимость. Адекватный, хотя и трудно достижимый, контроль частоты ритма особенно важен, если восстановление синусового ритма отсрочено (например, при необходимости проведения антикоагулянтной терапии). Частая предсерд­ная стимуляция, как трансэзофагеальная, так и внутрипредсердная, явля­ется методом выбора при восстановлении синусового ритма. Если трепетание предсердий длится более 48 часов, пациентам показано проведение антикоагулянтной терапии перед электрической или медикаментозной ­кардиоверсией. Более того, если планируется медикаментозная  кардиоверсия, то необходим контроль частоты ритма, поскольку антиаритмические препараты, такие как препараты класса Ic, могут уменьшать частоту сокращения предсердий и вызывать парадоксальное увеличение частоты сокращения желудочков вследствие замедления скрытой АВ про­водимости.

Приблизительно у 60% пациентов трепетание предсердий возникает как результат острых процессов при патологии легких, после хирургических операций на сердце и легких, во время острого инфаркта миокарда. Если симптомы основного заболевания купированы и синусовый ритм восста­новлен, постоянной антиаритмической терапии, как правило, не требуется. Итак, неотложная терапия трепетания предсердий может включать элект­рическую стимуляцию, электрическую или медикаментозную кардиовер­сию, а также препараты, замедляющие АВ проводимость.

Типичные последовательные линии РЧА для создания «истмус»-блока. 1- линия между ТК и НПВ; 2- между КС и ТК; 3- между КС и НПВ.

РЧА кава-трикуспидального перешейка при истмус-зависимом ТП.

Целью проведения абляции является создание линии двунаправленного блока между кольцом трикуспидального клапана и нижней полой веной.

При катетерной абляции ТП РЧ аппликации наносятся на зону между нижней полой веной и трикуспидальным клапаном, что создает блок про­ведения в круге re-entry. Сначала считалось, что критерием эффективнос­ти операции является купирование ТП. В дальнейшем были разработаны строгие критерии достижения двунаправленного блока проведения в об­ласти нижнего перешейка, что значительно повысило отдаленную эффек­тивность РЧА (90-100%). В одном проспективном, рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность постоянной пероральной антиаритмической терапии (61 пациент с ТП) и радиочастотной абляции. При динамическом наблюдении, составившем 21±11 мес, синусовый ритм сохранялся только у 36% пациентов, получавших антиаритмическую тера­пию, тогда как после РЧА – у 80% пациентов. Кроме того, 63% пациентов получавших постоянную лекарственную терапию, потребовалась одна или несколько госпитализаций, по сравнению с 22% пациентов после абляции. Качество жизни было достоверно выше у пациентов после РЧА.

Эффективность операции РЧА кава-трикуспидального перешейка варьирует от 77  до 100% (по данным разных авторов) с частотой рецидивов менее  5%.

Нарушения ритма и проводимости сердца

Классификация Изменение автоматизма синусового узла: синусовая брадикардия (замедленный ритм сердца), синусовая тахикардия (ускоренный ритм), синусовая аритмия (нерегулярный ритм) Замещающие ритмы Атрио-вентрикулярная диссоциация Предсердные тахикардии Атрио-вентрикулярные реципрокные тахикардии Желудочковая тахикардия Фибриляция желудочков Предвозбуждение желудочков Слабость синусового узла Блокады: Синоатриальная Атрио-вентрикулярная Блокады ножек пучка Гисса Мерцание и трепетание предсердий Парасистолия Поскольку достаточно затруднительно объяснить неспециалисту суть данных нарушений, мы расшифруем лишь основные понятия. Экстрасистолия — внеочередное сокращение сердца. Различают предсердные экстрасистолии («неправильный» импульс возникает в предсердиях) и желудочковые («неправильный» импульс возникает в желудочках). Пациентом экстрасистолии воспринимаются как паузы в работе сердца. У здоровых людей в сутки регистрируется небольшое количество экстраситол. Фибриляция предсердий (мерцательная аритмия) — частое, хаотичное, нерегулярное сокращение предсердий и неправильный ритм желудочков. Основные причины мерцательной аритмии — поражение митрального клапана, тиреотоксикоз (патология щитовидной железы), кардиосклероз. Для лечения нарушений ритма имеются противоаритмические препараты нескольких групп, в некоторых случаях проводят разрушение патологических очагов или нервных путей. Нарушения проводимости — задержка проведение импульсов по проводящей системе сердца — блокады, или наоборот, ускоренное проведение импульса по добавочным проводящим путям. Задержка проведения — блокада, различают синоаурикулярные, атриовентрикулярные блокада, блокады ножек пучка Гисса. Ускоренное проведение — чаще встречается синдром WPW (Вольф-Паркинсон-Уайта).

Вступить в РМОАГ

Синусовый ритм в результате исследования ЭКГ

Изображение синусового ритма, распечатываемое аппаратом ЭКГ, дает врачу важную и достоверную картину работы нашей системы кровообращения, в первую очередь сердца. Регулярный синусовый ритм будет регистрироваться на ЭКГ как наклон кривой, происходящий на том же расстоянии. Однако тест будет не таким благоприятным, если пациент борется с тахикардией или брадикардией.

ЭКГ, то есть электрокардиография, позволяет быстро и безболезненно диагностировать заболевания сердечной мышцы.Их проводят профилактически, перед различными видами операций, а также при подозрении на аномалии сердца. Прибор ЭКГ регистрирует электрические импульсы, связанные с работой сердца. Преимуществом данного метода диагностики является получение немедленного результата в виде графика на распечатке.

Значение ЭКГ в кардиологии

Важнейшей задачей ЭКГ-аппарата является оценка базальной частоты сердечных сокращений, а также определение типа его ведущего ритма. Сердце — это насос, который переносит кровь к сосудам по всему телу.Проводящая стимулирующая система сердца стимулирует его клетки ритмичным и автоматическим образом сокращаться. В стенке правого предсердия, под эпикардом, находится синоатриальный узел - именно он дает ритм сердца. Тест ЭКГ выявляет нарушения синусового ритма и, при необходимости, инициирует соответствующее лечение. 6 электродов располагаются на груди пациента и 4 электрода на конечностях. Регистр электрической активности сердца дает кардиологу важную информацию о регулярности синусового ритма.

Ритм синусовый правильный

У здорового человека, который в данный момент спокоен и собран, сердце бьется с частотой 60-80 ударов в минуту. Правильный синусовый ритм — это , когда наклоны кривой ЭКГ, свидетельствующие о сокращении предсердий сердца (так называемые зубцы Р), появляются на распечатке на одинаковом расстоянии друг от друга. После каждого поворота должен быть так называемый комплекс QRS, указывающий на сокращение желудочков. Этот синусовый ритм является нормальным и показывает, что с нашим сердцем все в порядке.

Нерегулярный синусовый ритм может быть Дыхание или Случайное . В первом случае характерным признаком аритмии является учащение сердцебиения на вдохе и замедление ритма на выдохе. Большинство респираторных аритмий представляют собой анатомические явления, встречающиеся у детей, подростков и молодых людей. Лечения не требует, так как проходит с возрастом. Если ритмичный синусовый ритм не связан с дыханием, говорят о хаотичности .В этом случае, однако, аномалии часто вызваны сердечными заболеваниями и требуют консультации со специалистом.

Ускоренный синусовый ритм

Если на ЭКГ частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, это тахикардия , то есть ускоренный синусовый ритм. На распечатке ЭКГ имеются небольшие расстояния между зубцами P. Ускорение синусового ритма может быть вызвано стрессом, эмоциональным напряжением, болью, физической нагрузкой, обезвоживанием, лихорадкой, употреблением наркотиков, значительной кровопотерей, а также гипертиреозом или анемией.Затем больной испытывает неприятное сердцебиение.

Медленный синусовый ритм

Синусовая брадикардия — это состояние, при котором частота сердечных сокращений падает ниже 60 ударов в минуту. Пока медленный синусовый ритм не сопровождается неприятными симптомами, его обычно считают благотворным для организма состоянием. Часто диагностируется брадикардия, в том числе у юных спортсменов. К сожалению, во многих случаях замедленный синусовый ритм приводит к таким симптомам, как головокружение, слабость, обмороки, а также к проблемам с концентрацией внимания и памятью.Тогда необходима помощь кардиолога.

Причиной замедления синусового ритма могут быть гипогликемия, гипотиреоз, гипотермия, водно-липидный дисбаланс, опухоль головного мозга, прием некоторых групп лекарственных средств (в том числе сильнодействующих), а также различные виды сердечных заболеваний. Если терапия первой линии не приносит ожидаемого улучшения, может потребоваться имплантация кардиостимулятора.

.

Синусовый ритм | WP abcHealth

Синусовый ритм является нормальным ритмом здорового сердца.

Возбуждение возникает в синусовом узле, затем распространяется по предсердной мышце, проходит через атриовентрикулярный узел на пучок Гиса и его ветви к правому и левому желудочкам соответственно, сначала раздражая мышцу межжелудочковой перегородки, затем вокруг верхушки сердце (преимущественно мышца левого желудочка) и остальные мышцы обоих желудочков.

Посмотреть фильм: "Структура сердца - ложная струна"

Сердечный ритм является одним из основных элементов оценки частоты сердечных сокращений и проводящей системы. Эта оценка основана на результатах теста ЭКГ. Характерными признаками синусового ритма являются регулярные зубцы P (отражающие деполяризацию предсердий) и регулярные комплексы QRS (деполяризация желудочков) после каждого зубца P

Кроме того, зубцы P должны быть положительными во всех отведениях, кроме канала aVR, где они должны быть отрицательными.Положительная или отрицательная волна (вверх или вниз по основной линии ЭКГ) дает нам информацию о направлениях электрической стимуляции в сердце.

При различных видах аритмий, например мерцательной аритмии, лечение может быть направлено на восстановление синусового ритма сердца.

Воспользуйтесь медицинскими услугами без очередей. Запишитесь на прием к специалисту по электронному рецепту и электронному сертификату или на обследование в abcHealth Найти врача.

.

Контроль сердечного ритма при некоторых заболеваниях сердца | Длинная шляпа

Контроль частоты сердечных сокращений при некоторых заболеваниях сердца

Контроль частоты сердечных сокращений при некоторых заболеваниях сердца

Михал Длугашек, Камиль Буяк, Рафал Регула, Анна Кривульт, Тадеуш Осадник, Ярослав Василевский, Марек Герлотка

III отделение и клиническое отделение кардиологии Силезского медицинского университета в Катовицах, медицинский факультет с отделением медицины и стоматологии Силезского центра болезней сердца в Забже

ОБЗОР

Было показано, что частота сердечных сокращений в покое влияет на заболеваемость и смертность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и среди населения в целом, как показано во многих исследованиях.Сердечный ритм является модифицируемым фактором риска смерти и влияет на возникновение симптомов у людей с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией. Европейское общество кардиологов (ESC) рекомендует поддерживать целевую частоту сердечных сокращений ниже 70 ударов в минуту и ​​ниже 60 ударов в минуту в рекомендациях по лечению сердечной недостаточности и стабильной ишемической болезни сердца. Текущие рекомендации ESC не обеспечивают оптимальные целевые значения частоты сердечных сокращений для пациентов с мерцательной аритмией, но известно, что учащенное сердцебиение связано с симптомами, связанными с мерцательной аритмией.Несмотря на широкое применение препаратов, снижающих частоту сердечных сокращений, она до сих пор зачастую недостаточно контролируется, что отрицательно сказывается на качестве жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому возникают вопросы о том, нужны ли новые лекарства для снижения частоты сердечных сокращений или новые методы ее контроля.

Болезни сердца и сосудов 2015, 12 (3), 144–153

Ключевые слова: сердечный ритм, стабильная стенокардия, мерцательная аритмия, хроническая сердечная недостаточность

РЕЗЮМЕ

Величина частоты сердечных сокращений в покое влияет на заболеваемость и смертность у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также в общей популяции, что наблюдалось во многих исследованиях.Частота сердечных сокращений является модифицируемым фактором риска, который влияет на возникновение симптомов ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии и сердечной недостаточности. Поэтому Европейское общество кардиологов рекомендует относительно низкие значения частоты сердечных сокращений в руководствах по ведению стабильной ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности. Оптимальные значения частоты сердечных сокращений для пациентов с мерцательной аритмией до сих пор неизвестны, но повышенная частота сердечных сокращений связана с более частым появлением симптомов мерцательной аритмии.Последние исследования показали, что частота сердечных сокращений все еще недостаточно контролируется, несмотря на широкое применение препаратов, снижающих частоту сердечных сокращений. Это поднимает важный вопрос: есть ли потребность в новых препаратах, снижающих ЧСС? Или в будущем следует пойти по пути менее строгого контроля ЧСС при заболеваниях сердца?

Болезни сердца и сосудов 2015, 12 (3), 144–153

Ключевые слова: частота сердечных сокращений, стабильная ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность

ВВЕДЕНИЕ

Многие исследования показали, что повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивает заболеваемость и смертность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [1-5], а также в общей популяции [6].Рекомендации по контролю ЧСС включены в рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению стабильной ишемической болезни сердца (СИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и фибрилляции предсердий (ФП, фибрилляция предсердий) [7-9]. В Польше заключение группы экспертов Секции сердечно-сосудистой фармакотерапии Польского кардиологического общества является документом, определяющим оптимальную ЧСС при ССЗ [10].Многочисленные результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что ЧСС является недостаточно контролируемым клиническим показателем, несмотря на широкое применение препаратов, рекомендованных ESC для ее снижения [11, 12]. Это поднимает вопросы о причинах недостаточного контроля ЧСС у кардиологических больных и необходимости исследования новых препаратов, снижающих ЧСС.

КОНТРОЛЬ ЧАСТОТЫ РИТМА СЕРДЦА ПРИ СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

ЧСС выше 70/мин является важным фактором риска смерти у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [2, 13–16].Основной причиной ИБС является снижение коронарного резерва, чаще всего из-за наличия атеросклеротических бляшек, вызывающих сужение просвета коронарных артерий. Чем выше ЧСС и артериальное давление, например, при физической нагрузке, тем выше потребность клеток сердечной мышцы в кислороде. В случае гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий он не может быть компенсирован увеличением объемного кровотока, что приводит к дефициту кровоснабжения и возникновению симптомов стенокардии [17].Согласно рекомендациям ESC по лечению СИБС, целью лечения ЧСС является снижение ее ниже 60/мин. Результаты исследований у пациентов с СИБС показали, что лечение бета-адреноблокаторами часто бывает недостаточным для достижения целевых значений ЧСС, рекомендованных ESC.

Согласно рекомендациям ESC 2013 г. бета-блокаторы являются препаратами выбора для контроля СР и симптомов стенокардии (класс I, уровень А) [8]. Несмотря на клинические исследования, подтверждающие их эффективность [18], результаты международного проспективного регистра CLARIFY (ProspeCtiveObservative LongitudinAl RegIstry of пациентам со стабильной ИБС) показали, что бета-блокаторы используются только у 75% пациентов со СИБС.Данные этого регистра показывают, что средняя ЧСС в покое у пациентов, принимавших бета-адреноблокаторы (преимущественно бисопролол и метопролол), была выше рекомендованной ESC и составила 68±11/мин, и только у 30% пациентов был достигнут удовлетворительный контроль ЧСС. [11, 12, 19]. Вероятно, это связано с применением недостаточных доз препаратов, снижающих ЧСС [11, 12, 19–22]. Вышеуказанная взаимосвязь была подтверждена в многоцентровом проспективном исследовании PULSE и показано, что ЧСС коррелирует с частотой ангинозных болей и качеством жизни [23].В обсуждаемых исследованиях наиболее часто упоминаемыми причинами применения бета-блокаторов в дозах ниже рекомендуемых были побочные эффекты и противопоказания к их применению.

Ивабрадин — это препарат, который замедляет сердечный ритм, не проявляет побочных эффектов бета-блокаторов и, согласно рекомендациям ESC, может использоваться в качестве препарата второй линии для контроля симптомов стенокардии (рекомендация класса IIa) или в качестве одного из препаратов первого ряда при непереносимости бета-адреноблокаторов (класс рекомендации IC).Эти рекомендации основаны на результатах исследований ADDITIONS (Практическая ежедневная эффективность и безопасность прокоралана в комбинации с бета-блокаторами), ASSOCIATE (Эффективность и безопасность ивабрадина в сочетании с атенололом при стабильной стенокардии) и регистра CLARIFY [16, 24– 26]. В исследовании ASSOCIATE ивабрадина в комбинации с атенололом был продемонстрирован антиангинальный и антиишемический эффекты ивабрадина, что выражалось в увеличении общей продолжительности физической нагрузки до развития стенокардии у пациентов со СИБС [27].В ретроспективном анализе исследования ASSOCIATE сравнивались две группы пациентов со СИБС - с ЧСС выше и ниже 65/мин. Группы не различались по безопасности ивабрадина и эффективности в отношении улучшения толерантности к физической нагрузке [25]. Результаты исследования ADDITIONS также подтвердили, что комбинированная терапия ивабрадином и бета-адреноблокаторами эффективна в снижении частоты сердечных сокращений, уменьшении симптомов стенокардии и улучшении качества жизни пациентов со СИБС [26], включая пациентов старше 75 лет [24]. ].В этом исследовании лечение ивабрадином и бета-блокаторами снижало исходную среднюю ЧСС в месяц с 85±12,3/мин до 70,9±9,8/мин и до среднего значения 65,6±8,2/мин через 4 месяца [26]. Через 4 мес комбинированного лечения средняя ЧСС по-прежнему была выше рекомендуемой, но больные получали в среднем 12,37 мг ивабрадина/сут, что было меньше запланированного (15 мг/сут) [26].

Также важно обсудить результаты применения ивабрадина у пациентов со СИБС с систолической недостаточностью левого желудочка (ЛЖ).Этот вопрос рассматривался в таких исследованиях, как BEAUTIFUL (Оценка заболеваемости и летальности ингибитора If ивабрадина у пациентов с коронарной болезнью и дисфункцией левого желудочка) [13] и SHIFT (Лечение систолической сердечной недостаточности с помощью исследования ингибитора If ивабрадина) [28]. . Результаты исследований, упомянутых выше, позволяют предположить, что ивабрадин эффективен у пациентов с СИБС. Результаты исследования SIGNIFY (Исследование, оценивающее преимущества IF ингибитора ивабрадина в отношении заболеваемости и смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца), впервые представленные в 2014 г. на конгрессе ESC в Барселоне, не предоставили доказательств того, что применение ивабрадина снижало смертность [16].В исследование SIGNIFY были включены пациенты с СИБС без сердечной недостаточности (СН), которым назначали ивабрадин в максимальной дозе 10 мг два раза в сутки с целью достижения значений ЧСС в диапазоне 55-60/мин. Несмотря на значительное снижение ЧСС у пациентов, получавших ивабрадин, не было значительного улучшения первичной комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть [СС] или нефатальный инфаркт миокарда) и отдельных компонентов первичной конечной точки [16].Однако было показано снижение тяжести симптомов стенокардии. В подгруппе пациентов со стенокардией как минимум II класса Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний (CCS) частота первичной комбинированной конечной точки была выше в группе ивабрадина по сравнению с группой плацебо. Однако стоит отметить, что в исследуемой группе пациенты достигли значительного улучшения с точки зрения улучшения в классе CCS, и многие пациенты были классифицированы ниже по шкале CCS.После публикации результатов исследования SIGNIFY Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) представило свою позицию по применению ивабрадина у пациентов с SCAD [29]. В документе указано, что начальная доза ивабрадина не должна превышать 5 мг 2 раза в сутки, а максимальная должна составлять 7,5 мг 2 раза в сутки (в исследовании SIGNIFY доза составляла 10 мг 2 раза в сутки [16]). Европейское агентство по лекарственным средствам рекомендует ограничивать продолжительность лечения ивабрадином до 3 месяцев при отсутствии значительного улучшения симптомов стенокардии.Другая рекомендация указывает на то, что ивабрадин не следует применять вместе с антагонистами кальция из группы дигидропиридина [29]. Обострения возникают из-за опасений по поводу повышенного риска возникновения ФП при лечении ивабрадином по сравнению с плацебо.

Затруднения в достижении целевых значений ЧСС у пациентов с СИБС чаще всего возникают в результате применения бета-адреноблокаторов в дозах ниже рекомендуемых ESC [11, 12, 19–22]. По данным исследования ADDITIONS, добавление ивабрадина к стандартной терапии может в среднем снизить ЧСС до 65/мин, что достаточно для уменьшения выраженности симптомов стенокардии, увеличения времени физической нагрузки и улучшения качества жизни [26].Таким образом, целевые значения ЧСС для пациентов с СИБС, возможно, могут быть менее ограничительными, но для подтверждения этого предположения необходимо провести серию клинических испытаний. В табл. 1 обобщены наиболее важные выводы и комментарии к исследованиям, в которых оценивалась роль контроля ЧСС у пациентов с СИБС.

Таблица 1. Резюме наиболее важных выводов и комментариев по исследованиям, оценивающим роль контроля сердечного ритма у пациентов со стабильной ИБС
Исследование/авторы	пациентов	Вмешательство	Выводы	Комментарий	Ссылки
CLARIFY / Tendera et al.(2014)	СКАД	-	HR недостаточно контролируется, несмотря на широкое использование бета-блокаторов .	Реестр (45 стран)	[12]
Европейское исследование сердца / Daly et al.(2010)	SCAD de novo	-	HR недостаточно контролируется, что влияет на частоту ишемических симптомов	Наблюдательное исследование	[20]
ПУЛЬС / Акылдиз и Эргене (2014)	СКАД и SR	-	HR недостаточно контролируется, что влияет на частоту ишемических симптомов	Наблюдательное исследование	[23]
ДОПОЛНЕНИЯ / Werdan et al.(2012)	СКАД	-	Ивабрадин в комбинации с бета-блокаторами эффективен для снижения ЧСС, снижения частоты симптомов стенокардии и улучшения качества жизни	Наблюдательное исследование; любая доза ивабрадина	[26]
SIGNIFY / Фокс и др.(2014)	SCAD, без ВЧ	Ивабрадин против плацебо 9000 3	Ивабрадин в комбинации с бета-блокаторами не снижает смертность	Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование	[16]
CLARIFY - Проспективный наблюдательный продольный регистр пациентов со стабильной ИБС; ДОПОЛНЕНИЯ - ПРАКТИЧЕСКАЯ ДНЕВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОКОРАЛАНА В КОМБИНАЦИИ с бета-блокаторами; SIGNIFY - Исследование, оценивающее преимущества IF ингибитора ивабрадина в отношении заболеваемости и смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца; ЧСС (частота сердечных сокращений) - частота сердечных сокращений; СКАД (стабильная коронарная болезнь сердца) - стабильная ишемическая болезнь сердца; СР (синусовый ритм) - ритм синусовый; СН (сердечная недостаточность)

КОНТРОЛЬ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В АТРИБЛЯЦИОННЫХ ВОЛОКНАХ

В Руководстве ESC 2010 г. по лечению ФП утверждается, что значения ЧСС, которые могли бы уменьшить симптомы ФП, улучшить качество жизни или снизить смертность, неизвестны.В то же время в рекомендациях ESC утверждается, что поддержание ЧСС равной или ниже 110/мин представляется оправданным [30]. Обновленные рекомендации, опубликованные в 2012 г., дублируют эти рекомендации из-за отсутствия новых рандомизированных исследований [9]. Предыдущие и текущие рекомендации ESC согласовывались с тем, что быстрый желудочковый ритм является причиной обострения симптомов ФП: усталости, сердцебиения, одышки и головокружения [9]. Бета-адреноблокаторы являются основной группой препаратов, используемых для контроля ЧСС у больных с ФП, реже с этой целью применяют антагонисты кальция или дигоксин [31].В исследовании RACE II (Эффективность контроля Rate при перманентной фибрилляции предсердий: сравнение между щадящим и строгим контролем ЧСС II) было доказано, что ограничительный контроль ЧСС (ЧСС <80/мин в покое и <110/мин при умеренных нагрузках) столь же эффективен, как и его более либеральная форма (ЧСС <110/мин в покое). В этом исследовании тяжесть симптомов и побочных эффектов ФП была одинаковой независимо от степени контроля ЧСС [32]. Достоверных различий заболеваемости и смертности от ССЗ в зависимости от степени контроля ЧСС не выявлено.Первичная комбинированная конечная точка в течение 3 лет возникла у 12,9% пациентов с либеральным контролем ЧСС и у 14,9% пациентов с рестриктивным контролем ЧСС [33]. Анализ исследования RACE II показал, что сохранение значения ЧСС ниже 80/мин не улучшает качество жизни в группе больных с постоянной ФП [34]. ЧСС ниже 110 уд/мин легче поддерживать и не приводит к ремоделированию миокарда, что также предполагает более либеральные целевые значения ЧСС у пациентов с ФП [33].

Как упоминалось ранее, бета-блокаторы являются основной группой препаратов, используемых для контроля ЧСС при ФП [31]. Данные последнего мета-анализа по этой теме показали, что бета-блокаторам ошибочно отдают предпочтение для контроля ЧСС при ФП [35]. В цитируемом метаанализе сравнивали возникновение конечных точек у пациентов с СН и синусовым ритмом (СР, синусовый ритм) или ФП, которые оба получали лечение бета-блокаторами [35]. В группе больных с СН и СР терапия бета-блокаторами была связана с меньшей смертностью от всех причин, чего не наблюдалось в группе больных с СН и ФП [35].Данные цитируемого метаанализа могут побудить исследователей к поиску новых препаратов, снижающих ЧСС при ФП.

Экспериментальные исследования, проливающие новый свет на контроль ЧСС при ФП, показывают, что в разных участках сердца наблюдается различная экспрессия ионных каналов, кодируемых геном HCN (Hyperpolarization-Activated Cyclic Nucleotide-Gated), включая If-каналы, которые встречаются не только в синоатриальной узле, но также и в атриовентрикулярном (АВ) узле и, возможно, в миокарде [36, 37].Предположительно, наличие If-каналов в АВ-узле может быть ответственным за быстрое проведение электрического импульса от предсердий к желудочкам, а также за повышение предрасположенности к возникновению эпизодов ФП (неизвестно, плотность или активность If-каналов играет важную роль у людей, предрасположенных к ФП в АВ-узле) [38]. Ивабрадин, воздействуя на If-каналы, удлиняет проведение электрического импульса в сегменте предсердия-пучок [39]. Результаты исследований, проведенных на изолированных тканях животных и у человека, показали полезность ивабрадина для контроля ЧСС у пациентов с ФП [40].Как отмечалось ранее, ивабрадин может быть причиной повышения риска ФП, хотя механизм, с помощью которого это происходит, остается неясным.

Многочисленные исследования показали, что при ФП как ограничительный контроль ЧСС, так и его либеральная форма связаны с одинаковым качеством жизни, заболеваемостью и смертностью. Поэтому нет убедительных данных о пользе снижения среднего значения ЧСС ниже 80/мин. Представляется, что у больных с постоянной ФП достаточное значение ЧСС для поддержания качества жизни ниже 110/мин.Более того, в свете последнего метаанализа бета-блокаторы не должны быть предпочтительными препаратами для контроля ЧСС при ФП, поскольку они не снижают смертность. В табл. 2 обобщены основные выводы и комментарии к исследованиям, в которых оценивалась роль контроля ЧСС у пациентов с ФП.

Таблица 2. Резюме основных результатов и комментариев к исследованиям, в которых оценивалась роль контроля сердечного ритма у пациентов с мерцательной аритмией
Исследование/авторы	пациентов	Вмешательство	Выводы	Комментарий	Ссылки
RACE II / Ван Гелдер и др.(2010)	Фиксированная автофокусировка	Контроль ЧСС <110/мин в покое по сравнению с контролем ЧСС <80/мин в покое и <110/мин при умеренных нагрузках	Ограничительный контроль HR не более эффективен, чем менее ограничительный	Рандомизированное исследование	[32]
Купер и др.(2004)	Нефиксированный AF	Стратегия управления ритмом и стратегия управления ЧСС	Поддержание ЧСС <110/мин не увеличивает смертность по сравнению со стратегией восстановления синусового ритма	Рандомизированное исследование	[41]
RACE II – Эффективность контроля ЧСС при перманентной мерцательной аритмии: сравнение мягкого и строгого контроля ЧСС II; ЧСС (частота сердечных сокращений) - частота сердечных сокращений; ФП (фибрилляция предсердий) 9000 3

КОНТРОЛЬ ЧАСТОТЫ ПУЛЬСОВ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Исследования на здоровых людях показали, что длительно повышенная ЧСС является независимым фактором риска развития СН [5, 42].У здоровых мужчин старше 55 лет риск СН увеличивается на 16% при каждом увеличении ЧСС на 10/мин [5]. У пациентов с СН ЧСС в покое выше 70/мин является значимым фактором риска сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин [7]. Эффективный контроль ЧСС у пациентов с СН чрезвычайно важен, поскольку чем медленнее ЧСС, тем больше продолжительность диастолической фазы, тем самым увеличивая конечно-диастолический объем. Это приводит к увеличению фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) в результате увеличения его наполнения [43].Таким образом, применение препаратов с отрицательным хронотропным действием уменьшает симптомы СН. Согласно последним рекомендациям ESC по лечению СН у пациентов с ФВ ЛЖ равной или ниже 35%, целевые значения ЧСС составляют 70/мин и менее, а бета-адреноблокаторы являются препаратами первого выбора для достижения этой цели. [1]. Доказано, что на прогноз при СН влияет само снижение ЧСС, а не дозы бета-адреноблокаторов [1]. В одном из многоцентровых обсервационных исследований было выявлено, что у каждого третьего больного с хронической СН, несмотря на применение рекомендованного лечения, контроль ЧСС в покое был недостаточным [44].Люди с более высоким значением ЧСС, чем рекомендовано ESC, имели больше сопутствующих заболеваний, и эти пациенты относились к более высокому функциональному классу Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Однако основной причиной отсутствия контроля ЧСС (ЧСС > 70/мин) были слишком низкие дозы бета-адреноблокаторов, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями легких.

Рекомендации ESC по лечению СН предполагают, что все пациенты с ФВ ЛЖ менее или равной 40% должны использовать бета-блокаторы в сочетании с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) в случае АПФ. непереносимость ингибиторов для снижения риска госпитализации по поводу СН и преждевременной смерти (класс I, уровень А) [7].Клинические испытания доказали, что метопролола сукцинат, карведилол, бисопролол и небиволол являются бета-блокаторами, эффективными при СН в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [45]. Следует помнить, что большинство бета-блокаторов (без внутренней симпатомиметической активности) проявляют классовый эффект, т. е. снижают ЧСС с одинаковой силой [45]. Текущие исследования бета-блокаторов при СН сосредоточены на дополнительных механизмах их действия, таких как влияние на воспаление в ткани сердечной мышцы и торможение чрезмерной активации симпатической нервной системы.Хорошим примером является небиволол, который не только значительно снижает потребность в госпитализации и смертность у больных с СН, но и проявляет плейотропные свойства (вазодилатацию сосудов, высвобождение оксида азота из эндотелиальных клеток, антиоксидантную и антипролиферативную активность в отношении гладкой мускулатуры). [46]. В свете последних исследований небиволол, помимо снижения ЧСС у больных с СН, угнетает атерогенные процессы в сосудах. В настоящее время не рекомендуется использовать бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью при СН, такие как ацебутолол, целипролол и пиндолол, поскольку применение этих препаратов редко приводит к достижению желаемых значений ЧСС [47].

В текущих рекомендациях ESC по ведению пациентов с СН указано, что у пациентов с ФВ ЛЖ, равной или менее 35%, и СР, если ЧСС остается не ниже 70/мин, следует рассмотреть вопрос о добавлении ивабрадина к терапии бета-блокаторами при максимальной переносимых дозах (класс IIa, уровень B) [7]. Лечение только ивабрадином можно рассматривать в случае непереносимости бета-блокаторов (класс IIb, уровень С) [7]. Рекомендации ESC по применению ивабрадина при СН в основном основаны на результатах двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований — BEAUTIFUL и SHIFT.Исследование BEAUTIFUL не продемонстрировало значительного преимущества ивабрадина с точки зрения комбинированной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализация в связи с острым коронарным синдромом [ОКС] или обострение СН у пациентов с ИБС и ФВ ЛЖ <40%) [13]. Однако было показано, что применение ивабрадина у людей с СН с исходными значениями ЧСС более 70/мин снижает частоту госпитализаций по поводу ОКС. В исследовании BEAUTIFUL также был проведен анализ подгруппы больных с СН и жалобами на стенокардию различной степени тяжести и исходными значениями ЧСС более 70/мин [48].Этот анализ показал, что применение ивабрадина снижало риск госпитализации по поводу ОКС на 73% и потребность в реваскуляризации на 59% [13]. Вышеупомянутые благоприятные результаты в подгруппе пациентов с симптоматической ИБС свидетельствуют об антиишемическом действии ивабрадина, но в связи с малочисленностью этой популяции в исследовании BEAUTIFUL (712 пациентов) этот вопрос требует дальнейшего изучения. Уменьшение выраженности симптомов стенокардии при применении ивабрадина наблюдается при значениях ЧСС менее 65/мин, а при СН - менее 70/мин.Исследование SHIFT было в своих предположениях продолжением исследования BEAUTIFUL, но в SHIFT пациенты с диагностированной ИБС составляли только 73% (100% в BEAUTUFIL), а критерием включения была ФВ ЛЖ, равная или менее 35% (в BEAUTIFUL, ФВ ЛЖ). <40%) [28]. Исследование SHIFT подтвердило полезность ивабрадина для снижения ЧСС у пациентов с симптоматической СН и исходной ЧСС более 70/мин. Применение препарата в данной ситуации было связано со снижением частоты госпитализаций по поводу ухудшения течения СН. В 2013 г. был опубликован совместный анализ пациентов из исследований BEAUTIFUL и SHIFT, в который были включены данные пациентов с симптоматической и бессимптомной СН и исходными значениями ЧСС более 70/мин [49].Результаты этого анализа показали, что в группе ивабрадина риск сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН снизился на 13%. Выраженный антиангинальный эффект, наблюдаемый в исследованиях BEAUTIFUL и SHIFT, может быть обусловлен другими механизмами, а не самим снижением ЧСС. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что ивабрадин увеличивает коронарный кровоток и улучшает систолическую функцию ЛЖ [50, 51]. Интересные выводы были также получены в экспериментальном исследовании 2012 года с использованием модели СН у мышей, у которых СН была вызвана введением ангиотензина II.В исследовании сравнивали влияние блокады If-каналов и бета-адренорецепторов на гемодинамические параметры сердечной мышцы [52]. В этом эксперименте введение ивабрадина ассоциировалось с улучшением систолической и диастолической функции ЛЖ, в основном за счет уменьшения гипертрофии миокарда, воспаления, апоптоза кардиомиоцитов и фиброза. Однако до сих пор неясно, какие из упомянутых механизмов зависимы, а какие независимы от высвобождения HR. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы иметь возможность расширить показания к применению ивабрадина у пациентов с СН до применения бета-блокаторов.

Пациенты с СН и сопутствующей постоянной формой ФП составляют отдельную терапевтическую группу. В результате ФП утрачивается способность предсердий эффективно сокращаться, нарушается наполнение желудочков [53] и, как следствие, снижение сердечного выброса. В рекомендациях ESC по лечению СН указано, что оптимальное значение ЧСС у пациентов с СН и сопутствующей ФП неизвестно, поскольку до сих пор не опубликовано достаточно надежных данных клинических исследований [7]. Результаты ретроспективного анализа исследования RACE II (описанного выше), в котором оценивалась подгруппа пациентов с ФП и ФВ ЛЖ менее 40%, показали, что в этой группе пациентов рестриктивный контроль ЧСС (<80/мин при в покое) сопоставима с менее рестриктивной контрольной ЧСС (<110/мин в покое) по сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, тяжести симптомов СН и качеству жизни [54].Аналогичные выводы были сделаны из других, более мелких исследований. В рекомендациях ESC указано, что бета-блокаторы являются препаратами первого выбора для снижения частоты желудочковых сокращений у пациентов с СН и сопутствующей ФП, но не указано, какие бета-блокаторы следует использовать у этой группы пациентов [54]. Исследование COMET (Carvedilol Or Metoprolol European Trial) доказало, что карведилол, по сравнению с метопрололом тартратом короткого действия, значительно улучшает прогноз у пациентов с СН и сопутствующей ФП, однако метопролола сукцинат длительного действия также является эффективным препаратом для контроль желудочкового ритма при СН и ФП [55].С другой стороны, результаты исследования SENIORS (Изучение влияния вмешательства небиволола на исходы и повторную госпитализацию у пожилых людей с сердечной недостаточностью) доказывают, что небиволол является одинаково эффективным препаратом для контроля ритма у пациентов с СН и коморбидной ФП, что также значительно снижает смертность от причин ССЗ и риск госпитализации по поводу СН [56]. В литературе нет данных о том, что бисопролол эквивалентен по эффективности для контроля ЧСС у пациентов с СН и сопутствующей ФП.

Согласно рекомендациям ESC дигоксин (класс IIb, уровень B) является препаратом второй линии для контроля ЧСС при СН и сопутствующей ФП, который может быть добавлен к терапии бета-блокаторами в случае ее неэффективности или вместо бета-блокатора если это противопоказано [7].Рекомендации ESC по применению дигоксина у пациентов с ФП и СН основаны главным образом на результатах исследования Digitalis Investigation Group (DIG) 1997 г., в котором применение дигоксина снижало частоту госпитализаций по поводу СН (отсутствие положительного влияния на снижение смертности) [57]. Однако анализ подгруппы DIG дал противоречивые результаты. Пациенты старше 65 лет, получавшие лечение дигоксином, чаще госпитализировались по любой причине в течение 30 дней после включения в исследование.Это явление не наблюдалось у молодых людей [58, 59].

У пациентов с СН, сохраненной ФВ ЛЖ и СР ESC не рекомендует целевые значения ЧСС [7]. Для контроля ЧСС у этих пациентов в рекомендациях ESC в качестве эффективной альтернативы бета-блокаторам рекомендуются антагонисты кальция - верапамил и дилтиазем [7]. Комбинация дилтиазема и дигоксина более эффективно снижает ЧСС по сравнению с применением только дилтиазема [60]. В литературе отсутствуют исследования по контролю ЧСС и влиянию ЧСС на прогноз у пациентов с СН и сохраненной ФВ ЛЖ как при СР, так и при ФП.

Обсервационные исследования показали, что ЧСС у пациентов с СН часто недостаточно контролируется из-за применения слишком низких доз бета-блокаторов (в основном из-за сопутствующих заболеваний легких) [44]. Текущие рекомендации ESC по ведению СН у пациентов с сохраненным МС рекомендуют достижение и поддержание значения ЧСС менее 70/мин, в то время как у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ и постоянной ФП значение ЧСС менее 110/мин и, по-видимому, в равной степени благоприятный по сравнению с более рестриктивным контролем желудочкового ритма (ЧСС <80/мин).В таблице 3 обобщены основные результаты и комментарии к исследованиям, в которых оценивалась роль контроля сердечного ритма у пациентов с СН.

Таблица 3. Резюме основных результатов и комментариев к исследованиям, в которых оценивалась роль контроля сердечного ритма у пациентов с сердечной недостаточностью
Исследование/авторы	пациентов	Вмешательство	Выводы	Комментарий	Ссылки
Моран и др.(2014)	Стабильный ВЧ, SR	-	HR недостаточно контролируется из-за низкой дозы бета-блокатора .	Наблюдательное исследование	[44]
ПОЖИЛЫЕ / Mulder et al.(2012)	ВЧ , возраст > 70 лет	Небиволол против плацебо 9000 3	Небиволол значительно снижает сердечно-сосудистую смертность и риск госпитализации по поводу СН	Рандомизированное двойное слепое исследование	[56]
КРАСИВЫЙ / Фокс и др.(2009)	ВЧ и SCAD	Ивабрадин против плацебо 9000 3	Ивабрадин не снижает смертность, но эффективен у пациентов с исходной ЧСС > 70 в мин	Рандомизированное двойное слепое исследование	[13]
SHIFT / Swedberg et al.(2010)	Симптоматическая СН	Ивабрадин против плацебо 9000 3	Ивабрадин снижает частоту госпитализаций по поводу обострения СН	Рандомизированное двойное слепое исследование	[28]
Фокс и др.(2013)	Симптоматическая и бессимптомная СН	Ивабрадин против плацебо 9000 3	Ивабрадин у пациентов с ЧСС > 70/мин снижает риск сердечно-сосудистой смерти и количество госпитализаций с СН	Анализ пациентов с BEAUTIFUL и SHIFT	[49]
RACE II / Малдер и др.(2013)	СН с ФВ <40% и сопутствующей ФП	Контроль ЧСС <110/мин в покое по сравнению с контролем ЧСС <80/мин в покое и <110/мин при умеренных нагрузках	Контроль ЧСС <110/мин в покое столь же эффективен, как и более строгий контроль ЧСС	Апостериорный анализ RACE II	[54]
КОМЕТА / Пул-Уилсон и др.(2003)	Симптоматическая СН	Карведилол против метопролола 9000 3	Карведилол и метопролол длительного действия связаны с лучшим прогнозом при СН по сравнению с метопрололом короткого действия	Рандомизированное двойное слепое исследование	[55]
СР (синусовый ритм) - ритм синусовый; ЧСС (частота сердечных сокращений) - частота сердечных сокращений; СКАД (стабильная коронарная болезнь сердца) - стабильная ишемическая болезнь сердца; СН (сердечная недостаточность) – сердечная недостаточность; ФП (фибрилляция предсердий) - мерцательная аритмия; ФВ ЛЖ (left ventricular ejection fraction) — фракция выброса левого желудочка; СС (кардиоваскулярный) - сердечно-сосудистый; ПОЖИЛЫЕ - Изучение влияния лечения небивололом на исходы и повторную госпитализацию пожилых людей с сердечной недостаточностью; КРАСИВЫЙ - ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ-СМЕРТНОСТИ ингибитора IF ивабрадина у пациентов с коронарной болезнью и дисфункцией левого желудочка; SHIFT - лечение систолической сердечной недостаточности с помощью ингибитора If ивабрадина; RACE II - Эффективность контроля ЧСС при перманентной фибрилляции предсердий: сравнение мягкого и строгого контроля ЧСС II; COMET - европейское испытание карведилола или метопролола

ОБЗОР

Достижение рекомендуемых ESC целевых значений ЧСС является сложной задачей у пациентов с СИБС (рекомендованное <60/мин) и СН (<70/мин), однако достижение рекомендуемых значений ЧСС связано с уменьшением симптомов.Трудности поддержания адекватной частоты сердечных сокращений при СИБС и СН во многом связаны со слишком низкими дозами бета-адреноблокаторов, что связано с боязнью побочных эффектов. У людей с ФП достаточно достижения и поддержания ЧСС менее 110 уд/мин в покое. Необходимо исследовать новые лекарства для снижения частоты сердечных сокращений, хотя имеющиеся лекарства очень эффективны при правильном применении.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ССЫЛКИ

1. 1. Добре Д., Борер Дж. С., Фокс К. и др. Частота сердечных сокращений: прогностический фактор и терапевтическая цель при хронической сердечной недостаточности. Различная роль препаратов, снижающих частоту сердечных сокращений. Евро. Дж. Сердечная недостаточность. 2014; 16: 76–85. doi: 10.1093/eurjhf/hft129.
2. 2. Дженсен М.Т., Кайзер К., Сандстен К.Е. и др. Частота сердечных сокращений при выписке и долгосрочный прогноз после чрескожного коронарного вмешательства при стабильном и остром коронарном синдроме — результаты исследования BASKET PROVE.Международный J. Cardiol. 2013; 168: 3802–3806. doi: 10.1016 / j.ijcard.2013.06.034.
3. 3. Прасад В.К., Хэнд Г.А., Суй Х. и др. Связь реакции частоты сердечных сокращений на физическую нагрузку и заболеваемости артериальной гипертензией у мужчин. Мэйо Клин. Протокол 2014 г.; 89: 1101–1107. doi: 10.1016 / j.mayocp.2014.04.022.
4. 4. Бем М., Перес А.С., Джхунд П.С. и др. Связь между частотой сердечных сокращений, смертностью и заболеваемостью у пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией, получавших ирбесартан (I-Preserve).Евро. Дж. Сердечная недостаточность. 2014; 16: 778–787. дои: 10.1002 / ejhf.85.
5. 5. Нанчен Д., Леенинг М.Дж., Локателли И. и др. Частота сердечных сокращений в покое и риск сердечной недостаточности у здоровых взрослых: Роттердамское исследование. Цирк. Сбой сердца. 2013; 6: 403–410. doi: 10.1161 / CIRCHEARTFAILURE.112.000171.
6. 6. Poloński L., Wasilewski J. Бета-адреноблокаторы в профилактике внезапной сердечной смерти при сердечной недостаточности. В: Куч М. (ред.). Бета-адреноблокаторы при хронической сердечной недостаточности.Виа Медика, Гданьск, 2006 г.: 174–184.
7. 7. МакМюррей Дж.Дж., Адамопулос С., Анкер С.Д. и др. Руководство ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г.: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов. Разработан в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) Европейского общества кардиологов. Евро. Харт Дж. 2012; 33: 1787–1847. doi: 10.1093 / eurheartj / ehs104.
8. 8.Монталескот Г., Сехтем У., Ахенбах С. и др. Рекомендации ESC по ведению стабильной ишемической болезни сердца, 2013 г.: Целевая группа Европейского общества кардиологов по ведению стабильной ишемической болезни сердца. Евро. Харт Дж. 2013; 34: 2949–3003. doi: 10.1093 / eurheartj / eht296.
9. 9. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. и др. Целевое обновление Рекомендаций ESC по лечению фибрилляции предсердий 2012 г.: обновление Рекомендаций ESC 2010 г. по лечению фибрилляции предсердий, разработанное при особом участии Европейская ассоциация сердечного ритма.Европас 2012; 14: 1385–1413.
10. 10. Kasprzak J.D., Stępińska J., Wożakowska-Kaplon B. и др. Оптимальная частота сердечных сокращений – текущая цель кардиотерапии. Позиция экспертной группы Секции сердечно-сосудистой фармакотерапии Польского кардиологического общества. Кардиол. Половина. 2012 г.; 70: 1081–1094.
11. 11. Балоде И., Минтале И., Латковскис Г. и др. Недостаточный контроль сердечного ритма у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца в Латвии.Медицина (Каунас) 2014; 5: 295–302. doi: 10.1016 / j.medici.2014.10.005.
12. 12. Тендера М., Фокс К., Феррари Р. и др. Неадекватный контроль сердечного ритма, несмотря на широкое использование бета-блокаторов у амбулаторных пациентов со стабильной ИБС: результаты международного проспективного регистра CLARIFY. Международный J. Cardiol. 2014; 176: 119–124. doi: 10.1016 / j.ijcard.2014.06.052.
13. 13. Фокс К., Форд И., Стег П.Г., Тендера М., Робертсон М., Феррари Р. Взаимосвязь между лечением ивабрадином и сердечно-сосудистыми исходами у пациентов со стабильной ИБС и систолической дисфункцией левого желудочка с ограничивающей стенокардией: подгруппа анализ рандомизированного контролируемого исследования BEAUTIFUL.Евро. Харт Дж. 2009; 30: 2337–2345. doi: 10.1093/eurheartj/ehp358.
14. 14. Паркер Дж.Д., Паркер Дж.О. Стабильная стенокардия: медикаментозное лечение симптоматической ишемии миокарда. Могу. Дж. Кардиол. 2012 г.; 28 (Прил. 2): S70 – S80. doi: 10.1016 / j.cjca.2011.11.002.
15. 15. Стег П. Г., Феррари Р., Форд И. и др. Частота сердечных сокращений и применение бета-блокаторов у стабильных амбулаторных пациентов с ишемической болезнью сердца. ПЛоС Один 2012; 7: e36284. doi: 10.1371 / журн.пон.0036284.
16. 16. Фокс К., Форд И., Стег П.Г., Тардиф Дж.К., Тендера М., Феррари Р. Ивабрадин при стабильной ишемической болезни сердца без клинической сердечной недостаточности. Н. англ. Дж. Мед. 2014; 371: 1091-1099. дои: 10.1056 / NEJMoa1406430.
17. 17. Василевски Дж., Киляньски Т. (ред.). Биомеханическая причина атеросклероза. Публиковать. Лодзинского технологического университета, Лодзь, 2011: 121–128.
18. 18. Дэвис Р.Ф., Хабиби Х., Клинке В.П. и др. Влияние амлодипина, атенолола и их комбинации на ишемию миокарда во время упражнений на беговой дорожке и амбулаторного мониторинга.Канадский амлодипин/атенолол в исследовании тихой ишемии (CASIS) Исследователи. Варенье. Сб. Кардиол. 1995 год; 25: 619–625.
19. 19. Стемпиньска Ю., Марона М., Гринлоу Н., Стег Г. Польские разъяснения следователям ОБОТ. Частота сердечных сокращений и использование бета-блокаторов у стабильных амбулаторных пациентов с ишемической болезнью сердца: польские исходные результаты регистра CLARIFY. Кардиол. Половина. 2014; 72: 1156–1164. doi: 10.5603 / КП.а2014.0134.
20. 20. Дейли К.А., Клеменс Ф., Сендон Дж.Л. и др. Недостаточный контроль частоты сердечных сокращений у пациентов со стабильной стенокардией: результаты европейского исследования сердца. аспирантура. Мед. Дж. 2010; 86: 212–217. doi: 10.1136 / pgmj.2009.084384.
21. 21. Гисласон Г.Х., Расмуссен Дж.Н., Абильдстрем С.З. и др. Длительное соблюдение режима приема бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и статинов после острого инфаркта миокарда. Евро. Харт Дж. 2006; 27: 1153–1158.
22. 22. Калра П.Р., Морли К., Барнс С.и др. Прекращение приема бета-блокаторов при сердечно-сосудистых заболеваниях: когортное исследование первичной медико-санитарной помощи в Великобритании. Международный J. Cardiol. 2013; 167: 2695–2699. doi: 10.1016 / j.ijcard.2012.06.116.
23. 23. Акылдиз З.И., Эргене О. Частота стенокардии и качество жизни у амбулаторных пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца в Турции: результаты исследования PULSE. Акта Кардиол. 2014; 69: 253–259.
24. 24. Мюллер-Вердан У., Штокль Г., Эбельт Х., Нудинг С., Хёпфнер Ф., Вердан К.Ивабрадин в комбинации с бета-блокатором уменьшает симптомы и улучшает качество жизни у пожилых пациентов со стабильной стенокардией: возрастные результаты исследования ADDITIONS. Эксп. Геронтол. 2014; 59: 34–41.
25. 25. Tardif J.C., Ponikowski P., Kahan T. Эффекты ивабрадина у пациентов со стабильной стенокардией, получающих β-блокаторы, в зависимости от исходной частоты сердечных сокращений: анализ исследования ASSOCIATE. Международный J. Cardiol. 2013; 168: 789–794. doi: 10.1016 / j.ijcard.2012.10.011.
26. 26. Werdan K., Ebelt H., Nuding S., Höpfner F., Hack G., Müller-Werdan U. Ивабрадин в комбинации с бета-блокатором улучшает симптомы и качество жизни у пациентов со стабильной стенокардией: результаты ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ исследование. клин. Рез. Кардиол. 2012 г.; 101: 365–373. doi: 10.1007 / s00392-011-0402-4.
27. 27. Tardif J.C., Ponikowski P., Kahan T. Эффективность текущего ингибитора I (f) ивабрадина у пациентов с хронической стабильной стенокардией, получающих терапию бета-блокаторами: 4-месячное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Евро. Харт Дж. 2009; 30: 540–548. doi: 10.1093 / eurheartj / ehn571.
28. 28. Swedberg K., Komajda M., Böhm M. и др. Ивабрадин и исходы при хронической сердечной недостаточности (SHIFT): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2010; 376: 875–885. doi: 10.1016 / S0140-6736 (10) 61198-1.
29. 29. Европейское агентство по лекарственным средствам рекомендует меры по снижению риска сердечных заболеваний с помощью Corlentor/Procoralan (ивабрадин). EMA/705247/2014: Доступно по адресу: http://www.ema.europa.eu/ema//index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2014/11/news_detail_002217.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1. Дата обращения: 30.03.2015.
30. 30. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. и др. Руководство по лечению мерцательной аритмии: Целевая группа по лечению мерцательной аритмии Европейского общества кардиологов (ESC). Евро. Харт Дж. 2010; 31: 2369–2429. doi: 10.1093 / eurheartj / ehq278.
31. 31. Воан-Сарразен М.С., Мазур А., Крисчиллес Э., Крам П. Тенденции в фармакологическом лечении мерцательной аритмии: данные системы здравоохранения по делам ветеранов. Являюсь. Харт Дж. 2014; 168: 53–59. doi: 10.1016 / j.ahj.2014.03.024.
32. 32. Van Gelder I.C., Groenveld H.F., Crijns H.J. и др. Мягкий и строгий контроль ЧСС у пациентов с мерцательной аритмией. Н. англ. Дж. Мед. 2010 г.; 362: 1363–1373. дои: 10.1056 / NEJMoa1001337.
33. 33. Smit M.D., Crijns H.J., Tijssen J.G. и др. Влияние мягкого контроля ЧСС по сравнению со строгим на ремоделирование сердца у пациентов с фибрилляцией предсердий, данные исследования RACE II (эффективность контроля RAte при постоянной фибрилляции предсердий II).Варенье. Сб. Кардиол. 2011 г.; 58: 942–949. doi: 10.1016 / j.jacc.2011.04.030.
34. 34. Groenveld H.F., Crijns H.J., Van den Berg M.P. и др. Влияние контроля частоты сердечных сокращений на качество жизни у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий: данные исследования RACE II (Эффективность контроля частоты сердечных сокращений при постоянной фибрилляции предсердий II). Варенье. Сб. Кардиол. 2011 г.; 58: 1795–1803. doi: 10.1016 / j.jacc.2011.06.055.
35. 35. Kotecha D., Holmes J., Krum H. и др. Эффективность β-блокаторов у пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с мерцательной аритмией: метаанализ данных отдельных пациентов.Ланцет 2014; 384: 2235–2243. doi: 10.1016 / S0140-6736 (14) 61373-8.
36. 36. Shi W., Wymore R., Yu H. и др. Распределение и распространенность экспрессии мРНК гиперполяризационно-активированного катионного канала (HCN) в тканях сердца. Цирк. Рез. 1999 г.; 85: е1 – е6.
37. 37. Мунк А.А., Аджемиан Р.А., Чжао Дж., Огбагебриэль А., Шриер А. Электрофизиологические свойства морфологически различных клеток, выделенных из атриовентрикулярного узла кролика. Дж. Физиол. 1996 год; 493: 801–818.
38. 38. Мартин Р.И., Погорелова О., Кореф М.С., Бурк Дж.П., Тиар М.Д., Кивни Б.Д. Мерцательная аритмия, связанная с лечением ивабрадином: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Сердце 2014; 100: 1506–1510. doi: 10.1136 / heartjnl-2014-305482.
39. 39. Verrier R.L., Silva A.F., Bonatti R. и др. Комбинированное действие ивабрадина и ранолазина снижает частоту желудочков при мерцательной аритмии. Дж. Кардиовасц. Электрофизиол. 2015 г.; 26: 329–335.doi: 10.1111 / jce.12569.
40. 40. Kosiuk J., Oebel S., John S., Hilbert S., Hindricks G., Bollmann A. Ивабрадин для контроля частоты сердечных сокращений при мерцательной аритмии. Международный J. Cardiol. 2015 г.; 179: 27–28. doi: 10.1016 / j.ijcard.2014.10.062.
41. 41. Купер Х.А., Блумфилд Д.А., Буш Д.Е. и др. Взаимосвязь между достигнутой частотой сердечных сокращений и исходами у пациентов с фибрилляцией предсердий (из исследования контроля ритма при фибрилляции предсердий [AFFIRM]).Являюсь. Дж. Кардиол. 2004 г.; 93: 1247–1253.
42. 42. Pfister R., Michels G., Sharp S.J., Luben R., Wareham N.J., Khaw K.T. Частота сердечных сокращений в состоянии покоя и сердечная недостаточность у практически здоровых мужчин и женщин в исследовании EPIC-Norfolk. Евро. Дж. Сердечная недостаточность. 2012 г.; 14: 1163–1170.
43. 43. Эсфандиари С., Фукс Ф., Вайнштейн Р.В. и др. Диастолическая функция левого желудочка в зависимости от частоты сердечных сокращений у пациентов с сердечной недостаточностью и без нее. Дж. Кард. Неудача. 2015 г.; 21: 68–75.doi: 10.1016 / j.cardfail.2014.10.013.
44. 44. Моран Д., Бакли А., Дали К. и др. Частота сердечных сокращений у пациентов с хронической стабильной сердечной недостаточностью. Многоцентровое обсервационное исследование. Международный J. Cardiol. 2014; 177: 380–384. doi: 10.1016 / j.ijcard.2014.08.119.
45. 45. Barrese V., Taglialatela M. Новые достижения в терапии бета-блокаторами при сердечной недостаточности. Фронт. Физиол. 2013; 4: 323. doi: 10.3389 / fphys.2013.00323.
90 593 46. Горре Ф., Vandekerckhove H. Бета-блокаторы: внимание к механизму действия. Какой бета-блокатор, когда и почему? Акта Кардиол. 2010 г.; 65: 565–570.
46. 47. Вахтер С.Б., Гилберт Э.М. Бета-адренергические рецепторы, от их открытия и характеристики до манипулирования ими и полезного клинического применения. Кардиология 2012; 122: 104–112. дои: 10.1159 / 000339271.
47. 48. Fox K., Ford I., Steg P.G., Tendera M., Robertson M., Ferrari R. Частота сердечных сокращений как прогностический фактор риска у пациентов с ишемической болезнью сердца и систолической дисфункцией левого желудочка (BEAUTIFUL): подгруппа анализ рандомизированного контролируемого исследования.Ланцет 2008; 372: 817–821. doi: 10.1016 / S0140-6736 (08) 61171-X.
48. 49. Фокс К., Комайда М., Форд И. и др. Эффект ивабрадина у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка: объединенный анализ данных отдельных пациентов из исследований BEAUTIFUL и SHIFT. Евро. Харт Дж. 2013; 34: 2263–2270. doi: 10.1093 / eurheartj / eht101.
49. 50. Heusch G., Skyschally A., Gres P., van Caster P., Schilawa D., Schulz R. Улучшение регионального кровотока и функции миокарда и уменьшение размера инфаркта с помощью ивабрадина: защита помимо снижения частоты сердечных сокращений.Евро. Харт Дж. 2008; 29: 2265–2275. doi: 10.1093 / eurheartj // ehn337.
50. 51. Heusch G. Плейотропное действие (действия) брадикардического агента ивабрадина: сердечно-сосудистая защита помимо снижения частоты сердечных сокращений. бр. Дж. Фармакол. 2008 г.; 155: 970–971. doi: 10.1038 / bjp.2008.347.
51. 52. Бехер П. М., Линднер Д., Митева К. и др. Роль снижения частоты сердечных сокращений в профилактике экспериментальной сердечной недостаточности: сравнение блокады If-каналов и блокады β-рецепторов.Гипертония 2012; 59: 949–957. doi: 10.1161 / ГИПЕРТЕНСИОНАГА.111.183913.
52. 53. Halsey C., Chugh A. Частота и контроль ритма при мерцательной аритмии. Кардиол. клин. 2014; 32: 521–531. doi: 10.1016 / j.ccl.2014.07.011.
53. 54. Малдер Б.А., Ван Вельдхуизен Д.Дж., Крейнс Х.Дж. и др. Снисходительный против. строгий контроль ЧСС у пациентов с мерцательной аритмией и сердечной недостаточностью: ретроспективный анализ исследования RACE II. Евро. Дж. Сердечная недостаточность. 2013; 15: 1311–1318.дои: 10.1093/eurjhf/hft093.
54. 55. Пул-Уилсон П.А., Сведберг К., Клеланд Дж.Г. и др. Сравнение карведилола и метопролола по клиническим исходам у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Европейском исследовании карведилола или метопролола (COMET): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2003; 362: 7–13.
55. 56. Малдер Б.А., ван Вельдхуизен Д.Дж., Крийнс Х.Дж. и др. Влияние небиволола на исходы у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией: мнение SENIORS.Евро. Дж. Сердечная недостаточность. 2012 г.; 14: 1171–1178.
56. 57. Исследовательская группа Digitalis. Влияние дигоксина на смертность и заболеваемость у больных с сердечной недостаточностью. Н. англ. Дж. Мед. 1997 год; 336: 525–533.
57. 58. Хашим Т., Эльбаз С., Патель К. и др. Дигоксин и 30-дневная госпитализация по любой причине у пожилых пациентов с хронической диастолической сердечной недостаточностью. Являюсь. Дж. Мед. 2014; 127: 132–139. doi: 10.1016 / j.amjmed.2013.08.006.
90 593 59.Gheorghiade M., Patel K., Filippatos G. и др. Эффект перорального дигоксина у пациентов с сердечной недостаточностью высокого риска: предварительно определенный анализ подгрупп исследования DIG. Евро. Дж. Сердечная недостаточность. 2013; 15: 551–559. doi: 10.1093 // eurjhf / hft010.
58. 60. Льюис Р.В., Лэнг Э., Морленд Т.А., Сервис Э., Макдевитт Д.Г. Сравнение дигоксина, дилтиазема и их комбинации при лечении мерцательной аритмии. Евро. Сердце. Дж. 1988; 9: 279–283.

.90 000 запись ЭКГ, симптомы, причины, лечение

Синусовая брадикардия обычно является первым симптомом синдрома слабости синусового узла. Проверьте, как выявить брадикардию на ЭКГ, как она проявляется и как проводится лечение.

Синусовая брадикардия

Брадикардия — это состояние, при котором сердце бьется слишком медленно для физиологических потребностей организма. Противоположностью брадикардии является тахикардия , то есть слишком быстрое сердцебиение.В норме ритм синусовый.

Синусовая брадикардия связана с нарушением производства стимулов в синоатриальном узле. Обычно это первый симптом синдрома слабости синусового узла (синдром слабости синусового узла), который относится к нарушениям сердечного автоматизма.

Благодаря своей циклической спонтанной деполяризации синоатриальный узел играет ведущую роль в проводящей возбуждение системе сердца. Его можно назвать естественным кардиостимулятором .Медленная, постепенная деполяризация синоатриального узла отвечает за синусовый ритм (нормальный сердечный ритм). А нарушения в работе синоатриального узла приводят к сердечным аритмиям, таким как брадикардия или синусовая тахикардия .

Синусовая брадикардия чаще всего выявляется на основании стандартной электрокардиографии или 24-часовой записи ЭКГ по Холтеровскому методу .

Синусовая брадикардия - запись ЭКГ

Какая ЭКГ свидетельствует о синусовой брадикардии? Синусовый ритм диагностируется на ЭКГ, когда зубец Р всегда положительный во II отведении и всегда отрицательный в aVR, а ритм составляет 60-100 ударов в минуту.

Брадикардия определяется, когда частота сердечных сокращений в состоянии бодрствования ниже 60 ударов в минуту. С другой стороны, тахикардия диагностируется, когда синусовый ритм превышает 100 ударов в минуту.

Синусовая брадикардия является первым, но не единственным признаком синдрома слабости синусового узла. У больных с дисфункцией синусового узла помимо брадикардии также присутствуют следующие нарушения:

• синусовая аритмия с разницей между последовательными интервалами Р-Р более 80 мс
• нарушения хронотропизма (отсутствие увеличения ЧСС при максимальной нагрузке)
• повышенное замедление сердечного ритма во время отдыха после тренировки.

Также могут быть так называемые синусовые паузы, возникающие по механизму синусового торможения или вследствие синоатриальной блокады. Дисфункция синусового узла также может быть связана с тахиаритмиями или чередованием эпизодов брадикардии и тахикардии.

Синусовая брадикардия - симптомы

Синусовая брадикардия часто выявляется случайно на ЭКГ без каких-либо симптомов.

Напротив, симптоматическая брадикардия проявляется как:

• усталость,
• сонливость,
• снижение физической работоспособности,
• головокружение ,
• обморок,
• кратковременных отключений электроэнергии.

Ночная синусовая брадикардия

Синусовый ритм – это частота сердечных сокращений от 60 до 100 ударов в минуту. Если сердце начинает биться медленнее, это дает основания для диагноза брадикардии. Однако стоит подчеркнуть, что синусовый ритм варьирует в зависимости от клинической ситуации.

Ускоряется в бодрствовании, при физической нагрузке и при высокой температуре, замедляется во сне и в покое. Если у пациента во время 24-часового холтеровского исследования диагностированы эпизоды синусовой брадикардии только во сне, это может быть физиологическим симптомом, не требующим лечения.

Лечение синусовой брадикардии

Лечение синусовой брадикардии зависит от ее причины. Если брадикардия является симптомом синдрома слабости синусового узла наряду с другими симптомами, лечение может включать имплантацию кардиостимулятора. Постоянная дисфункция синусового узла является довольно распространенным заболеванием у пожилых людей. По оценкам, это происходит у 1 из 600 пожилых людей и более чем у 50% пожилых людей. случаях является показанием к имплантации кардиостимулятора.

Причинами брадикардии могут быть также заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, заболевания щитовидной железы, водно-электролитные нарушения. Тогда необходимо этиотропное лечение.

В процессе диагностики аритмий врач также должен учитывать тот факт, что слишком низкая частота сердечных сокращений может быть следствием внешних факторов, таких как:

• низкая температура тела,
• употребление некоторых наркотиков,
• употребление наркотиков,
• злоупотребление алкоголем,
• стрессовый образ жизни.

Была ли эта статья полезной для вас?

Да :-) Нет :-(

Спасибо, что дочитали нашу статью до конца.
Если вы хотите быть в курсе информации по
о здоровье и здоровом образе жизни,
, пожалуйста, посетите наш портал снова!

.

magwet.pl

Ветеринар Алисия Цепель-Косьмея
MD ветеринар Петр Фридриховский
Ph.D. Марчин Михалек
проф. доктор хаб. Агнешка Нощик-Новак 9000 6

Отделение внутренних болезней с клиникой лошадей, собак и кошек, Факультет ветеринарной медицины, Вроцлавский университет наук об окружающей среде и жизни

Очень часто при аускультации сердца собак во время основного клинического осмотра осматривающий врач слышит нерегулярное сердцебиение. В такой ситуации целесообразно провести дополнительные исследования, особенно электрокардиографию в покое.Не все аритмии серьезны и опасны для жизни. Многие аритмии могут быть физиологическим явлением или реакцией организма на другие заболевания. Следует помнить, что решение лечить или не лечить его всегда должно приниматься на основании состояния пациента и симптомов, тяжести расстройства и результатов других дополнительных тестов.

Наиболее частыми клиническими признаками аритмии являются потеря сознания и обмороки (неспособность стоять), повышенная утомляемость, слабость или грусть.Во многих случаях, несмотря на наличие аритмии, хозяин не наблюдает у собаки подобных симптомов. Если при аускультации ритм нерегулярный, следует выполнить электрокардиограмму (ЭКГ) в покое (рис. 1). Этот тест легко доступен, быстр и прост в выполнении. Он предоставляет информацию об электрической функции сердца и поэтому является основным и первым инструментом в диагностике аритмий. Не все аритмии серьезны и опасны для жизни. Существуют физиологические нарушения, которые довольно часто встречаются у собак, и расстройства, которые не требуют лечения при определенных обстоятельствах.

Синусовая аритмия

Физиологическим ритмом у животных является синусовый ритм, что означает, что источником электрических импульсов являются клетки синусового узла, а на ЭКГ-кривой видны равные интервалы P–P (процент интервалов, различающихся до 10%) (1) . У здоровых собак совершенно регулярный синусовый ритм встречается редко из-за преобладания парасимпатической нервной системы. Этот ритм также подвержен постоянным физиологическим изменениям, чтобы приспособиться к различным состояниям активности и отдыха.При оценке синусового ритма всегда следует учитывать обстоятельства окружающей среды (например, температуру окружающей среды), ситуационную (например, возбуждение) и физиологическую реакцию на патологические состояния (например, гипотензию, повышенную метаболическую потребность, анемию).

На практике мы часто встречаемся с респираторными синусовыми аритмиями. Это физиологическая аритмия, характеризующаяся циклическими изменениями частоты ритма, примерно совпадающими с фазами дыхания (1, 2).С большой вероятностью может быть...

.

% PDF-1.5 % 267 0 том > эндообъект внешняя ссылка 267 73 0000000016 00000 н 0000002812 00000 н 0000002933 00000 н 0000003538 00000 н 0000003565 00000 н 0000003704 00000 н 0000003851 00000 н 0000003996 00000 н 0000004139 00000 н 0000004551 00000 н 0000004742 00000 н 0000004931 00000 н 0000004968 00000 н 0000005082 00000 н 0000005194 00000 н 0000005476 00000 н 0000005765 00000 н 0000006047 00000 н 0000007601 00000 н 0000009007 00000 н 0000009433 00000 н 0000010007 00000 н 0000010429 00000 н 0000010714 00000 н 0000012356 00000 н 0000012474 00000 н 0000013416 00000 н 0000015031 00000 н 0000015143 00000 н 0000016824 00000 н 0000017186 00000 н 0000017554 00000 н 0000017820 00000 н 0000 019 340 00000 н 0000 019 509 00000 н 0000021134 00000 н 0000023784 00000 н 0000024087 00000 н 0000024617 00000 н 0000024687 00000 н 0000 024 796 00000 н 0000043875 00000 н 0000 044 171 00000 н 0000044824 00000 н 0000048924 00000 н 0000049028 00000 н 0000054205 00000 н 0000054275 00000 н 0000056997 00000 н 0000057458 00000 н 0000061264 00000 н 0000061560 00000 н 0000073147 00000 н 0000078955 00000 н 0000082941 00000 н 0000083048 00000 н 0000 083 118 00000 н 0000087789 00000 н 0000087816 00000 н 0000 088 355 00000 н 0000 088 382 00000 н 0000088949 00000 н 0000088976 00000 н 0000089468 00000 н 0000089557 00000 н 0000090020 00000 н 0000090418 00000 н 0000090715 00000 н 0000091019 00000 н 0000091397 00000 н 0000092785 00000 н 0000092824 00000 н 0000001756 00000 н трейлер ] / Предыдущая 495128 >> startxref 0 %% EOF 339 0 том > поток hb``P6rAp00pe>[email protected]'/a`X)zG$

.

% PDF-1.5 % 1 0 том >>> эндообъект 2 0 том > поток 2021-09-14T10: 18: 53 + 02: 002021-09-14T10: 18: 58 + 02: 002021-09-14T10: 18: 58 + 02: 00 Adobe InDesign CS6 (Windows)

JPEG512512 / 9j / 4AAQSkZJRgIAQSBABAg 7QAsUGhvdG9MAA9wQkl + 0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAt7I/9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDasLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEFKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIh0i KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI + Pj4 + PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAH / AWODAREAAhEBAxEB / 8QBogAAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4 / OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp + So6SlpqeoqaqrrK2ur6 / 9oADAMBAAIRAxEAPwDs2KuxV2KuxV2K uxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Ku xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Kux V2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV 2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpdLrlhDrUOguW + u3EXroAvw8Bz6t / zzOC96bBhkYGXRXstQt9Q9Y2vJ44JDEZaUR2XZ / TP7QU7E9K4QbYzgY1aKxYu xVL73WbWx1LT9LmSRptUMohZQCi + ioduZLA9G2oDgJ3bIYjKJl3K1leteGcG2ntvq8rQgzqF9Tj / ALsj4s1UPY4gsZw4a3RLMFUsegFfuwsUDomr22vaZDqtorpDPy4rKAHHBmjNQrMOq + OAGw2ZcRxS 4Sj8LW7FULY3rXqzFrae19GVoaXChS / Gn7xOLNVD2OAFlOHD1tFYWLsVdirsVdirsVdirsVdirsV dirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirzfzpband + dre3 0iT0rx9KcRnoW3ueSBtuJZagHtlcr4nY6SUY4CZcuL9SfweaNHbyi2pzRyWsNqq21zaW9Y5YZAVj MScWQrudjUbeGS4hTRLTz8bh531QOkz3lt5w1DTPUkS1OnfWRbNcPc + nJyjAblLUq1G3ANPngHNn kjE4RLrdcqS2ym1a3/L + TzMmoXdxftbyQIskhdI0N1waQCleYUh5ydvkMAvhtsmIHUcFCv2IkW1t Brvk14bmW5aeGeV3mleUsWgQ + oBIzceRr0w9Qx4iceSxX9qjdazq1r5a80XNvcStNDq01vHKWZmh ILxrSMkniBWgp0rgs0WUcUDlgCP4U3mllsPNGk2GnTyy213ZTG7R5GlUoiExTHmzUYtty75Lq0gC WKRI3B2Y9p17e2 / k / wAr2cDvBbahqBgu54mKMIzcP + 75rQryFdwe2RB2DkZIROaZPMDb5Jzd3Gpx 615h0vTbporeLThOHlkJS2uCBTi7E8OSVb8cO9lpjGJhCRG9 / NW8t2 + pXeo6fqnqP + j10qFJRJN6 nq3RNWk4iR96dWamMbRnlGMTHrxfYhtK1uO00LX73WZ7maCDVZoV9ORvVCViCxxtzUqN + zDEHYss mHiyQEQPpVvLlxewedNW0l5HFqlvHMls873AjY + l0eWpBIckgbfOgxjzY54xOCMut + 5mmTcN2Kux V2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV 2KqDWVm92t + 9vG13GvppcFFMirv8IenID4jjTLjlVXspHSdKYXANlARekG6HpJ++ IPIGT4fi3PfB QT4s9t + ToNI0q2dJLeygheJDEjJEilUYligIHQknGgpyzPMqsNlZ29t9SggjitaMvoIirHRqlhwA pvU1w0gzkTZO6hb6Lo9o0b2thbwtCzPE0cSKUZxxYqQuxIFDgoJllnLmSrJYWMcc8SW0Sx3TM9wg RQsrPs7SCnxFu9cNIM5Gt + SjDbaNp06QQRW1rcXK8ERQiPIkYrxUbEqo7dsGwSZTmLNlU/Rem/U/ 0d9Ug+p/8s3pr6XXn/d04/a36Y0EeJLiu90LqGkKdIvrLR44LSe8Rxy4KEZ2HEmSimtRtUg4kbM4 ZfWDLekrg8rWo1XTtSs7CPSPqBkMvpleUvJeCp + 7JBXevJt / bfYcO7YdQeAgnitPTpWmGCa1NnAY LlzJPF6a8JHJBLutKFvhG5w0GnxJ2DbrfStLtZUntrOCGWNPSR441VlSteIIA2qcaCyyTkKJReFg 7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FUmm8xR2mvvo15EIIhZtex3RfZlQ0dOPEUKgE9emC924YDLHxDvqkNo3m1dYsYbhbUw3Mt6 bFrZn3RkBlkZm4D7MSlqU67YBK2WXTeHIi9qtkWScd51eSmfW / NlmUurm5McC6etuszmOUxGhDxD jGOXGpJFcr6l2ERUMZ2rqmkGua3oFtomiahaNqmq3sMxYrMoYPGC6IzMCp2IDNy8TvhshrOHHlMp A1EJnrOvalo + nfpKSyg4RwrJPFLdenIHI + OOICF1fj48hXwwk01YsMckqv7El1XVrOXzD5T1qVvq 9rLbXdwWlIHBXtw3xe++ AncN2PFIY8ketj71TzprWtReWkvrJPqC3EyrzEpE4iY/u9lj2L/tUb4f fejImkaTFA5aO6dSa / Na65Y6Lf2oi / SEDSR3CSc09aMcpIfijQ7D9r5bZK92kYRLGZA8lC681rb2 1g62pkudYnMNhBzoHj58Vnd + B4qUKt9k9cHEyjprJ32jzVdX8wzaFYTXmpWqhhKkFqsctRM0gqKs 6JwpvWoPTCTSMWAZJUD712keYo9T1K + 0l0jS4sRG / KGX1o5EkUNyVuCh5SaEUxBsoy4DCIl0KdYW l2KuxV2KuxVBfpKP+Q/eMVd+ko/5D94xV36Sj/kP3jFXfpKP+Q/eMVUZ9dsbZkW5dIWkrwEjqpbi Ktx5EVoMWUYSlyDR1 + wW2F40iC2YAicuvpkMQq / HWm5O2K + HLi4a37lSbWLa3iaaekUSCru7BVUe JJ2GKIgyNBTPmDT1gW5aWMQOpdZTIvAqByLBq0pTFPhyuqNtwa7ZXXL6s6zcKBvTdW41HIV4k9Qc VlCUeYpx16wW4 + qNIguOPqeiXXnw / m4VrT3xXglw3Wy3 / EWm / vv30f8Aoyh5 / wB4n7tWHJWff4QR uk4p8Ke2x35Lxrdmyl1ZSoQSkh2pwatH / wBU0O + LHhPcs / xDpxkeL1Y / UjT1HT1F5KnXmwrsPfFP hzq6LS + ZNLcQlJ4mFySIKSofUI6 + nv8AF9GKTimL2O3Nfb69Y3fM2rpP6bcH9J1fiw / ZbiTQ4onC UOYpW/SUf8h+8YsXfpKP+Q/eMVd+ko/5D94xV36Sj/kP3jFXfpKP+Q/eMVd+ko/5D94xV36Sj/kP 3jFXfpKP+Q/eMVd+ko/5D94xV36Sj/kP3jFXfpKP+Q/eMVd+ko/5D94xV36Sj/kP3jFXfpKP+Q/e МВСПзДпдтр9xp9w7tCbGRuYAr6sMoCywn4lpyUUrgMbbsGoOIEVzdp+mW+n+YL/W0djHfUZbUABU kiUSSVqas1PAdTiI0VnqOLGI1yTz9JR / yH7xhaUo022Ww1rVdXLmQaoYSIuNPT9FSn2uRrWvgMAj RbcmbihGNcnX1st5r2ma0HKDTFmUw8a8 / WQp9rkKU + WJjusM3DjlGuaA1HRpr2 / 1W6iuhGmr2y2r LJF6jwqq8aRN6q0DHcimAxbIakRjEV9JtZJ5dt7pdFivnE8OkW0trLHwoJlli9EEHmeJWle++PAo 1fDxUPqNrZ9AnufKyeW7i9Mht5Fa3uTHQiNDVUdfUNaCorUdseHakjVRGXjARXmiK21qDTrG4LR3 X1pJI5IfhICAtPQ7kDhWn + VxxkLY6bIcZkRypW17T4tXbT7i2c2d3pUoltZOPNKfDVGQMlQeA74T G2OHP4dgiwWtYs5de0s2WoTKlwkqT288EZURvH0JR5X5dT3HXExsLizjFOwNkysr++RW/SDxTGgC + hG0dCK8iecsta / hhALXMx6Ir9JR / wAh + 8YsXfpKP + Q / eMVd + ko / 5D94xV36Sj / kP3jFXfpKP + Rv wxVQ / R1x4r9 / 9mKu / R1x4r9 / 9mKu / R1x4r9 / 9mKu / R1x4r9 / 9mKoDV / LdxqlssSTi1mjcSRTqOTJ 1V6A/wayMw + nE7tuDN4Urqx3IK78nalMbhINQ9K3miEMcDK7pGoCLQIJUSgCmnwg1O5I2wENSNVE Vcdxvf4CPvNC1C8sntpJYObOGDNDzjKq4dVeKRm5bChPIeIphLTjyRhO6 + 39KDj8pXscAthNFwht GtYh5n4WlJ9RvTHHYBVCjlgpsOoBN11sqdn5Ju7JoxDelIVuTdSRR + pGHHpRwrF8Eo + BTHUA12oP mgM8msEwbjvVfbd8m9U8n317Pc3cVxEjyQSxxARKsgaSEwUM4oSn7VCK1702xIRh2QgACOo6 + d8l WLyzqgnuLoXEMf1q0ithE0RYxmMNQllmAbeRqgAdt / FYnNDhArkb5 / sUG8q6oyx2bSRPElrFaSy0 KrJGJP3iiPlIa + mtN9vi + jGmQzxBMvO1W88oXt7dSyy3MKwNG8cUSREMhk4lmZvUIapQV + H7t6pF ohqRCIAG/v8A2KR8k3bSerJdxlpnEl1xioG4zC4URAu3p/EN68vv3x4U/mwBsPdv5VuitH8pNpEl xKkgdrjgoUFwkccfPgiLI8pFOZ708AMIFMNRqTmAHd + PJNP0dceK/f8A2YtDv0dceK/f/Zirv0dc eK/f/Zirv0dceK/f/Zirv0dceK/f/Zirv0dceK/f/Zirv0dceK/f/Zirv0dceK/f/Zirv0dceK/f /Zirv0dceK/ф/Zirv0dceK/ф/Zirv0dceK/ф/Zirv0dceK/ф/Zirv0dceK/ф/Zirv0dceK/ф/Zir v0dceK / ф / Zirv0dceK / ф / Zirv0dceK / ф / Zirv0dceK / ф / Zirv0dceK / ф / Zirv0dceK / ф / Zirv0dc eK/f/ZirR0uUuJCELqCqt3AalQDTvxGK2ab/AEdceK/f/Zirv0dceK/f/Zirv0dceK/f/Zirv0dc eK/f/Zirv0dceK/f/Zirv0dceK/f/Zirv0dceK/f/Zirv0dceK/f/ZiqaYq7FXYq7FXYq7FXYq7F XYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FX Yq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUj8yeZ4vLn1b1Ldrj616lOLBePp8PEH+fFUi/5Wbbf9W+T/ AJGD/mnFXf8AKzbb/q3yf8jB/wA04q7/AJWbbf8AVvk/5GD/AJpxV3/Kzbb/AKt8n/Iwf804q7/l Ztt/1b5P+Rg/5pxV3/Kzbb/q3yf8jB/zTirv+Vm23/Vvk/5GD/mnFXf8rNtv+rfJ/wAjB/zTirv+ Vm23/Vvk/wCRg/5pxV3/ACs22/6t8n/Iwf8ANOKq9j+Ylve3tvZLYuhuZUhDGQEAuwWtOPvirMsV dirsVdirsVdirsVSDXfN1joF2lndQyyvJGJQYwtKFmWnxMP5MVS3 / lZWkf8ALLc / cn / VTFXf8rK0 j/llufuT/qpirv8AlZWkf8stz9yf9VMVd/ysrSP+WW5+5P8Aqpirv+VlaR/yy3P3J/1UxVOtA8xW vmGOaS1ikiEBVW9XjvyBO3Fm8MVTfFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FX YqkHmjW7vR/qv1Wx+vev6nLZjw48KfZU9eWKpB/jXV/+rH/wr/8ANGKu/wAa6v8A9WP/AIV/+aMV д/jXV/8Aqx/8K/8AzRirv8a6v/1Y/wDhX/5oxV3 + NdX/AOrH/wAK/wDzRirv8a6v/wBWP/hX/wCa MVd/jXV/+rH/AMK//NGKu/xrq/8A1Y/+Ff8A5oxV3+NdX/6sf/Cv/wA0Yq7/ABrq/wD1Y/8AhX/5 oxVw87awDUaHQjoeL / 8ANGKr / wDHeu / 9WZvuk / 5oxV3 + O9d / 6szfdJ / zRirv8d67 / wBWZvuk / wCa MVZP5e1S61ew+t3dubST1GT0zXoKb/EB44qmmKuxV2KsV80eZNN0fUI7a805b2R4VkEjcKhSzrx+ JG/lxVJv8c6F/wBWOP7o/wDqnirv8c6F/wBWOP7o/wDqnirv8c6F/wBWOP7o/wDqnirv8c6F/wBW OP7o/wDqnirv8c6F/wBWOP7o/wDqniqvbfmFpsB4W2lej6hAPBkUE+/FMVVG/My2U0Ng/QH+8HcV /kxVr/lZtt/1b5P+Rg/5pxV3/Kzbb/q3yf8AIwf804q7/lZtt/1b5P8AkYP+acVd/wArNtv+rfJ/ yMH/ADTirv8AlZtt/wBW+T/kYP8AmnFXf8rNtv8Aq3yf8jB/zTirv+Vm23/Vvk/5GD/mnFXf8rNt v + rfJ / yMH / NOKqd1 + ZMvpo9nZKpJ + L1WLbGtKceP8uKo7yt5xvde1JrK4giiRYmk5JyrVSopuT / N irL8VdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVd irsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVY95q0M6z9Vpf rYeh6n2v2+fD/LTpxxVj3+CH/wCr+n+f/PbFXf4If/q/p/n/AM9sVd/gh/8Aq/p/n/z2xV3+CH/6 v6f5/wDPbFUx0Hy2Nh2JL6XWI7lUVl9MmleQp1MjYqyr67Z/8tEX/Br/AFxV312z/wCWiL/g1/ri rvrtn/y0Rf8ABr/XFXfXbP8A5aIv+DX+uKu+u2f/AC0Rf8Gv9cVd9ds/+WiL/g1/rirvrtn/AMtE X / Br / XFXfXbP / loi / wCDX + uKu + u2f / LRF / wa / wBcVVlZXUMpDKdwRuCMVbxV2KuxVj + v6v5gsLxI dJ0767A0QdpOLGjlnBX4SOwGKpX/AIk86f8AVj/4WT/mrFXf4k86f9WP/hZP+asVd/iTzp/1Y/8A хЗП+асВД/иТзп/1Y/вДхЗП8АмрFXf4k86f8AVj/4WT/mrFXf4k86f9WP/хЗП+асВД/иТзп/1Y/8А хЗП+асВД/иТзп/1Y/вДхЗП8АмрFXf4k86f8AVj/4WT/mrFXf4k86f9WP/хЗП+асВД/иТзп/1Y/8А hZP+asVT/QL/AFXULWSXVrT6lKsnFEoRVaA8viJ7nFU1xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV 2KsY85WOiXv1P9MXxseHq+lQV519Pl+yelBirGP0H5K/6vj/APAf82Yq79B+Sv8Aq+P/AMB/zZir v0H5K/6vj/8AAf8ANmKu/Qfkr/q+P/wH/NmKu/Qfkr/q+P8A8B/zZirv0H5K/wCr4/8AwH/NmKu/ Qfkr/q+P/wAB/wA2Yq79B+Sv+r4//Af82Yq79B+Sv+r4/wDwH/NmKu/Qfkr/AKvj/wDAf82Yq79B + Sv + r4 // AAH / ADZiqYWHkXQdUha4sNSlniVihZVAAYANTdR2YYqif + VZ6d / y2Tfcv9MVd / yrPTv + Wyb7l/pirLbC0WwsoLJGLrbxrGGPUhRSpxVEYq7FXYqxjzL/AIy+vR/4d/3l9Ic/7j+85PX+/wDi +zxxVKP+Qo/5/U8Vd/yFH/P6nirv+Qo/5/U8Vd/yFH/P6nirv+Qo/wCf1PFXf8hR/wA/qeKu/wCQ о/5/U8Vd/wAhR/z+p4q7/kKP+f1PFXf8hR/z+p4q7/kKP+f1PFXf8hR/z+p4q7/kKP8An9TxV3/I Uf8AP6niqL0z/lYf6Qt/0l/vH6g9f/eX7Hf7HxfdirM8VdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVYv5zn8 vQ/Uv09bT3PL1fQ9A0409Pny/eR9dsVYv9e/Lz/q3Xv/AAX/AGc4q769+Xn/AFbr3/gv+znFXfXv y8/6t17/AMF/2c4q769+Xn/Vuvf+C/7OcVd9e/Lz/q3Xv/Bf9nOKu+vfl5/1br3/AIL/ALOcVd9e /Lz/AKt17/wX/Zzirvr35ef9W69/4L/s5xV3178vP+rde/8ABf8AZzirJ7Lyf5Vv7OG9htJFjuEW RA8jhgGFRWjnFVf / AAJ5Z / 5ZW / 5Gyf8ANeKprpek2OjW7WunxmOJ3MhBYt8RCrWrE9lGKo3FXYq7 FXYq7FXYqxrzHpnmi9vo5dFvBbW4iCshkZKuGck0VW7EYqlH6A8//wDV0H/I5/8Aqnirv0B5/wD+ roP + Rz / 9U8Vd + gPP / wD1dB / yOf8A6p4q79Aef / 8Aq6D / AJHP / wBU8Vd + gPP / AP1dB / yOf / qnirv0 B5//AOroP+Rz/wDVPFXfoDz/AP8AV0H/ACOf/qnirv0B5/8A+roP+Rz/APVPFXfoDz//ANXQf8jn /wCqeKu/QHn/AP6ug/5HP/1TxV36A8//APV0H/I5/wDqnirv0B5//wCroP8Akc//AFTxV36A8/8A /V0H/I5/+qeKu/QHn/8A6ug/5HP/ANU8Vd+gPP8A/wBXQf8AI5/+qeKp35a07zHYzTtrl2LpHVRE BIz0IO / 2lXFWQ4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FWNecL76l9T / ANxUWrep6v8Aex + p6dPT6fA1OVfw xVjX6d/79S2/6R/+vWKu/Tv/AH6lt/0j/wDXrFXfp3/v1Lb/AKR/+vWKu/Tv/fqW3/SP/wBesVd+ nf8Av1Lb/pH/AOvWKu/Tv/fqW3/SP/16xV36d/79S2/6R/8Ar1irv07/AN+pbf8ASP8A9esVd+nf + / Utv + kf / r1ir0aBI44I0iRYkVQFjQBVUU6ADpiqpirsVdirsVdirsVdirsVY15j8talrN9HdWeo GzjSIRmMF92DO3L4WH82KpT/AIE13/q8t98n/NeKu/wJrv8A1eW++T/mvFXf4E13/q8t98n/ADXi rv8AAmu/9Xlvvk/5rxV3+BNd/wCry33yf814q7/Amu/9Xlvvk/5rxV3+BNd/6vLffJ/zXirv8Ca7 /wBXlvvk/wCa8Vd/gTXf+ry33yf814q7/Amu/wDV5b75P+a8Vd/gTXf+ry33yf8ANeKpp5e8s6no 9 + bq71A3cZjZPTJfqSp5fEx8MVZPirsVdiqhdX1lZBWvbiK2D1CmZ1QEjrTkRiqy21TTLyT0rS8g uJAOXCKVHag70Vj44qisVdirsVdirsVdirsVdirsVSHzNL5li + rf4djElfU + sVCGn2OH94R / lYqk P1v8y/8AlnH/AAMP/NWKu+t/mX/yzj/gYf8AmrFXfW/zL/5Zx/wMP/NWKu+t/mX/AMs4/wCBh/5q xV31v8y/+Wcf8DD/AM1Yq763+Zf/ACzj/gYf+asVd9b/ADL/AOWcf8DD/wA1Yq763+Zf/LOP+Bh/ 5qxV31v8y/8AlnH/AAMP/NWKu+t/mX/yzj/gYf8AmrFXfW/zL/5Zx/wMP/NWKu+t/mX/AMs4/wCB h/5qxV31v8y/+Wcf8DD/AM1YqnPlubzZLcyjzBGI4RHWMgRj46j/Ah3T2xVkeKuxV2KuxVjHmXyb /iG+jvfrn1b04hDw9LnWjO9a+on8+KpR/wAqw/7Wf/Tv/wBfsVd/yrD/ALWf/Tv/ANfsVd/yrD/t Z/8ATv8A9fsVXH8svgC/pPoSa+h50/4u9sVW/wDKsP8AtZ/9O/8A1+xV3/KsP+1n/wBO/wD1+xV3 /KsP+1n/ANO//X7FXf8AKsP+1n/07/8AX7FXf8qw/wC1n/07/wDX7FXf8qw/7Wf/AE7/APX7FXf8 qw / 7Wf8A07 / 9fsVd / wAqw / 7Wf / TV / wBfsVd / yrD / ALWf / TV / ANfsVd / yrD / tZ / 8ATv8A9fsVd / yr D/tZ/wDTv/1+xVefyzrGE/SfSm/oeBb/AIu/ysVTPy55M/w/ftffXfrPKNouHpcPtFTWvqP/AC4q yjFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FWP+atN1rUfqv6IvhYel6nq1mki58uHH+6U1pQ9cVY9/hrzp/1fV/6 S5/+aMVd/hrzp/1fV/6S5/8AmjFXf4a86f8AV9X/AKS5/wDmjFXf4a86f9X1f+куф/mjFXf4a86f 9X1f+куф/mjFXf4a86f9X1f+куф/AJoxV3+GvOn/AFfV/wCkuf8A5oxV3+GvOn/V9X/pLn/5oxV3 + ГвОн/В9Х/плн/5оксВ3 + ГвОн/В9Х/плн/вКаМВд/хрзп/вБХ1ф8АпЛн/АОаМВд/хрзп/1фВ/6С5/ + aMVZR5YstTsLGSDVbsX05lLrIJHlohVAF5SAHqpxVOcVdirsVdirsVQN7rWladKIL66jt5GUOFc 0JUkiv3jFUP / AIp8u / 8AVwh / 4LFXf4p8u / 8AVwh / 4LFXf4p8u / 8AVwh / 4LFXf4p8u / 8AVwh / 4LFX f4p8u / 8AVwh / 4LFXf4p8u / 8AVwh / 4LFXf4p8u / 8AVwh / 4LFXf4p8u / 8AVwh / 4LFXf4p8u / 8AVwh / 4LFXf4p8u / 8AVwh / 4LFXf4p8u / 8AVwh / 4LFXf4p8u / 8AVwh / 4LFXf4p8u / 8AVwh / 4LFXf4p8u / 8A Vwh/4LFXf4p8u/8AVwh/4LFU0jkSVFljPJHAZWHQgioOKrsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirFvOth pF79S/St/wDUPT9X0vgL86+ny6eFBirFv0D5R/6v/wDyROKu/QPlH/q//wDJE4q79A+Uf+r/AP8A JE4q79A+Uf8Aq/8A/JE4q79A+Uf+r/8A8kTirv0D5R/6v/8AyROKu/QPlH/q/wD/ACROKu/QPlH/ AKv/APyROKu/QPlH/q//APJE4q79A+Uf+r//AMkTirv0D5R/6v8A/wAkTiqO0/yRouqq7afqzTiI gOVipQnp9ojwxVlHlvyxF5c+s+ncNcfWvTryULx9Pn4E/wA+Kp5irsVdirsVdirEvNS+UW1CM6+8 i3PorwCc6enyen2AR9quKpL6f5a/79n+6b/mnFXen+Wv+/Z/um/5pxV3p/lr/v2f7pv+acVTfTvK XlDVbUXlisskLEqGLuu67HZqHFUX / gDy5 / vqX / kY2Ku / wB5c / wB9S / 8AIxsVd / gDy5 / vqX / kY2Ku /wAAeXP99S/8jGxV3+APLn++pf8AkY2Ku/wB5c/31L/yMbFXf4A8uf76l/5GNirv8AeXP99S/wDI xsVd/gDy5/vqX/kY2Ku/wB5c/wB9S/8AIxsVd/gDy5/vqX/kY2KshhiSCGOCPZIlCLXfZRQYqqYq 7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FWL+c5/L0P1L9PW09zy9X0PQNONPT58v3kfXbFWL/Xvy8/6t17/AMF/ 2c4q769+Xn/Vuvf+C/7OcVd9e/Lz/q3Xv/Bf9nOKu+vfl5/1br3/AIL/ALOcVd9e/Lz/AKt17/wX /Zzirvr35ef9W69/4L/s5xV3178vP+rde/8ABf8AZzirvr35ef8AVuvf+C/7OcVd9e/Lz/q3Xv8A wX/Zzirvr35ef9W69/4L/s5xV3178vP+rde/8F/2c4qmWlebvKOipImnWd5EsxBcEK1StafanPji rKtD1 + z8wQyz2aSxrCwRhMFBqRXbi74qmmKuxV2KuxV2KsS816h5WtNRjj1uxlu7gwqyPGAQI + Tg LvKncHtiqSfpr8vv+rRP/wACv/ZRirv01+X3/Von/wCBX/soxV36a/L7/q0T/wDAr/2UYqmVl578 r6dALWys7qGEESECORU9es5xVEf8rJ0L / fF3 / wABH / 1WxV3 / ACsnQv8AfF3 / AMBH / wBVsVd / ysnQ v98Xf / AR / wDVbFXf8rJ0L / fF3 / wEf / VbFXf8rJ0L / fF3 / wABH / 1WxV3 / ACsnQv8AfF3 / AMBH / wBV sVb/AOVkaHxLehd0BA+xh4r/AMXe2Ktf8rJ0L/fF3/wEf/VbFXf8rJ0L/fF3/wABH/1WxV3/ACsn Qv8AfF3/AMBH/wBVsVd/ysnQv98Xf/AR/wDVbFVOb8ydMEYe2tZ5N6MJOKU22I4tJXFUb5f85Q6/ fGxjtWgKxtLzZww + EqKUCj + bFWS4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqxnzhqcGnfU / W0uLVfV9WnqqG9Pj 6fSsb/ar+GKsa/xNY/8AUrWv/Itf+qGKu/xNY/8AUrWv/Itf+qGKu/xNY/8AUrWv/Itf+qGKu/xN Y / 8AUrWv / Itf + qGKu / xNY / 8AUrWv / Itf + qGKu / xNY / 8AUrWv / Itf + qGKu / xNY / 8AUrWv / Itf + qGK u / xNY / 8AUrWv / Itf + qGKu / xNY / 8AUrWv / Itf + qGKu / xNY / 8AUrWv / Itf + qGKu / xNY / 8AUrWv / Itf + qGKu / xNY / 8AUrWv / Itf + qGKsy8r3FveaYLuCwj031HYNDEoUertU0VP1YqnOKuxV2KuxV2KoW50 zTb2QS3lpBcSAcQ8saOwUEmlWU7b4qo / oHQv + rbaf8iI / wDmnFXfoHQv + rbaf8iI / wDmnFXfoHQv + rbaf8iI/wDmnFXfoHQv + rbaf8iI/wDmnFXfoHQv + rbaf8iI/wDmnFXfoHQv + rbaf8iI/wDmnFXf oHQv + rbaf8iI / wDmnFXfoHQv + rbaf8iI / wDmnFXfoHQv + rbaf8iI / wDmnFXfoHQv + rbaf8iI / wDm nFW/0DodKfo20p/xgj/5pxVr9A6F/wBW20/5ER/804q79A6F/wBW20/5ER/804q79A6F/wBW20/5 ER/804q79A6F/wBW20/5ER/804q3 + gdDpT9G2lP + MEf/ADTiqrbaXplnJ6tpZwW8hHHnFEiNQ9qq o8MVRWKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVj fmLzXNoV6lpHp7XgeIS + orlQCWdeNBE/8uKpV/ysW5/6s0n/ACNP/VDFXf8AKxbn/qzSf8jT/wBU MVd / ysW5 / wCrNJ / yNP8A1QxVP / LnmCTX455JLNrP0GVQGYvy5AnuieGKp1irsVdirsVdirsVdirs VdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSDzRol3rh2X6rffUfQ9Tluw58uFPssOnHFUg / wAF av8A9Xz/AIZ/+a8Vd/grV/8Aq+f8M/8AzXirv8Fav/1fP+Gf/mvFXf4K1f8A6vn/AAz/APNeKu/w Vq//AFfP+Gf/AJrxV3+CtX/6vn/DP/zXirLNEtm0zTILG5uluZYufKUt9rk7OPtEnYNTFUf60P8A vxfvGKu9aH/fi/eMVcJYiaB1JPQVGKr8VdirsVdirsVdirsVdirGPMut+ZNNvo4NH0/65A0QdpPR lko5ZwV5RMB0AxVKP8V + ef8Aqzf9Otx / 1UxV3 + K / PP8A1Zv + nW4 / 6qYq7 / Ffnn / qzf8ATrcf9VMV д/ivzz/1Zv8Ap1uP+qmKu/xX55/6s3/Trcf9VMVd/ivzz/1Zv+nW4/6qYq7/ABX55/6s3/Trcf8A VTFXf4r88/8AVm/6dbj/AKqYq7/Ffnn/AKs3/Trcf9VMVd/ivzz/ANWb/p1uP+qmKu/xX55/6s3/ AE63H/VTFXf4r88/9Wb/AKdbj/qpirv8V+ef+rN/063H/VTFWcWskstrDLOvCV41aRKEcWIBYUO/ XFVbFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqkfmTyxF5j + repcNb/VfUpxUNy9Th5kfyYqkX/Ksrb/q 4Sf8ix / zVirv + VZW3 / Vwk / 5Fj / mrFXf8qytv + rhJ / wAix / zVirv + VZW3 / Vwk / wCRY / 5qxV3 / ACrK 2/6uEn/Isf8ANWKu/wCVZW3/AFcJP+RY/wCasVd/yrK2/wCrhJ/yLH/NWKu/5Vlbf9XCT/kWP+as Vd/yrK2/6uEn/Isf81Yqr2P5d29le296t87m2lSYKYwASjBqV5e2KsyxV2KuxV2KuxV2KuxV2Ksa 8xz+b476NdAiElsYgXJEZ/ecnr/eEH7NMVSj63+Zf/LOP+Bh/wCasVd9b/Mv/lnH/Aw/81Yq763+ Zf8Ayzj / AIGH / mrFUZpNz58fUbddThC2Zb98QItlof5WrirMMVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVd irsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqVa15i0/QPQ+v+p/pHPh6a8vsca13H8+KpX/ysTy/4T/8AIsf8 14q7 / lYnl / wn / wCRY / 5rxV3 / ACsTy / 4T / wDISF8ANeKu / wCVieX / AAn / AORY / wCa8Vd / ysTy / wCE /wDyLH/NeKu/5WJ5f8J/+RY/5rxVWsvPGiX93DZQet6s7BE5IAKnxPLFWR4q7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FXYqxrzHZea7m + jfQrkQWwiCupYLWTk9Tup7EYqlP6K/MX/AJbl/wCRi/8ANGKu/RX5i/8A Lcv/ACMX/mjFXfor8xf+W5f+Ri/80Yq79FfmL/y3L/yMX/mjFXfor8xf+W5f+Ri/80Yq79FfmL/y 3L/yMX/mjFXfor8xf+W5f+Ri/wDNGKu/RX5i/wDLcv8AyMX/AJoxV36K/MX/AJbl/wCRi/8ANGKu / RX5i / 8ALcv / ACMX / mjFXfor8xf + W5f + Ri / 80Yq79FfmL / y3L / yMX / mjFXfor8xf + W5f + Ri / 80Yq 79FfmL/y3L/yMX/mjFXfor8xf+W5f+Ri/wDNGKqc+hefrlAk17UqaqVm4fPdAuKpj5X0TzLp2pNP q9w01uYmUKZmk+IlSDxb5HFWXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqxnzhqNpYfU/rWlJqvqerx5/7r4+nW n7uT7VfwxVjX+ItJ/wCpUi+8f9k+Ku/xFpP/AFKkX3j/ALJ8Vd/iLSf+pui+8f8AZPirv8RaT/1K kX3j / snxV3 + ItJ / 6lSL7x / 2T4qyrRdN0LVtMh2B9Ht7ZpuVYiisV4uydeC9eNemKpjDoOi28qzwW MEckZ5I6xqCCO4IGKphirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdir sVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSHzNdeYrb6t + giBPz9T16qGpThw6sPE4qkX6V / M X/lhX/квт/NeKu/Sv5i/8sK/8i1/5rxV36V/MX/lhX/kWv8AzXirv0r+Yv8Aywr/AMi1/wCa8Vd+ lfzF/wCWFf8AkWv/ADXirv0r+Yv/ACwr/wAi1/5rxV36V/MX/lhX/квт/NeKu/Sv5i/8sK/8i1/5 rxV36V / MX / lhX / kWv / NeKq9hqXnyS + tkvLNUtmlRZm4AUjLDmft + GKs0xV2KuxV2KuxV2KuxV2Ks W8z+XG1e/juRqa2PCFY/SbvRnbl/eL/NiqTf4If/AKv6f5/89sVd/gh/+r+n+f8Az2xV3+CH/wCr +n+f/PbFXf4If/q/p/n/AM9sVXJ5EnlbjHriu3goJP4TYqqf8q7v/wDq7n/gG/6q4q7/AJV3f/8A V3P/AADf9VcVd/yru/8A+ruf+Ab/AKq4q7/lXd//ANXc/wDAN/1VxV3/ACru/wD+ruf+Ab/qrirv + Vd3 / wD1dz / wDf8AVXFXf8q7v / 8Aq7n / AIBv + quKu / 5V3f8A / V3P / AN / 1VxVNfLvlO60S / a8mvzd KY2j9MqRuSpru7fy4qyfFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7F XYq7FXYq7FXYq7FXYq7FWJeatG0HUdQjn1TU1sZlhVFjLIKoGchvj9ycVSX / AAv5Q / 6vy / 8ABxYq 7/C/ld/q/L/wcWKu/wAL+UP+r8v/AAcWKu/wv5Q/6vy/8HFiqY6Hp/lXQr4X8OtRSseZOLyRgUb5 fLFWR / 4j0D / q423 / ACNX + uKu / wAR6B / 1cbb / AJGr / XFXf4j0D / q423 / I1f64q2PMWgsQq6hbkk0A Ei7n78VTLFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FWL + c9JsNU + pfXtSj030vV4eqoP qcvTrSsidOP44qxf/Cegf9TLbf8AAL/2UYq7/Cegf9TLbf8AAL/2UYq7/Cegf9TLbf8AAL/2UYq7 /Cegf9TLbf8AAL/2UYq7/Cegf9TLbf8AAL/2UYq7/Cegf9TLbf8AAL/2UYq7/Cegf9TLbf8AAL/2 UYq7/Cegf9TLbf8AAL/2UYq7/Cegf9TLbf8AAL/2UYqnml/l8NPv7bUBqPqi3dZAno8eVN6cvVOK s0xV2KuxV2KuxV2KuxV2KsS81weUZdRjbXrmWC5EKHFjDkGPk9D8EbjrXFUk+p/lt/y3T/8AAy/9 UMVd9T/Lb/lun/4GX/qhirvqf5bf8t0//Ay/9UMVd9T/AC2/5bp/+Bl/6oYq76n+W3/LdP8A8DL/ ANUMVd9T / Lb / AJbp / wDgZf8Aqhirvqf5bf8ALdP / AMDL / wBUMVd9T / Lb / lun / wCBl / 6oYquS2 / Li N1kW+nqpDD4Zeo3/AN8Yqyf/ABx5X/5bv+SU3/VLFXf448r/APLd/wAkpv8Aqlirv8ceV/8Alu/5 JTf9UsVd/jjyv/y3f8kpv+qWKu/xx5X/AOW7/klN/wBUsVbXzt5YY0W9qd/91Sjpv3jGKoT/AJWJ 5f8ACf8A5Fj / AJrxVHaR5s0rW7o2dl6vqBDIeahRQED + Y + OKp3irsVdirsVdirsVdirsVdiqVa15 d0/X/Q+v+p/o/Ph6bcft8a12P8mKpX/yrvy/4z/8jB/zRirv+Vd+X/Gf/kYP+aMVd/yrvy/4z/8A Iwf80Yq7/lXfl/xn/wCRg/5oxV3/ACrvy/4z/wDIwf8ANGKu/wCVd+X/ABn/AORg/wCaMVd/yrvy /wCM/wDyMH/NGKu/5V35f8Z/+Rg/5oxV3/Ku/L/jP/yMH/NGKsoVQqhR0UUH0Yq3irsVdirsVdir sVdirsVSvUvLmjavOtzqNt60qII1bnItFBLUojqOrHFUJ / gfyv8A8sP / ACVm / wCquKu / wP5X / wCW H/krN/1VxV3+B/K//LD/AMlZv+quKu/wP5X/AOWH/krN/wBVcVd/gfyv/wAsP/JWb/qrirv8D+V/ +WH/AJKzf9VcVd/gfyv/AMsP/JWb/qrirv8AA/lf/lh/5Kzf9VcVd/gfyv8A8sP/ACVm/wCquKu/ wP5X/wCWH/krN/1VxV3+B/K//LD/AMlZv+quKu/wP5X/AOWH/krN/wBVcVd/gfyv/waSP/JWb/qr irv8D+V/+WH/AJKzf9VcVbHkjywDUWXiP72bvt/vzFWv8D+V/wDlh/5Kzf8AVXFUXp3lvRdJuDda fbejMVKFvUkb4SQSKO7DtiqaYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqkHmjzR/hv6r/ov1r616n+7PT4+nw/y HrXniqQf8rP/AO1Z/wBPH/XnFXf8rP8A+1Z/08f9ecVd/wArP/7Vn/Tx/wBecVd/ys//ALVn/Tx/ 15xV3/Kz/wDtWf8ATx/15xVl2h6p + mdLg1L0vQ9fn + 75c6cHaP7XFf5fDFUwxV2KuxV2KuxV2Kux V2KuxV2KuxV2KpFrfm7TdAu0s7yKd5HjEoMSoV4lmX9qRN/gxVLv+Vk6F/vi7/4CP/qtirv+Vk6F /vi7/wCAj/6rYq7/AJWToX++Lv8A4CP/AKrYq7/lZOhf74u/+Aj/AOq2Ku/5WToX++Lv/gI/+q2K u/5WToX++ Lv/AICP/qtirv8AlZOhf74u/wDgI/8Aqtirv+Vk6F/vi7/4CP8A6rYq7/lZOhf74u/+ Aj/6rYq7/lZOhf74u/8AgI/+q2Ku/wCVk6F/vi7/AOAj/wCq2Ku/5WToX++ Lv/gI/wDqtirv+Vk6 F/vi7/4CP/qtirv+Vk6F/vi7/wCAj/6rYqr2Hn3R9QvIbGGG5WS4cRqXVAoJ8aSnFWT4q7FXYq7F XYq7FXYq7FXYq7FXYqkPmbUPMFj9W/QVqLr1PU9aqM/GnDh9llpWpxVIf0/5/wD+rWP+RL/9VMVd + n / P / wD1ax / yJf8A6qYq79P + f / 8Aq1j / AJEv / wBVMVd + n / P / AP1ax / yJf / qpirv0 / wCf / wDq1j / k S/8A1UxV36f8/wD/AFax/waiX/6qYq79P+f/APq1j/ks/wD1UxVOfLepeZb25lTW7MWsSx8o2EbJ VqgUqzN2xVkeKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxViXmvzLZ6NqMdrcaXFfs8KyCWRlBALOvh5on / AJfH FUk/x3pn/Uvwf8Gn/ZPirv8AHemf9S/B/wAGn/ZPirv8d6Z/1L8H/Bp/2T4q7/Hemf8AUvwf8Gn/ AGT4q7/Hemf9S/B/waf9k+Ku/wAd6Z/1L8H/AAaf9k+Ku/x3pn/Uvwf8Gn/ZPirv8d6Z/wBS/B/w af8AZPirv8d6Z/1L8H/Bp/2T4q7/AB3pn/Uvwf8ABp/2T4q7/Hemf9S/B/waf9k+Ku/x3pn/AFL8 H/Bp/wBk+Ku/x3pn/Uvwf8Gn/ZPirOodP0yaGOX6lAvqKGp6aGlRX+XFVVNO0+NxJHawo6mqssag g + xAxVE4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7F XYq7FWNeY / MGtaVfR2 + m6ebyJohI0gSRqMWdStU26KMVSj / Gfmr / AKsp / wCRU2Ku / wAZ + av + rKf + RU2Ku/xn5q/6sp/5FTYq7/Gfmr/qyn/kVNirv8Z+av8Aqyn/AJFTYq7/ABn5q/6sp/5FTYq7/Gfm r / qyn / kVNirv8Z + av + rKf + RU2Ku / xn5q / wCrKf8AkVNirv8AGfmr / qyn / kVNirv8Z + av + rKf + RU2 Ku/xn5q/6sp/5FTYq7/Gfmr/AKsp/wCRU2Ku/wAZ+av+rKf+RU2Ku/xn5q/6sp/5FTYq7/Gfmr/q у/кВНiqP0TzN5g1DVILO+0w21vJz5ymOVePFGYbvtuRTFWW4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqxfznpN hqn1L69qUem + l6vD1VB9Tl6daVkTpx / HFWL / AOE9A / 6mW2 / 4Bf8AsoxV3 + E9A / 6mW2 / 4Bf8AsoxV 3 + E9A / 6mW2 / 4Bf8AsoxV3 + E9A / 6mW2 / 4Bf8AsoxV3 + E9A / 6mW2 / 4Bf8AsoxV3 + E9A / 6mW2 / 4Bf8A soxV3 + E9A / 6mW2 / 4Bf8AsoxVH6Ho + gaNqkGpf4gtp / Q5 / u6KleaNH9r1m / m8MVZd / iPQP + rjbf8A I1f64qjra6t7yEXFrKs0TVCuhDKaGh4GKquKuxV2KuxV2KuxV2KuxVjXmO981219GmhWwntjEGdi OaknJ6jdh3AxVKf0r+Yv/LCv/Itf+a8Vd+lfzF/5YV/5Fr/zXirv0r+Yv/LCv/Itf+a8Vd+lfzF/ 5YV/5Fr/AM14q79K/мл/AMsK/wDItf8AmvFXfpX8xf8AlhX/AJFr/wA14q79K/мл/waSK/8AItf+ a8Vd + lfzF / 5YV / 5Fr / zXirv0r + Yv / LCv / Itf + a8VRek6j53l1GCPUrQR2jNSZwgFFoe / M4qzDFXY q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqlWteXdP1/wBD6/6n+j8+Hptx+3xrXY/yYqlf/Ku/ L/jP/wAjB/zRirv+Vd+X/Gf/AJGD/mjFXf8AKu/L/jP/AMjB/wA0Yq7/AJV35f8AGf8A5GD/AJox V3/Ku/L/AIz/APIwf80Yq7/lXfl/xn/5GD/mjFXf8q78v+M//Iwf80Yq7/lXfl/xn/5GD/mjFXf8 q78v + M // ACMH / NGKp7pemW2kWSWFpy9KMsV5mp + IljvQeOKozFXYq7FXYq7FXYq7FXYqxvzFH5wa 9Q+X5FS19Icwwir6nJ6/3qk/ZpiqVej+Zv8Av+P7rf8A5oxV3o/mb/v+P7rf/mjFXej+Zv8Av+P7 rf8A5oxV3o/mb/v+P7rf/mjFXej+Zv8Av+P7rf8A5oxV3o/mb/v+P7rf/mjFXej+Zv8Av+P7rf8A 5oxV3o/mb/v+P7rf/mjFXej+Zv8Av+P7rf8A5oxV3o/mb/v+P7rf/mjFXej+Zv8Av+P7rf8A5oxV 3pfmb/v+P7rb/mjFXej+Zv8Av+P7rf8A5oxV3o/mb/v+P7rf/mjFWxD+Ze4adCCD0+rjem37GKpf + gPzB/5a5/8ApMb/AKqYqnPlbS/NVlqTTa1PLLbGJlCvcGUcyVoeJY9gcVZfirsVdirsVdirsVdi rsVdiqR+ZPM8Xlz6t6lu1x9a9SnFgvH0+HID/PiqRf8AKzbb/q3yf8jB/wA04q7/AJWbbf8AVvk/ 5GD/AJpxV3/Kzbb/AKt8n/Iwf804q7/lZtt/1b5P+Rg/5pxV3/Kzbb/q3yf8jB/zTirOcVdirsVd ирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВдирсВди rsVdirsVdirsVdiqQeaL3XbT6r + hbNbzn6nrcozJxpw4dGFK1OKsf / TPnr / q0R / 9I7f814q79M + e v+rRH/0jt/zXirv0z56/6tEf/SO3/NeKu/TPnr/q0R/9I7f814q79M+ev+rRH/0jt/zXiq/9P+f/ APq1j/kS/wD1UxV36f8AP/8A1ax/yJf/AKqYqitM1rzrPqFvDfacIrZ5FWV/SccVPU1LnFWZYq7F XYq7FXYq7FXYq7FXYq7FWOeYdG1bUb1J7DVn06NYghiV3UFgznnRHUdDT6MVSr/C/mP/AKmST/kb L/1UxV3+F/Mf/UySf8jZf+qmKu/wv5j/AOpkk/5Gy/8AVTFXf4X8x/8AUySf8jZf+qmKu/wv5j/6 mST/AJGy/wDVTFXf4X8x/wDUySf8jZf+qmKu/wAL+Y/+pkk/5Gy/9VMVd/hfzH/1Mkn/ACNl/wCq mKu/wv5j/wCpkk/5Gy/9VMVd/hfzH/1Mkn/I2X/qpirv8L+Y/wDqZJP+Rsv/AFUxVkehW1xptj9W 1C++vTc2b1XcsaGlFq7E7UxVMvWh/wB+L94xV3rQ/wC/F+8Yq71ov51+8Yqgv09oX/VytP8AkfH/ AM1YqrW2qaZeSelaXkFxIBy4RSo7UHeisfHFUVirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirs VdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVY35i8nw + YL1L2S6aAxxCHiqBgQGdq1LD + fFUq/wCVZW3/ AFcJP + RY / wCasVd / yrK2 / wCrhJ / yLH / NWKu / 5Vlbf9XCT / кВтP + asVd / yrK2 / 6uEn / Isf81Yq7 / lW Vt/1cJP+RY/5qxV3/Ksrb/q4Sf8AIsf81Yq7/lWVt/1cJP8AkWP+asVd/wAqytv+rhJ/yLH/ADVi rv8AlWVt / wBXCT / kWP8AmrFXf8qytv8Aq4Sf8ix / zVirv + VZW3 / Vwk / 5Fj / mrFWx + WdsAR9ff4hT + 7HiD / P7Yq1 / yrK2 / wCrhJ / yLH / NWKu / 5Vlbf9XCT / kWP + asVbX8s7ZTUX79CP7sdxT + fFWv + VZW 3 / Vwk / 5Fj / mrFU08v + TYdAvjfR3TTlo2i4MgUfEVNahj / LirJcVdirsVdirsVdirsVdirsVYz5w0 yDUfqfrapFpXperT1WC + py9PpWRPs0 / HFWNf4Zsf + pptf + Ri / wDVfFXf4Zsf + pptf + Ri / wDVfFXf 4Zsf+pptf+Ri/wDVfFU58t2ul6Fcy3E2v2t2JY+AUyoKGoNd5W8MVZF+ntC/6uVp/wAj4/8AmrFX fp7Qv+rlaf8AI+P/AJqxV36e0L/q5Wn/ACPj/wCasVd+ntC/6uVp/wAj4/8AmrFXfp7Qv+rlaf8A I+P/AJqxV36e0L/q5Wn/ACPj/wCasVd+ntC/6uVp/wAj4/8AmrFXfp7Qv+rlaf8AI+P/AJqxV36e 0L / q5Wn / ACPj / wCasVd + ntC / 6uVp / wAj4 / 8AmrFUbHLHNGssLrJG4DI6EMrA9CCMVX4q7FXYqg7v VtMsJBDe3cVvIy8wkjhSVJIrQn2xVTi1 / RJpEhiv7d5JGCIiyKSzMaAAVxVMMVdirsVdirsVdirs VdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSjXvLVj5h9D67JLH9W58PRKivPjWvN H/kxVKP+VbaF/v8Au/8Ag4/+qOKu/wCVbaF/v+7/AODj/wCqOKu/5VtoX+/7v/g4/wDqjirv+Vba F/v+7/4OP/qjirv+VbaF/v8Au/8Ag4/+qOKu/wCVbaF/v+7/AODj/wCqOKu/5VtoX+/7v/g4/wDq jirv+VbaF/v+7/4OP/qjirv+VbaF/v8Au/8Ag4/+qOKu/wCVbaF/v+7/AODj/wCqOKu/5VtoX+/7 v/g4/wDqjirv+VbaF/v+7/4OP/qjirv+VbaF/v8Au/8Ag4/+qOKu/wCVbaF/v+7/AODj/wCqOKsn srSOws4bKEs0duixoXoWIUUFaAYqr4q7FXYqxXzR/g/9IR/4g5/WvRXhx9Wnp8np/d7fariqVW8/ 5cWtxFdQGRZYHWSM0nNGQhlND7jFU9/x35Z/5am/5FSf80Yq7/Hfln/lqb/kVJ/zRirv8d+Wf+Wp v+RUn/NGKu/x35Z/5am/5FSf80Yq7/Hnln/lpb/kVJ/zTirv8d+Wf+Wpv+RUn/NGKu/x35Z/5am/ 5FSf80Yq7/Hfln/lqb/kVJ/zRirv8d+Wf+Wpv+RUn/NGKu/x35Z/5am/5FSf80Yq7/Hfln/lqb/k VJ/zRirv8d+Wf+Wpv+RUn/NGKu/x35Z/5am/5FSf80Yq7/Hflo143LEgE09KTsK/y4qgP+VlaR/y y3P3J/1UxVMdD84WGvXhsraGaN1jMnKQLSilR + yx/mxVkGKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpH5k8zxeX Pq3qW7Xh2r1KcWC8fT4eIP8APiqRf8rNtv8Aq3yf8jB/zTirv+Vm23/Vvk/5GD/mnFXf8rNtv+rf J/yMH/NOKu/5Wbbf9W+T/kYP+acVd/ys22/6t8n/ACMH/NOKu/5Wbbf9W+T/AJGD/mnFXf8AKzbb /q3yf8jB/wA04q7/AJWbbf8AVvk/5GD/AJpxV3/Kzbb/AKt8n/Iwf804q7/lZtt/1b5P+Rg/5pxV 3/Kzbb/q3yf8jB/zTirv+Vm23/Vvk/5GD/mnFXf8rNtv+rfJ/wAjB/zTirMNPvBqFjb3yqYxcRrK EJqRyFaVxVE4q7FXYq7FUvv9B0jVJluL + 2WeVVCBmLAhQS1NiO7HFUL / AIP8tf8ALBH97 / 8ANWKu /wAH+Wv+WCP73/5qxV3+D/LX/LBH97/81Yq7/B/lr/lgj+9/+asVd/g/y1/ywR/e/wDzVirv8H+W v+WBP+Cf/mrFXf4P8tf8sEf3v/zVirv8H+Wv+WCP73/5qxV3+D/LX/LBH97/APNWKu/wf5a/5YI/ vf8A5qxV3+D/AC1/ywR/e/8AzVirv8H+Wv8Algj+9/8AmrFXf4P8tf8ALBH97/8ANWKu/wAH+Wv+ WCP73/5qxV3+EPLY6WCDt9p+/wDssVd/g/y1/wAsEf3v/wA1YqibDQNH0yY3FharBKVKFlLE8TQk bk+GKpjirsVdirsVdirsVdirsVdirH/NWpa1p31X9EWIv/V9T1awyS8OPDj/AHTClanrirHv8S+d P + rEv / SJP / zXirv8S + dP + rEv / SJP / wA14q7 / ABL50 / 6sS / 8ASJP / AM14q7 / EvnT / AKsS / wDSJP8A 814q7 / EvnT / qxL / 0iT / 814q7 / EvnT / qxL / 0iT / 8ANeKu / wAS + dP + rEv / AEiT / wDNeKpt5c1bX9Rv 2t9X0tbS3EbOJPq8sfxgqAvKRiO5xVlHow/77X7hirvRh/32v3DFXejD/vtfuGKu9GH/Ah3v3DFX ejD / AL7X7hiq4AAUAoB2GKt4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7F XYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqxnzhpkGo/U/W1 SLSvS9WnqsF9Tl6fSsifZp+OKsa/wzY/9TTa/wDIxf8Aqvirv8M2P/U02v8AyMX/AKr4q7/DNj/1 NNr/AMjF/wCq+Ku/wzY/9TTa/wDIxf8Aqvirv8M2P/U02v8AyMX/AKr4q7/DNj/1NNr/AMjF/wCq + Ku/wzY/9TTa/wDIxf8Aqvirv8M2P/U02v8AyMX/AKr4qiLXyS16Gay1+O5CUDGh5wCeleMxxVX/ AOVd3 / 8A1dz / AMA3 / VXFWZ6datY2FvZu / qtBGsZk6ciopXqcVROKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2 KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVj / mTSdh2m70 + x1Kaa Kd/W+rLDQcqKjyci0bjYKMVQP/KttC/3/d/8HH/1RxV3/KttC/3/AHf/AAcf/VHFXf8AKttC/wB/ 3f8Awcf/AFRxV3/KttC/3/d/8HH/ANUcVd/yrbQv9/3f/Bx/9UcVd/yrbQv9/wB3/wAHH/1RxV3/ ACrbQv8Af93/AMHH/wBUcVd/yrbQv9/3f/Bx/wDVHFU50Ly7ZeX0mjsnlkE5Vm9YqSCoIFOKJ44q muKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV 2KuxV2KuxV2KuxVQls7aa4gu5Yw09rz9FzWqeoOL0 + YxVXxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Ku xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Kux V2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV 2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVKta8xafoHofX / U / 0jnw9NeX2ONa7j + f FUr / AOVieX / Cf / кВт + a8Vd / ysTy / 4T / 8ix / zXirv + VieX / Cf / кВт + a8Vd / ysTy / 4T / 8AIsf814q7 / lynl / wn / wCRY / 5rxV3 / ACsTy / 4T / wDISF8ANeKu / wCVieX / AAn / AORY / wCa8Vd / ysTy / wCE / wDy LH/NeKu/5WJ5f8J/+RY/5rxV3/KxPL/hp/yLH/NeKozSvOGkaxeLY2nq+q4ZhzQAUUVO/I4qnuKu xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Kux V2KuxVLdQDyajp9u1lHdW0vrevNInP0eKhkpXYcm2xVX / Remf8sch / IpP + acVd + i9M / 5Y4P + RSf8 04q79F6Z/wAsch/IpP8AmnFXfovTP+WOD/kUn/NOKu/Remf8sch/ACKT/mnFXfovTP8Aljg/5FJ/ zTirv0Xpn / LHB / yKT / mnFUHq / wCgtF06bUryziMUAHwRwK7u7sI440ULuzuwUe5xVi8HnDRzM1he 6Tb22pNI8EFrHFPdK8sQDSQme20905x8vjCcwvjiqe6Jdabqdxd6ZfaTDp + qaeVNxbFEkQxycvSm gm9NBJG3E70BBBBAxVNbGLSJY0vtNS2kjcH057cIVI3U8Xj + 7FURBdW116htpo5vRdopPTYNwkT7 SNxJow7jFVXFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FXYq7FXYq7FUj8yadr2ofVv0HeLZ + n6nrcndOXLhw + wj9KHFUi / w759 / wCrxH / yOl / 6o4q7 /Dvn3/q8R/8AI6X/AKo4q7/Dvn3/AKvEf/I6X/qjirv8O+ff+rxH/wAjpf8Aqjirv8O+ff8Aq8R/ 8jpf+qOKu/w759/6vEf/ACOL/wCqOKu/w759/wCrxH/yOl/6o4qmsok0jQbVvMsy3RhvLczTFiyg vcosDlnVfsO6HptTFWC6ldI / mK6stM06a / t7q8uobdJjbO9vqMUkd5cm3hkukYwytaK7iQL4iobi VWQeVtU1HWPNFq + oW0sN5Z6VK19I4gClbya3ltIx9Xml6LE / 2uJ70FaYqw3R7LzXZ6PY2kseq2Uk dkg0xLWO5 / d3Ju7gyGWJOEXKhWonIXhiqfeUrPzLp / mq5uNUguU0e41bUxCkKzIPrMzRslxcRqKP AyKVjY1UNv4HFXqWKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2 KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KqV1bW97by2l3Gs0E6GOWNxVWVhRlI98VYpB 5ClsLlp9J1me05r6fqPb2s9ysVf7pbuaAzFR0HMtSgxVPNB8v6d5cshZ6eHYtQzXEzepPMwHHnLI epoKDsOgxVLF88WM0TNFBIjiNXPqtGqpydouUh9TaNGX94 / Qe + KrV87xR20lzqGn3Noieqyc1pzW OaWEKK0 / eMIweP8AlDfeuKovUfNUFhcXNuLO4untKtIIPTJ4LCbhn4tIrUoKDbc9MVWnzhZG5e3i t5pgkiw + pH6bLWQR + ix / eVCyvMqoe5qfsgnFWrjzXFZajNY3cJUJMkMbIymvNS / J9 / h3U0DAE9qj 4sVWN5yhVLeR7GeL10ilZZeCskcyswdhzNFjovqt0Su + KpnpGsxauJGjhkg9IRerNwDVlQScSiux BWtDXavStMVTHFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXY q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FWqCtabnvireKrFjjV2kVFDvTmwABamwqe + KtmONiCVB IPIegbNSlfnTFV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2K uxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Ku xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KsAu9R88XnngaRpV5a G1023S4vYmRo4g83NY43b97I5Ao23CvtiqSab5h8 / foHW / NlzqNm1ivqpayyo3FfRd41 + rwRoo + N 2AVnc7jcHFUzt9Q8xRv5V006vJca3NKkuqWAWIhbYlprl7llX4CiOqIKj2BOKvR8VS / W7TUL2waD TLj6pcFlIlqRQA7j4fHFWN/4b86f9Xz/AIaT/mnFXf4b86f9Xz/hpP8AmnFXf4b86f8AV8/4aT/m nFXf4b86f9Xz/hpP+acVd/hvzp/1fP8AhpP+acVd/hvzp/1fP+Gk/wCacVd/hvzp/wBXz/hpP+ac Vd/hvzp/1fP+Gk/5pxV3+G/On/V8/wCGk/5pxV3+G/On/V8/4aT/AJpxV3+G/On/AFfP+Gk/5pxV k2jWt9Z6fHb6lcfW7lSxeapNQWJh3t9hiqOxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Kux V2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KrXdIxydgoJCgsabsQqjfxJoMVYtD5Ua10nXh + k1F7r7yzTao YqenG68USnrfZjQnj8Q64qrap5Ps7zycnlQXh2SKCKFEuVUfC8BRhIULU3ZakV + nFUToek6xайте 65fx3d06KjLawLbxEqAvOQ1Z5G22qQBU0XFU7DKehBp1p938MVSnzNa2F7pTwalc / VLcuhMu2xB2 G / jirDP8OeTf + r7 / AMR / pirv8OeTf + r7 / wAR / pirv8OeTf8Aq + / 8R / pirv8ADnk3 / q + / 8R / pirv8 OeTf+r7/AMR/pirv8OeTf+r7/wAR/piqa+X08qeXriW4g1hJjKnpkOQABUN2Htiqf/4p8u/9XCH/ AILFXf4p8u / 9XCH / AILFXf4p8u / 9XCH / AILFW18z + X2YKuoQkk0A5dziqa4q7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUn8xaZNqUdmYLWC8ls7j6wi3M xgRW9OSKtVtrrltIdivviqQvY6kl9HGbHTRcgQJ6Q1Fq8IADGrD9D1Ab0/18e + KubRdUcRKtjp4E YkWKmpuSDJF9Xf4jpBYng / c7V222xVWuf0tJLJePZ6ZyuXiBKalI1Wo0EY / 45LGn70 / LqKb4qg49 KvvqklrDbacYHAYqmqMaLGI2HGmkVAVQOnY79sVRM + kapecYn03Tm4SmVUTU5RRzK910XSv5pK/L 2Jqqj9RS1tvLpTzNbLHCJatFaStKKu5dSH9G07t044qxj6x + XP8Ayy3X3v8A9VcVd9Y / Ln / lluvv f/qrirvrH5c/8st197/9VcVd9Y/Ln/lluvvf/qrirvrH5c/8st197/8AVXFXfWPy5/5Zbr73/wCq uKu + sflz / wAst197 / wDVXFWTx + R / K8saSravxdQwrLJ0Ir / Piq7 / AAJ5Z / 5ZW / 5Gyf8ANeKu / wAC eWf + WVv + Rsn / ADXiraeRvLaOrrbMGUgg + rJ1H + yxVkOKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Kux V2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KoaXT7CdzJPawyu32meNWJoKbkjwxVsWFiGRxbR co2Lo3BaqzUqwNOp4jfFWm06wYcWtoWU0PEopFVLODSnZnY / Tira6fYKqIttCFiQxRgRqAqEUKLt sp8MVW2 + mabauHtbSCB12DRxohGwTqqj9kAYqq3FtbXcZhuokniJBKSqHWo6bMCMVQn6B0L / AKtt р / yIj / 5pxV36B0L / AKttp / yIj / 5pxV36B0L / AKttp / yIj / 5pxV36B0L / AKttp / yIj / 5pxV36B0L / AKttp / yIj / 5pxV36B0L / AKttp / yIj / 5pxV36B0L / AKttp / yIj / 5pxVHqoUBVACgUAGwAGKt4q7FX Yq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXY q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq 7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUmbzZoiu8Zkn5x8uSi0uSfgkELdIN 6OwGCw3jSZCOnzH61v8AjDQfT9USzslASVtLpqBlSRSaQGgKyKR88bCfyeW62 + Y / Wi7LXNO1AyC0 AWT0VZnrBMoHB2iYAVETWDIRxG + 2NsJ4Jw5 / eELa + bdCvGRYJpaSKrq721xHHwflwYySQqgVuJoS d8bDKekywG9fMfrQ8 / nfQ / 0XPqenTfXhCJKIiTbmIBm5lIZCi / EPjK8d + uNs46HL4gjIV8v1ooea tBa6ubBboPd2YHrwRpJI4JKrRAiHmasAQtaY2w / KZeESrYusPMlld2Zup1eBkHKRBHM4VWle3Rqm FDuY9 / hqv7VMQUZNPKMqH6O60Rf63p2mTR2940iySo0qiOCaUcIyodi0UbgBeQqT0rhtjjwTyAkf eFXTb1r + 2M7osZEssVEbmp9KR4uQbinXjXpiCjJDhNIvFg7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq 7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqgRoumC9OoiAfWi5k 9Tk32iqxn4eXGlFG1KV3674KbPGnw8N7KUXl3RYEmjjtVCXMJtpVLOQ0RLEpQsf5qfKg6AY0EnUZ CRvy3VYNH0+1V1tkeISNzfhLICSF9PqHr0NaePxfa3xpjLLKXNDL5W0VFjRYpgkSxIifWbgrwg5C JCvrUKryOx2xoNh2WQ3+odW5/LGj3MBtp0nkjYMpDXVzXg4AaPl61fTPEfBXj7Y0iOqyRNivkP1L /wDD+mUcBZgHG6i5uAoaof1FAmoshYVLj4jvvucaR+Yn5fIKR8q6KYVt+E4jQMKLd3Kkhm9Qh3Wc FviNd60xoMvzWS72+Q/U1feXYb+/tbmaZzbW0c8Zg9SYO5uGjZuUqzqeP7oDgQVp9FGlx6kwgQBu a7unwTGysbbT4mhtVZUd2lIZ3k+JzyahkZqAnsNsNNU5mZsojFi7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq 7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7F XYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FX Yq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXY q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq 7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FX/2Q==

1uuid:2e5331b5-085d-435e-99ea-3ff017c39e59xmp.id: 40328E303315EC119190DF826A435127proof: pdf9c3843f3-a815-11de-b032-a9c543b46aeaadobe: docid: indd: c9df7c62-a6a5-11de-98c4-80758a66ef691default / application

-14Tefault: pdf21-convertedfrom InDesign: 2021-14-09Adobe: 18: 53 + 02: 00

приложение / pdfAdobe PDF Library 10.0.1False конечный поток эндообъект 5 0 том > эндообъект 3 0 том > эндообъект 7 0 том >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/TrimBox[0.0 0,0 595,276 841,89] / Тип / Страница >> эндообъект 8 0 том >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject >>>/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89] /Type/Page >> эндообъект 9 0 том >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject >>>/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89] /Type/Page >> эндообъект 10 0 том >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject >>>/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89] /Type/Page >> эндообъект 11 0 том >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject >>>/TrimBox[0.A = nGiT?Uƶ

.

---

Смотрите также

• 
  Действия при ожогах разной степени
• 
  Душица давление
• 
  От мокроты травы
• 
  Чем отличается ринит от насморка
• 
  Глюкоза в капиллярной крови норма
• 
  Почему щипят и слезятся глаза
• 
  Как лечится меланома
• 
  Отек квинке симптомы у взрослых
• 
  Первый скрининг по животу или внутри делают
• 
  Ночью горит все тело внутри почему
• 
  Со скольки нужно сбивать температуру у взрослых

© 2009 - «Долина ответов». Карта сайта, XML.